不同聲門下單次沖洗時間對氣管切開術后機械通氣患者臨床效果及28 d病死率影響的對比研究

王妮娜，陳洋，高宏彪，陳圓媛，吳天姿，余娟，劉曉紅

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是氣管切開術后機械通氣患者常見臨床并發癥，可嚴重影響患者預后。聲門下吸引技術是臨床防治VAP的常用方法。一項薈萃分析結果表明，聲門下分泌物吸引可降低VAP發生率，縮短機械通氣時間[1]。但目前聲門下吸引技術對早發或晚發VAP患者預后的影響仍存在爭議[2]。近年關于聲門下吸引技術的臨床研究主要集中在間斷吸引與持續吸引的對比研究，結果表明上述兩種方式均可預防VAP[3]，但仍無法確認何種方式更適合氣管切開術后機械通氣患者。BERRA等[4]研究發現，廣泛氣管黏膜/黏膜下損傷與聲門下持續吸引技術相關。為防治氣管分泌物漏入下呼吸道而導致VAP，臨床常采用帶聲門下吸引的氣管導管，并定時進行聲門下沖洗。目前國內主要針對聲門下吸引技術的負壓水平、沖洗液種類、間隔時間等進行了初步研究[5-6]，而對聲門下單次沖洗時間的相關研究較罕見。本研究旨在比較不同聲門下單次沖洗時間對氣管切開術后機械通氣患者臨床效果及28 d病死率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2019年12月揚州大學附屬醫院重癥醫學科（ICU）收治的氣管切開術后機械通氣患者120例，其中腦出血43例，多發傷31例，心肌梗死13例，呼吸衰竭11例，顱內感染6例，多臟器功能衰竭5例，心跳呼吸驟停4例，藥物中毒3例，食管癌術后2例，口腔感染2例。納入標準：（1）機械通氣時間≥48 h；（2）年齡＞18周歲；（3）有咳嗽反射。排除標準：（1）氣管或食管損傷者；（2）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≥3分且無咳嗽反射者；（3）Richmond躁動-鎮靜評分為-5～-4分者；（4）顱內壓≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者；（5）氣管出血者；（6）入ICU時就已診斷為VAP者。將所有患者隨機分為A、B、C組，各40例。三組患者性別、年齡、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分、序貫臟器衰竭（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）評分、各疾病發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經揚州大學附屬醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

1.2 方法 患者均采用床邊經皮氣管切開術，應用可沖洗式氣管切開套管（由深圳市益興達醫學新技術有限公司生產）7.5號；氣管切開后，給予患者呼吸機輔助呼吸，采用SIMV模式主動濕化，根據血氣分析及時調整呼吸機參數，患者床頭抬高30°，而后每4 h監測一次氣囊壓力，保持氣囊壓力在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）之間，嚴格按照無菌吸痰技術、手衛生要求進行操作；呼吸機管路每7 d更換一次，出現污染時隨時更換；每6 h執行一次口腔護理。

在對患者進行聲門下吸引時，先監測氣囊壓力，使壓力維持在30 cm H2O，調節聲門下吸引壓力，使吸引壓力維持在-100～-80 mm Hg[5]；而后采用0.5%碘伏對聲門下吸引管口進行消毒，再將吸引導管連接吸引管口、將10 ml一次性滅菌注射器連接沖洗管口；沖洗液選用0.9%氯化鈉溶液，沖洗量為5 ml/次，采用10 ml一次性滅菌注射器對患者進行聲門下沖洗，反復沖洗直至吸引液體無黏稠。其中，A、B、C組患者聲門下單次沖洗時間分別為5 s、10 s、15 s。

1.3 觀察指標 比較三組患者心率、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、機械通氣時間、ICU住院時間，并記錄三組患者不良事件發生情況（VAP、嗆咳、肉眼可見血性液體、吸引管堵塞）及28 d天病死情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件和GraphPad Prism 6.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或似然比χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心率、SpO2、MAP及機械通氣時間、ICU住院時間 三組患者心率、SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組患者MAP、機械通氣時間、ICU住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中B組患者MAP低于A、C組，機械通氣時間短于A、C組，ICU住院時間短于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者心率、SpO2、MAP及機械通氣時間、ICU住院時間比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate，SpO2，MAP and mechanical ventilation time，ICU hospitalization time in the three groups

表2 三組患者心率、SpO2、MAP及機械通氣時間、ICU住院時間比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate，SpO2，MAP and mechanical ventilation time，ICU hospitalization time in the three groups

注：與B組比較，aP＜0.05；SpO2=血氧飽和度，MAP=平均動脈壓，ICU=重癥醫學科

組別 例數 心率（次/min） SpO2（%） MAP（mm Hg）機械通氣時間（h）ICU住院時間（d）A 組 40 85.2±9.9 97.8±0.9 80±8a 180.9±87.8a 6.1±1.7 B 組 40 86.7±7.2 98.2±1.0 75±8 120.8±80.4 6.0±2.2 C 組 40 86.2±5.8 98.1±1.0 85±7a 198.6±68.3a 8.7±1.3a F值 0.380 1.695 16.330 10.590 5.353 P值 0.685 0.188 ＜0.001 ＜0.001 0.006

2.2 不良事件發生情況 三組患者VAP發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組患者嗆咳、肉眼可見血性液體、吸引管堵塞發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中B組患者嗆咳、吸引管堵塞發生率低于A組，肉眼可見血性液體發生率低于A、C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者不良事件發生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of adverse events in the three groups

2.3 三組患者28 d病死率比較 A組患者28 d病死率為12.5%（5/40），B組為10.0%（4/40），C組為15.0%（6/40）。三組患者28 d病死率比較，差異無統計學意義（χ2=0.457，P=0.796）。

3 討論

目前國內外指南均推薦使用聲門下吸引技術進行分泌物引流來預防VAP[7-8]，聲門下吸引技術分為持續聲門下吸引與間斷聲門下吸引，均可及時清除氣囊上殘留物，從而降低VAP發生風險，縮短機械通氣時間[9]，但這些研究主要研究對象為非氣管切開患者。近年研究主要集中在間斷聲門下吸引技術與持續聲門下吸引技術的臨床效果[10-13]，關于何種聲門下沖洗方式更適合氣管切開術后患者尚存在爭議，尤其對單次沖洗時間的研究仍處于空白。本研究結果顯示，B組患者MAP低于A、C組，機械通氣時間短于A、C組，ICU住院時間短于C組，表明聲門下單次沖洗10 s可更有效地降低氣管切開術后機械通氣患者MAP，縮短機械通氣時間及ICU住院時間。本研究結果還顯示，三組患者VAP發生率及28 d病死率比較差異無統計學意義，可見聲門下吸引技術可預防VAP發生，但即使延長聲門下單次沖洗時間，也并未降低氣管切開術后機械通氣患者28 d病死率，與既往研究結果一致[14]。本研究結果還顯示，B組患者嗆咳、吸引管堵塞發生率低于A組，肉眼可見血性液體發生率低于A、C組，表明聲門下單次沖洗10 s時可更有效地降低氣管切開術后機械通氣患者嗆咳、肉眼可見血性液體、吸引管堵塞發生風險，分析原因可能為：（1）針對氣管切開術后機械通氣患者，聲門下單次時間為5 s時的沖洗速度較快，對患者氣管黏膜局部刺激較大，易引發嗆咳；而聲門下單次沖洗時間為15 s時的沖洗速度較慢，但由于負壓抽吸時間較長，亦會引發嗆咳。嗆咳易導致反流，進而增加VAP發生風險。（2）聲門下單次沖洗時間不同，分泌物吸引情況不同，如15 s的聲門下單次沖洗時間，延長了患者聲門下分泌物吸引時間，而長時間負壓抽吸可使氣管黏膜纖毛變稀疏、斷裂甚至脫落，一定程度損傷氣管黏膜，甚至出現不同程度的氣管出血現象[15-16]。此外，長時間聲門下負壓吸引會使氣管黏膜溫度、濕度發生變化，致使氣管黏膜更加干燥，造成部分氣管黏膜纖毛斷裂、稀疏、方向混亂、倒伏，從而加速氣管黏膜表面痰痂形成，不易軟化去除，最終導致導管堵塞。而5 s的聲門下單次沖洗易導致聲門下分泌物沖洗不徹底，存在吸引管路阻塞等風險。在負壓條件下，也容易損傷氣管黏膜。（3）10 s的聲門下單次沖洗者導管堵塞發生率較低，吸引操作時間較短，相應的不良反應較少，因此減少了患者MAP波動[17]。

綜上所述，聲門下吸引技術可有效預防氣管切開術后機械通氣患者VAP發生，聲門下單次沖洗時間為10 s時可更有效地降低患者MAP，縮短機械通氣時間及ICU住院時間，安全性較高，且不會增加28 d病死率。但本研究存在一定局限性：（1）本研究為單中心的小樣本量研究，且觀察指標較少，因此結論可能存在偏倚；（2）本研究僅針對氣管切開術后機械通氣患者不同聲門下單次沖洗時間效果的初步探討，且由于目前聲門下吸引技術尚無統一、規范的操作流程，結論是否受操作技術的影響尚不明確。因此，未來還需就聲門下吸引技術的標準化進行研究，包括沖洗時間、速度、對早發和晚發VAP影響的研究，而在注重聲門下單次沖洗時間的同時，還需關注其與其他干預措施的綜合應用效果，這也是未來持續研究的核心領域。

作者貢獻：王妮娜、高宏彪進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校；王妮娜、劉曉紅進行研究的實施與可行性分析，進行論文的修訂；陳洋、高宏彪、陳圓媛、吳天姿、余娟進行數據收集、整理、分析；王妮娜、陳洋進行結果分析與解釋，撰寫論文；劉曉紅對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。