透明質酸在鼻根部注射致眼動脈栓塞1 例并文獻回顧

楊天琦，劉 潔，陳智維，余國成，張麗瓊，何曉娟，孟 晶

（暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州，510632）

1病例資料

患者女性，54歲，2021年3月20日于當地美容醫院行透明質酸伴自體血清混合面部注射治療（25Ga針頭，鼻根右側進針，透明質酸性質不明，具體劑量不詳），術中突發右眼視物不見，伴眼痛及右側額顳部脹痛、伴頭暈、惡心、嘔吐、全身乏力。當地醫院檢查，頭顱MR 示右額葉白質內一稍長T1、長T2信號灶，FLAIR 呈高信號。患者右眼無光感，檢眼鏡下見視網膜血管節段性中斷，視網膜色蒼白，診斷為：視網膜中央動脈阻塞。予吸氧、降眼壓、營養視神經治療，未見明顯好轉。注：1a.右眼底彩照：視盤高度水腫，邊界模糊，視網膜血管迂曲，多量視網膜血管節段性中斷，視網膜彌漫性水腫，色灰白，后極部視網膜局限性隆起；1b.右眼熒光素鈉血管造影（FFA）：右眼背景熒光充盈顯著缺損，黃斑區背景熒光缺失，視網膜血管一直呈熒光充盈缺損狀態;1c.右眼OCT：玻璃體后脫離，視網膜高度水腫，不能辨認正常層次1d.頭顱MR：右側視神經腫脹（粗箭頭），左側視神經正常（細箭頭）；右側眼動脈未見明顯顯影，左側眼動脈（黃箭頭）顯影良好。注：2a.右眼底彩照：經治療后視網膜部分血管再通，但灌注仍較差；2b.右眼彩超：右眼球壁增厚，視乳頭區周邊血流較前豐富，球壁8 點至4 點可見低回聲光帶，呈“V”形，不隨眼球運動；2c.光學相干斷層掃描（OCT）：右眼玻璃體后脫離，視網膜裂孔，神經上皮及色素上皮彌漫性萎縮，視網膜結構顯著破壞；2d.頭顱MR：右眼玻璃體渾濁（黃箭頭），視神經萎縮變細（紅箭頭），左側視神經正常

2021年3月24日轉診我院。入院時可見額中部密布出血點，已結痂，無活動性出血。眼科檢查：右眼視力：無光感，非接觸式眼壓:15.7mmHg 。右眼上瞼下垂，眼球各個方向運動受限，結膜輕度充血，角膜輕度水腫，前房稍淺，瞳孔散大固定，直接、間接對光反射消失，晶體尚透明，視盤高度水腫，邊界模糊，視網膜血管迂曲，大量視網膜血管節段性中斷（圖1a），視網膜彌漫性水腫，色蒼白，黃斑區灰白色隆起。CT血管造影（CT angiography，CTA）示：右側眼動脈重度狹窄/閉塞。全腦血管造影：右側眼動脈近端閉塞。右眼熒光素鈉血管造影（FFA）示：右眼背景熒光顯著充盈缺損、延遲（圖1b）。右眼光學相干斷層掃描OCT（圖1c）示：右眼視盤及黃斑區網膜高度水腫，正常結構消失。數字減影血管造影（DSA）示：右側眼動脈開口近端閉塞，遠端視網膜中央動脈、各分支均未見明顯顯影，顱內血管未見異常。頭顱MR 示：左側眼動脈顯影正常，右側眼動脈未見明顯顯影（圖1d）。

圖1 透明質酸在鼻根部注射致眼動脈栓塞案例治療前影像學資料

結合患者病史、體征及相關檢查，診斷為：右眼急性眼動脈栓塞，積極予以降眼壓（噻嗎洛爾滴眼液1drop bid）、眼球按摩、擴血管改善循環（尼膜同10mg ivgtt、胞磷膽堿鈉0.1g tid po）、營養神經治療（甲鈷胺0.5mg tid po），減輕視網膜水腫（邁之靈片2# bid）及改善代謝（艾地苯醌30mg tid po）及高壓氧艙治療。治療1周后患者訴眼痛、頭暈惡心、全身乏力較前好轉，但右眼視力、眼球運動無明顯改善，眼底見視網膜部分血管血流恢復（圖2a），FFA示右眼背景熒光、網膜血管充盈較前改善，但仍有血管一直呈現熒光充盈缺損狀態。繼續治療2周后患者訴眼痛、頭暈、惡心及全身乏力癥狀明顯好轉，右眼眼球運動較前改善，但視力未見明顯提高。眼底彩照及FFA 示右眼下方視網膜出現新生血管，伴出血灶。眼部彩超示：右眼視網膜脫離（圖2b）。2個月后復診，患者上瞼高度與眼球運動恢復，外觀與常人無異，視力無提高，右眼底結構顯著破壞（圖2c）。頭顱MR 示右眼玻璃體渾濁，視神經變細（圖2d）。3個月后因疫情原因，患者無法復診，電話及照片可見眼球輕度萎縮，當地復診測眼壓7mmHg。

圖2 透明質酸在鼻根部注射致眼動脈栓塞案例治療后影像學資料

2 討論

透明質酸（Hyaluronic Aid，HA）是一種酸性黏多糖，因其具有強大的親水性，可有效改善面部輪廓，被廣泛用于醫療美容領域。盡管其安全性良好，但也可能發生不良反應。早期不良反應包括：疼痛、炎癥反應、皮膚壞死、血管事件、視力喪失、填充物位置不當等。晚期不良反應包括：結節、肉芽腫、皮膚變色等[1]。眼動脈栓塞是HA 注射后發生血管事件致視力喪失的主要原因之一，

患者群體中大部分為女性（約90%），癥狀多在注射過程中立即出現（35/39），表現為無痛性部分或完全視力喪失，常合并眶周疼痛、眼瞼下垂、眼肌麻痹等其他眼部相關癥狀。目前世界范圍內針對眼動脈栓塞尚無確定有效的治療方法，患者視力預后常較差[2]。

視力喪失是HA 注射最嚴重的并發癥之一，可分為六種亞型[3]：眼動脈阻塞，廣義睫狀后動脈阻塞相對保留視網膜中央動脈，視網膜中央動脈阻塞，視網膜分支動脈阻塞，前部缺血性視神經病變和后部缺血性視神經病變。主要癥狀是注射時突發不同程度的無痛性視野缺損或患眼失明，可在注射后幾秒鐘內發生。其他相關癥狀包括注射部位疼痛和頭痛、上瞼下垂以及眼肌麻痹癥狀[4]。一項Meta 分析顯示在所有受影響血管中，眼動脈與不可逆性失明高度相關[5]。

透明質酸致眼動脈栓塞的主要機制為注射時針頭刺入眶周血管，在較高推注壓力下，填充物經額面部豐富的吻合血管網逆行至眼動脈[6]。當推注壓力過高時，栓子甚至可以經頸內動脈反流入顱內，引起非致命性或致命性腦梗塞[7]。Hwang G 等[8]認為眉間部為危險注射區域。此區域眼動脈分支主要為滑車上動脈、眶上動脈、鼻背動脈等。本例患者面部針孔位置大致位于滑車上動脈、鼻背動脈走行區域，在眉間部注射透明質酸過程中突發右眼視力喪失，合并明顯眼缺血癥狀，影像學證據確鑿，右眼眼動脈阻塞診斷明確。

睫狀前動脈是眼動脈的分支之一，負責眼外肌的血供[9]，本例患者右眼球運動受限，考慮HA栓子阻塞睫狀前動脈，導致眼外肌缺血缺氧而出現眼肌麻痹。眼底彩照未見明顯櫻桃紅斑，說明脈絡膜血供亦受累。早期頭顱MR 提示局部腦組織細胞水腫，結合患者癥狀及發病時間，考慮部分HA 栓子逆行進入頸內動脈運行至顱內，引發了小面積腦梗塞。該患者最終發生了低眼壓，為睫狀體缺血導致房水分泌功能障礙，眼球萎縮難以避免。

中國對于醫源性眼動脈栓塞治療尚缺乏指南。常規搶救性治療包括降眼壓、按摩眼球、抗凝、糖皮質激素、高壓氧等[10,11]。2021年中國專家共識[12]指出：明確診斷注射透明質酸后眼動脈及其分支動脈栓塞致視力受損，癥狀持續≥1h，且經專科保守治療后癥狀未緩解，可行介入血管再通術。透明質酸酶（Hyaluronidase）介入治療可以溶解HA栓子，部分再通阻塞的眼動脈分支，但有學者認為對栓塞超過4小時者的視力恢復作用有限，且考慮介入手術的風險，療效并不確切，應謹慎使用[13,14]。雷濤、王潤生等[15]對透明質酸致眼動脈栓塞、RAO 22例22只眼進行尿激酶溶栓治療，發現尿激酶溶栓治療面部微注射透明質酸致眼動脈阻塞、RAO 安全且有一定有效，但療效不及對照組（自發RAO），可能的原因：（1）栓子性質差異：透明質酸極具親水性，進入血管后體積迅速膨脹，遠端缺血相對膽固醇栓子、血小板-纖維素栓子更重，且尿激酶非溶解透明質酸栓子特異性藥物，僅能溶解血栓性栓子以及透明質酸栓子周圍繼發性血栓。（2）透明質酸栓子常累及更多分支血管，缺血范圍更廣，缺血程度更重。有文獻報道視網膜缺血時間超過60～90min 即產生不可逆視功能損害，當超過4h 時則會出現不可逆的組織損傷[16]。本例患者自發生栓塞到接受系統治療已錯過最佳搶救時間，視網膜發生缺血壞死，伴孔源性視網膜脫離，雖經積極治療后視網膜血管再通，視力也無恢復的可能。

透明質酸作為注射填充物已越來越廣泛的應用于醫美領域。近年來非正規美容機構大量涌現，所使用的透明質酸性質不明且對醫生操作要求不夠規范，由此產生并發癥的報告已不少見。由于透明質酸本身的高黏彈性，目前尚無確切有效的治方法。整形美容醫生應強化解剖知識，規范操作，注射時嚴格回抽無血，同時盡量使用小、鈍柔性針頭，緩慢、小壓力、多部位注射，以將發生血管并發癥的風險降至最低。當發生血管事件致視覺損害時，正確的認識和快速、積極的處置對于挽救視力至關重要。