Er:YAG+Nd:YAG 激光聯(lián)合治療慢性牙周炎的療效研究

劉朕哲，李飛來，林丹萍，韓陽平

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，福建 廈門，361000）

牙周治療的主要目的是清除牙菌斑生物膜、牙石以及內(nèi)毒素感染的牙骨質(zhì)，以獲得具有良好生物相容性的牙根表面，促進(jìn)組織再附著[1]。器械齦下刮治和根面平整（scaling and root planning,SRP）是治療牙周炎最常用、最有效的方法，臨床中常先行超聲SRP后輔以Gracey 刮治器處理根面。然而，當(dāng)病變累及根分叉、根面凹陷或牙周炎已形成深牙周袋時，器械難以徹底清除牙石、菌斑，進(jìn)而產(chǎn)生病原菌再附著，不利于牙周炎愈后[2、3]。牙周翻瓣術(shù)能在直視下對牙根和骨組織表面的感染物質(zhì)清創(chuàng)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，舒適性差，患者不易接受，因此，更加微創(chuàng)有效的治療手段是牙周炎治療的發(fā)展趨勢。近年來，由于激光在牙周炎治療中具有其獨特的優(yōu)勢，已成為研究熱點。

Er:YAG 激光具有硬組織切割能力，能清除牙石和感染的牙骨質(zhì)，同時不會對鄰近組織產(chǎn)生熱損傷副作用，且具有殺菌潛能[4]。體外研究發(fā)現(xiàn)，相比手工SRP 后的牙根表面，Er:YAG 激光照射牙根表面后，更利于牙周韌帶成纖維細(xì)胞的附著[5、6]。

Nd:YAG 激光具有較強的殺菌能力，常用于牙周炎的輔助治療。牙周致病菌經(jīng)過Nd:YAG 激光照射后吸收大量能量，細(xì)胞發(fā)生氣化、細(xì)胞壁破裂，蛋白變性、壞死，最終死亡。此外，Nd:YAG 激光能去除牙周袋內(nèi)壁的炎性上皮組織，減少細(xì)菌再附著[7]。Qadri等在激光輔助治療慢性牙周炎20個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，激光輔助治療組牙齦指數(shù)、出血指數(shù)下降，探診深度以及齦溝液量減少[8]。

那么，Er:YAG 激光結(jié)合Nd:YAG 激光共同作用治療牙周炎是否在抑菌性和牙周組織再生方面具有更大的優(yōu)勢呢？目前，關(guān)于激光在牙周炎中的應(yīng)用研究主要針對單一激光，因此，本研究分別采用超聲手工SRP和超聲YAG:YAG 激光治療慢性牙周炎患者，對比兩種治療前后的臨床指標(biāo)，評估Er:YAG:YAG 激光聯(lián)合超聲治療的效果，為牙周治療提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選擇2019年6月—2020年5月于廈門市口腔醫(yī)院牙周病科就診的慢性牙周病患者（chronic periodontitis，CP）,CP 患者的診斷嚴(yán)格按照1999年牙周病分類國際研討會所制定的標(biāo)準(zhǔn)。具體入選標(biāo)準(zhǔn)如下：每個象限至少有2顆患牙探診深度（probing depth，PD）≥5 mm，臨床附著喪失（clinical attachment level，CAL）≥4 mm，全身健康狀況良好，全口余留牙≥20顆。排除標(biāo)準(zhǔn):患有系統(tǒng)性疾病如心臟病、糖尿病、高血壓等；3個月內(nèi)服用過抗生素、免疫抑制劑等；使用過任何有可能造成牙齦反應(yīng)的其他藥物；接受過正畸治療；近6個月內(nèi)接受過牙周治療；妊娠期、哺乳期婦女；有吸煙史或戒煙未達(dá)6個月；經(jīng)過篩選，80例CP 患者符合納入條件，平均年齡為（43.1.9）歲（25～52歲），其中男40例，女40例。所有受試者被告知進(jìn)行牙周治療實驗，均簽署知情同意書。本研究經(jīng)廈門市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 實驗設(shè)計

本實驗為單盲（對臨床指標(biāo)評價者設(shè)盲）隨機(jī)對照研究（計算機(jī)隨機(jī)），采取半口對照設(shè)計方案，即同一患者的一側(cè)牙隨機(jī)設(shè)計為試驗組：超聲YAG:YAG 激光，另一側(cè)作對照組:超聲手工SRP 。選擇1～3顆分別分布于左右兩側(cè)的同名牙配對作為受試牙，隨機(jī)分為試驗組和對照組，受試牙需滿足至少2個位點PD≥3 mm、CAL≥1 mm 的條件。每個受試者在治療前均進(jìn)行了完善的口腔衛(wèi)生宣教，所有患者的治療均由同一醫(yī)生完成。受試者在超聲潔治后1周進(jìn)行牙周指標(biāo)的采集（作為基線），在治療后1個月、3個月、6個月、12個月再次采集臨床指標(biāo)。本實驗共有20名患者，160顆（80對）患牙，960個位點納入觀察。

1.3 牙周治療

對照組：超聲齦下刮治去除部分牙石后使用Gracey 刮治器進(jìn)行根面平整（SRP），術(shù)后生理鹽水沖洗。試驗組：使用超聲r:YAG 激光去除牙石、Nd:YAG 激光進(jìn)行牙周袋內(nèi)滅菌，術(shù)后生理鹽水沖洗。

Er:YAG 激光使用MSP模式下70mJ,20Hz，與牙面成10°-15°角直至各面處理平滑為止。

Nd:YAG 激光平行于根面進(jìn)入袋內(nèi)，緩慢從袋底向冠方移動，從頰側(cè)近中移向遠(yuǎn)中(約10s)，再由舌側(cè)遠(yuǎn)中移至近中（約10s）。

1.4 數(shù)據(jù)采集

菌斑指數(shù)（PI Plaque index）、牙齦指數(shù)(GI gingival index)、探診深度(PD probing depth)、臨床附著水平(CAL Clinical attachment level)、探診出血(BOP bleeding on probing)。每顆牙均需要測定6個位點（頰、舌面的遠(yuǎn)中、中央、近中），BOP在探診后10-15s 記錄，BOP 記錄為陽性（）或陰性（-），BOP（%）=（探診出血位點數(shù)/測試位點數(shù)×100%）。PI 的記分標(biāo)準(zhǔn)參照Silness 和Loe[9]在1964年提出的方法，分?jǐn)?shù)記為0、1、2、3。PD、CAL記錄檢測數(shù)值，單位為mm。BOP 用率來表示；測量BOP、PD、CAL 時需使用牙周探針嚴(yán)格按照探診的力度和方法進(jìn)行測量。探診深度根據(jù)3-6mm，＞6mm,分為兩組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)通過SPSS17.0數(shù)據(jù)軟件分析，數(shù)據(jù)用表示，牙周臨床指標(biāo)采用配對t檢 驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組和對照組治療前后的PI、GI、BOP值如表1所示，試驗組GI在1個月、3個月時較對照組降低（P=0.029，P=0.049），在6個月和12個月時兩組無顯著差異。兩組之間PI、BOP%沒有顯著性差異。

表1 兩組治療前后的PI、GI、BOP%值

PD=3-6mm 和PD＞6mm 時試驗組與對照組治療前后的PD、CAL值如表2所示。PD=3-6mm 時兩組PD、CAL 在治療后沒有統(tǒng)計學(xué)差異，當(dāng)PD＞6mm時試驗組PD在治療后1個月、3個月、6個月時較對照組降低（P=0.029，P=0.023，P=0.006），治療后1個月、3個月、6個月時試驗組CAL 較對照組低（P=0.034，P=0.029，P=0.011），在12個月后無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 不同PD 范圍時兩組治療前后的PD、CAL 值

3 討論

發(fā)現(xiàn)，激光治療術(shù)后1、3個月GI低于SRP組，更利于牙齦恢復(fù)。本研究組曾對比Er:YAG 激光輔助牙周翻瓣與單純牙周翻瓣術(shù)后3個月、6個月的臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，激光組術(shù)后GI 同樣也低于單純翻瓣組[9]。說明，短期內(nèi)對于牙齦炎癥的控制，激光更具優(yōu)勢。

結(jié)果表明，對于深牙周袋（PD＞6mm）患牙聯(lián)合應(yīng)用激光治療較傳統(tǒng)SRP治療后6個月內(nèi)PD、CAL顯著降低。但目前，關(guān)于Er:YAG 激光在牙周基礎(chǔ)治療的效果觀點不一，Schwarz 等人發(fā)現(xiàn)[5]，Er:YAG 治療相比手工刮治能顯著降低PD、CAL。然而，Sculean在研究中指出Er:YAG 激光相比超聲刮治在牙周基礎(chǔ)治療中并沒有顯著差異[10]。關(guān)于Er:YAG 激光和超聲刮治的對比研究表明，在術(shù)后3個月、1年、2年激光組PD顯著降低，CAL 獲得顯著提高[11]。Nida Sumraa總結(jié)認(rèn)為Er:YAG 激光與機(jī)械清創(chuàng)相比效果相似或更好，臨床附著水平有所提高，在非手術(shù)牙周治療中的應(yīng)用是可行的、有價值的[12]。但也有相似研究證明，激光組相比超聲組僅在術(shù)后1個月能明顯改善PD、CAL，4個月以后沒有顯著差異[13]。本研究應(yīng)用Nd:YAG 激光聯(lián)合Er:YAG 激光進(jìn)行齦下刮治、根面平整，獲得了比常規(guī)SRP 更好的結(jié)果。有些學(xué)者認(rèn)為Nd:YAG 激光輔助治療比SRP 的效果更好，然而另一部分學(xué)者通過meta 分析發(fā)現(xiàn)，并沒有充分的證據(jù)能證明Nd:YAG 激光輔助SRP 能獲得更好的治療效果[14]。Roncati 和Gariffo 在其綜述中總結(jié)認(rèn)為Nd:YAG 激光輔助SRP 相比器械手工治療后6個月能顯著提高治療效果[15]。

本研究中，超聲聯(lián)合Er:YAG 激光、Nd:YAG 激光治療后6個月內(nèi)，PD大于6mm 的患牙在相比SRP治療能顯著降低探診深度和臨床附著水平。中等深度牙周袋（3-6mm），激光組治療后的PD、CAL比SRP組有輕微降低，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著袋深的增加，徹底清除牙菌斑和牙石更加困難，在袋深3-6mm,手工器械能有效清除牙根表面的菌斑和牙石。也許，這就是為何在3-6mm 袋深，激光組和SRP組之間并沒有統(tǒng)計學(xué)差異的原因。當(dāng)PD＞6mm 的患牙通過激光治療能顯著提高治療效果，可能是因為相比手工器械，利用激光光束進(jìn)行牙周深袋內(nèi)的刮治和根面平整不會受到手工器械大小和角度的限制。激光光纖頭更容易到達(dá)牙周深部、根面凹陷和根分叉區(qū)域，此外，激光能有效清除內(nèi)毒素感染的牙根表面，處理后的牙根表面粗糙度均勻，更利于成纖維細(xì)胞、牙周膜成纖維細(xì)胞的附著，為牙周組織再生提供條件，能去除牙周袋內(nèi)上皮細(xì)胞，有助于深牙周袋患牙的恢復(fù)[16、17]。在12個月時兩組患牙的PD、CAL 并無差異，提示牙周組織的長期穩(wěn)定有賴于個人的口腔衛(wèi)生護(hù)理以及定期的牙周維護(hù)，也提示對于當(dāng)PD＞6mm的患牙應(yīng)在6個月內(nèi)進(jìn)行牙周維護(hù)方能更有效的控制牙周炎。

考慮到本研究的局限性，應(yīng)設(shè)計單獨使用Er:YAG激光組，以評價Nd:YAG 激光在Er:YAG 激光治療中的輔助作用。鑒于最近的綜述提到，Er:YAG 激光和SRP進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療3月后的臨床效果相似，本研究設(shè)想增加Nd:YAG 激光以提高Er:YAG 激光的治療效果。聯(lián)合應(yīng)用激光在深袋的治療效果明顯優(yōu)于單純的SRP治療。然而，激光聯(lián)合治療后牙周微生物及生物化學(xué)的相關(guān)指標(biāo)有何改變，我們會進(jìn)一步研究探討。