重度牙周炎拔牙位點保存前牙周治療研究

徐樂樂，董凱杰，畢佳慧，姚 明，程 濤

（鄭州大學第一附屬醫院口腔科，河南 鄭州，450052）

重度牙周炎是人類第六大流行疾病，據估計，全球有7.4億人受到影響[1]。牙周炎是臨床上最常見的慢性炎癥性疾病之一，牙周炎導致結締組織和骨支持的喪失，嚴重的牙周炎會導致牙齒松動，疼痛和不適，咀嚼功能受損，最終牙齒脫落，重度牙周炎是成人牙齒脫落的主要原因,其進展會損害美觀、咀嚼功能、生活質量，以及增加醫療成本和社會經濟影響[2]。過去幾十年的研究表明，人類牙周病和某些全身性疾病，例如心血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病、早產、自身免疫性疾病和癌癥等，存在聯系。雖然，牙周病表現為局部區域性感染牙周病病原體，但它們的代謝產物和全身介質，進入血液，從而促成全身疾病的發展[3,4]。

通常情況下，重度牙周炎導致大量的牙周軟硬組織改變及牙周組織慢性炎癥狀態，因此限制了拔牙后立即行種植治療的機會。牙槽窩位點保存技術，即于拔牙同期將骨粉植入拔牙位點、結合膠原膜覆蓋以達到保存拔牙位點骨量的目的，被證明是一種保持軟硬組織尺寸穩定的有效技術[5]。行位點保存后的拔牙窩被認為骨形成的支架，保留并重建牙槽嵴的形態，而后軟硬組織生理性重塑，以確保后期植入物的放置的三維空間[6]。研究表明，對重度牙周炎的患牙拔牙同期行位點保存術，與自然愈合的對照組相比，可以顯著改善牙槽嵴的尺寸，并減少后期植入種植體時復雜骨增量程序的必要性[7]。

對于重度牙周炎的位點保存技術難點為：一，拔牙位點長期處于慢性炎癥狀態，這對后期的成骨會造成一定的影響；二，牙槽骨吸收造成的不利骨缺損類型，進一步影響了植骨穩定性[8]。因此，位點保存前行全面的牙周治療，可以有效地減少牙周炎癥程度，為位點保存技術提供良好的前提條件。牙周基礎治療，即潔治術、刮治術、根面平整術、咬合調整等，可以去除結石、菌斑，減少牙齦出血。牙周抗菌光動力治療（Antimicrobial Photodynamic therapy,aPTD），旨在通過使用低水平激光和光敏劑殺滅牙周致病菌，低水平激光用于PDT 在紅外光譜的波長為650-940nm，光敏劑是一種吸收特定波長的激光并將其轉化為有用能量的物質,光敏劑被激光從基態激發到三線態，后與氧氣反應，產生單線態氧分子，殺滅牙周致病菌[9]。大量的臨床研究已經使用了aPTD 治療牙周和種植體周圍感染。本研究對重度牙周炎患牙不同牙周處理方式后牙周狀態行比較分析，以探究位點保存前患牙的治療步驟，為臨床醫生提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年7月，于鄭州大學第一附屬醫院口腔科就診的80例有種植意愿的重度牙周炎（98顆患牙）患者，根據治療方式分為A組、B組。A組49顆，38例，男22例，女16例，年齡為20-61（43.0.8）歲；B組49顆，42例，男24例，女18例，年齡為23-62（42.7±13.6）歲，兩組患者患牙情況均符合重度牙周炎的診斷標準。納入標準：根據2018年牙周病和植體周病國際新分類[10]，符合牙周炎分期Ⅲ～Ⅳ期：（1）PD≥6 mm，水平骨吸收、垂直骨喪失≥3mm；（2）Ⅱ～Ⅳ度根分叉病變，中、重度牙槽骨破壞；（3）咀嚼功能異常、繼發性咬合創傷（牙齒松動超過Ⅱ°）、咬合錯亂、余留牙齒少于20顆，需要更復雜的治療。排除標準:（1）凝血功能異?；颊撸唬?）嚴重心腦血管、肝腎疾病患者；（3）免疫系統疾病患者；（4）懷孕或哺乳期婦女；（5）智力低下或精神障礙患者；（6）患者長期服用雙膦酸鹽藥物；（7）患者無意愿行拔牙后位點保存或后期種植治療。

1.2 方 法

材料如下：光動力治療儀（哌威）；亞甲基藍（哌威）；潔牙機；Gracey 齦下刮治器；拔牙鉗；Bio-Oss?collagen（瑞士），Bio-Gide 可吸收性生物膜（瑞士）,可即邦醫用膠原蛋白海綿（貝迪生物）。

牙周基礎治療，包括齦上潔治術、齦下刮治術、根面平整術等?？咕鈩恿χ委煟簩喖谆{注入牙周袋底后，分別于頰側近中、頰側中央、頰側遠中、舌側近中、舌側中央、舌側遠中，6個位點，用光動力治療儀各治療1分鐘。

位點保存術：術前取模制作術區保護性壓膜，術前30min囑患者口服抗生素。常規口內外碘附消毒后，鋪無菌巾，于患牙頰、舌側，注射阿替卡因1支，待麻藥顯效后，微創拔除患牙，大挖匙刮除患牙根部牙槽窩、鄰牙區殘余肉芽組織后，EDTA凝膠處理鄰牙暴露根面并光滑根面，沖洗、清理拔牙窩后，微翻瓣，植入修剪合適的Bio-Oss?collagen，于表面覆蓋Bio-Gide 膜后，于其上覆蓋一層可即邦醫用膠原蛋白海綿，縫合關閉創口。為患者佩戴預先做好的壓膜保護創面。囑患者術后注意事項：①2h以后進食進水，勿食辛辣刺激實物，用對側進食溫軟涼物。②24h 內勿刷牙、漱口，24h 后氯己定含漱，1天3次。③口服抗生素4～5天預防感染，口服止痛藥2～3天以減輕術后反應。④一周內勿劇烈運動、蒸桑拿等，注意休息。⑤佩戴保護性壓膜2周，進食后及睡前取下壓膜清洗，保持清潔，兩周后復診拆線。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據處理和分析，對A組、B 組牙周治療前、后牙周探診深度、齦溝出血指數、菌斑指數進行t檢驗，對A組、B組拔牙時根方肉芽組織量進行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

牙周治療前、后，A、B 兩組各項指標，詳見表1。

表1 兩組患者治療前、后牙周探診深度、齦溝出血指數、菌斑指數比較

拔牙時對A組、B 組根方肉芽組織量進行評價。多量：肉芽組織基本覆蓋根尖1/3至根上1/3；中量：肉芽組織覆蓋根尖1/3至根中1/3；少量：肉芽組織覆蓋不超過根尖1/3。詳見表2。

表2 兩組患者拔牙時根方肉芽組織量比較

3 討論

牙周病是由于牙菌斑生物膜的失調，及其與宿主的免疫防御反應相互作用，導致牙周支持組織慢性感染性疾病，牙周支持組織的破壞涉及牙齦、牙周膜、牙槽骨。這種病理生理狀況活動期和靜止期中持續，直到患病的牙齒被拔出或微生物生物膜被治療性地清除，炎癥消退。牙周炎的發病機制復雜，包括遺傳，環境和自身免疫因素等[11,12]。牙周病的診斷是確定牙周病的類型、嚴重程度和位置破壞。通過臨床參數測量，包括菌斑指數、探診出血指數、臨床附著喪失、牙齒松動度等，以及牙槽骨丟失的影像學表現和程度等反映其進展程度[13,14]。對支撐骨的詳細特征進行評估，是臨床發生附著喪失的患牙診斷和治療計劃的重要步驟。分形分析法可以作為一種評估小梁骨結構復雜性的方法，Soltani 等用分形分析法對中重度牙周炎患者牙周骨分析，可發現其與健康牙周骨有差異明顯[15]。由于牙周炎進展導致支持組織的喪失，引起一系列的牙齒松動、移位、食物嵌塞等臨床癥狀，最終導致牙脫落。為了恢復美觀及功能，患者的第一選擇即為種植義齒修復。

最常拔除的牙齒是有重度牙周炎或牙周-牙髓聯合病變的牙齒。牙周病或牙髓病引起的骨質破壞可加重牙槽骨萎縮。拔除患牙后，受感染的牙槽骨會導致愈合不穩定，即拔牙后超過6個月后出現的不完全骨愈合模式，以至于延長了整個治療期。由于結締組織浸潤代替了骨形成拔牙窩，因此足夠的愈合時間可能并不總是支持拔牙窩的正確愈合[16,17]。不穩定的愈合與全身和局部因素有關。吸煙、牙周炎的病史、牙菌斑、過量黏接劑殘留、依從性差等均是種植體周圍炎危險因素[18]。Monje 等認為圍種植體維護依從性似乎是預防種植體周圍炎的關鍵。此外，牙周病史及其嚴重程度和吸煙習慣是影響種植體風險的因素[19]。為了避免在感染部位拔牙后出現明顯的骨吸收，避免影響后期種植體的植入，位點保存的概念被提出。

成骨是自體骨移植物的一種特性，是由宿主活細胞形成骨的過程。這些活細胞主要包括骨細胞、成骨細胞和來自牙周韌帶的多能干細胞。骨誘導是骨移植物的另一種特性，骨移植物通過增殖和分化存在于骨附近的多能干細胞成為骨細胞和成骨細胞而顯示骨生長誘導。骨誘導主要通過骨形態發生蛋白、脫礦凍干同種異體骨和自體骨移植實現，這些移植物主要來自轉化生長因子類。合成骨移植材料和異種骨移植具有骨傳導的特性，為新骨的形成提供了一個支架，骨形成是由周圍骨中的活細胞開始的。人工骨移植和異種骨移植有助于骨沉積。各種骨誘導和骨傳導骨移植材料的組合已被應用于牙科，以獲得兩種骨移植材料的優越性能。引導性骨組織再生術是指，用屏障膜性結構組織周圍軟組織內的成纖維細胞長入，使骨面處的成骨細胞有足夠的時間增殖，最終達到骨組織再生的目的[20]。Bio-Oss?collagen 膠原骨是由90% Bio-Oss顆粒和10%高純度豬膠原混合制成的塊狀物。Bio-Oss來源于天然牛骨的無機礦物質。膠原成分使Bio-Oss更容易塑形，更適于骨缺損區域。自體骨和Bio-Oss?collagen 均可用于骨嵴保存修復。拔牙部位缺損較大，且頰板非常薄時，填充Bio-Oss?collagen 的拔牙窩能很好地維持牙槽骨體積[21,22]。

牙周基礎治療是通過齦上潔治術、齦下刮治術、根面平整術，清除牙根表面的生物膜和牙石，使細菌總量降低到個體疾病閾值水平以下的過程。II期至IV 期牙周炎患者，不吸煙，依從性好，口腔健康意識好，基線PD≥5mm 的部位比例低，單根牙，松動度小，臨床附著喪失少，出血指數較低的情況下，可以獲得理想的牙周基礎治療的短期療效，長期效果依賴于牙周維護治療。但對于重度牙周炎患者而言，嚴重附著喪失和過度松動的牙齒與不良的預后相關，牙周基礎治療的效果是有限的[23]。長期使用抗生素會使細菌耐藥性增加、造成體內菌群失調，而僅靠單純的牙周基礎治療無法有效清除牙周致病菌，牙周抗菌光動力療法應運而生[24]。牙周基礎治療的輔助激光治療已被證明可以減少牙周袋中的細菌負荷[25]。aPDT可減少牙周袋探診深度、減少細菌耐藥性的產生、減少多次刮治導致的根面敏感癥狀，具有殺菌性能好、安全指數高等特點。牙周基礎治療和aPDT 之間的聯合促進了顯著的附著喪失減少和探診深度降低[26]。

對于重度牙周炎患者無保留意義的患牙，直接拔除會造成牙槽嵴高度和寬度的急劇縮窄，不利于后期的種植修復。利用拔牙位點保存技術可以有效地維持拔牙位點的骨量，為后續種植提供有利條件。但由于重度牙周炎患牙長期處于慢性炎癥狀態，直接拔牙行位點保存術難以控制炎癥，不利于后期成骨。牙周基礎治療控制牙周炎癥減輕后行位點保存術已成為行業共識。相對于單純進行牙周基礎治療，牙周基礎治療和aPDT 之間的聯合，結合了機械的牙周潔治、刮治，及光動力激發殺滅牙周致病菌的雙重清理作用，彌補了傳統牙周基礎治療器械難以完全清理根方復雜解剖區域的缺陷。同時，光動力治療具有使用便捷安全、患者痛苦小、減少細菌耐藥性產生等的優點。本實驗研究表明，于重度牙周炎位點保存前行牙周基礎治療聯合aPDT 可以有效減少患牙牙周探診深度、齦溝出血指數及根方炎癥，這為位點保存植入骨粉的成骨打下良好條件，為后期種植提供更好前景。重度牙周炎患牙于位點保存前行完善的牙周治療，減輕牙周組織的炎癥情況，是非常有必要的。