假體隆乳術后形態、手感效果相關護理技術的綜合運用

王子俊，郭 凡，許雅娟，樊 燕，曲 琦，陳育哲*

（1.北京聯合麗格第二醫療美容醫院，北京，100020；2..北京市隆福醫院普外科，北京，100010）

假體隆乳術是最常見的乳房成形術之一，目前臨床上針對隆乳術后的經驗報道較多，且側重于并發癥的防治，而關于術后早期對乳房手感和形態的調整方法與經驗卻鮮有報道。假體隆乳術術后護理是手術效果的重要保障。假體隆乳術后乳房手感、乳房形態不良、乳溝成形等是術后護理的重要內容。筆者總結了2019年4月-2020年4月對我院收治的90例假體隆乳受術者術后護理方法，現報道如下。

1 臨床資料

納入標準：自2019年4月-2020年4月我院假體隆乳受術者；植入均為光面圓形假體，胸大肌下層次；術后早期發現手感、假體位置不滿意。

排除標準：既往接受過乳腺腺瘤手術，自體脂肪注射移植隆乳，乳頭內陷矯正術等其他手術者；初次手術術后出現明顯出血、感染等其它手術并發癥者。總計共90例隆乳受術者，年齡18～48歲，平均年齡29.32歲。其中已哺乳55例，未哺乳35例。

2 護理方法

2.1 乳房手感柔軟化干預

靜態性趴壓是增加假體手感和促進乳溝形成的主要辦法，已哺乳者采用單純靜態性趴壓訓練。哺乳者輔以聚乳動作。具體如下。

2.1.1 已哺乳

術后第30天開始在軟床上靜態性趴壓，每次每側10-15分鐘，1天2-3次。靜態性趴壓維持在術后3-5個月。趴壓時間的長短以假體手感的柔軟度為標準。不需要輔以聚乳動作。動作要點：每次趴壓都是單側乳房輪流交替進行，如右側乳房趴壓時，身體緩慢下降，手左手拖住右側乳房向乳溝處，當接觸到地面時，慢慢松開左手，身體傾斜30°，面部朝向左側，雙臂與身體平行放于身體兩側，感受假體受壓到膨脹狀態則為正確。左側趴壓方法同上。

2.1.2 未哺乳

除上述靜態性趴壓外，還需輔以聚乳動作。術后3周開始進行聚乳動作，四指并攏，左右手的手掌分別放置乳房兩側的外側緣即假體邊緣，由外向內做聚乳動作，聚出乳溝為止，此時需停留50秒-60秒，雙手緩慢放開乳房。聚乳動作需每天不間斷做8-10次，持續到術后4周。（如圖1）。動作要點：手法緩慢輕柔，手掌一定要放置在假體邊緣保證推動的是假體而不是本身的乳腺腺體，不能一味求軟而增加聚乳動作時長，以免引起疼痛甚至是繼發性血腫。

2.2 乳房形態不佳胸部的調整

假體隆乳術后恢復期內可因各種原因出現外形不良，可分為雙側假體位置偏高、單側假體位置偏高或單側假體位置偏低、雙側假體過低3種。雙側假體位置偏高、單側假體位置偏高或單側假體位置偏低者可采用胸部彈力帶調節。胸部彈力帶長90cm，寬7.5cm，彈性大，可自由拉伸，可粘貼。如圖2。雙側假體過低則穿戴硬鋼圈文胸，提緊文胸肩帶。具體如下。

2.2.1 雙側假體位置偏高

雙側假體位置偏高指的是乳房上級占比超出乳房美學標準45:55[1]，乳房比例失調，常見于術后第1-2周。雙側假體位置偏高時將胸部彈力帶放在距離乳頭三橫指的乳房上極處（圖3），持續每天24h加壓，給予假體向下降的力量，但每隔3天就要打開進行觀察對比，以免因胸部彈力帶加壓過久引起矯枉過正導致假體位置偏低。值得注意的是，使用胸部彈力帶時應排除血腫、積液以及自身胸骨高低等因素。

圖1 聚乳動作，a正面；b右側45°

圖2 胸部彈力帶

圖3 胸部彈力帶加壓在乳房上級距離乳頭三橫指處

2.2.2 單側假體位置偏高或單側假體位置偏低雙側高低不等常見于術后第2-3周，可以用胸部彈力帶繞后背到前胸，斜著進行加壓，高的一側向下降，低的一側向上抬（圖4），利用“杠桿原理”使兩側假體位置一致，從而改善乳房下皺襞的對稱。該法不適用于因術中未離斷胸大肌止點時導致出現的假體位置異常，故使用時應現予以排除。

圖4 胸部彈力帶斜向加壓加

2.2.3 雙側假體過低

假體隆乳術后水腫期一般在術后1周內。過了水腫期后若發現以乳頭為分界點,乳房下極占比超出乳房美學標準45:55，視覺上乳房比例失調，則為雙側假體過低，應盡早處理。建議長期穿戴硬鋼圈文胸，提緊文胸肩帶，靠其上提力量來改變假體位置（圖5），穿戴時間則需要7-10天。

圖5 硬鋼圈文胸上提力量固定假體位置

2.3 乳溝塑形

正常青年女性兩乳頭距離超過正常范圍18-22cm[2]。如假體隆乳術者術后兩乳頭距離超過此范圍，則需要穿戴塑身衣來鞏固乳溝的形態（圖6）。持續24h穿戴塑身衣，除洗澡外可以脫下其余時間盡可能穿戴。塑身衣的使用時間在術后第二天換藥時就要及時穿戴，約4-7周時間。

圖6 胸部塑身衣

3 結果

本組共90例在術后根據不同的情況采用術后靜態性趴壓輔以聚乳動作、胸帶位置調整技術和束身衣穿戴的方法，術后隨訪6-12個月。其中81例在后期獲得柔軟手感，達到兩側乳房下皺襞基本保持對稱，乳溝成型，發生纖維囊攣縮9例，其中BakerⅡ級6例，BakerⅢ級3例。

典型病例（圖7）：女性，34歲，雙側285ml圓形光面假體置入術后15天發現左側乳房上移，右側位置偏低（圖7 a），胸帶彈力帶24h每天持續斜向加壓5天后，改為8h每天加壓10天（圖7b），術后25天觀察兩側位置恢復對稱（圖7c）

圖7 典型案例 a.假體隆乳術后15天，b.胸部彈力帶斜著加壓，c.術后25天

4 討論

隆乳術是目前世界上最普遍的美容整形手術之一。有一定技術難度和操作風險，術后并發癥較多，常見的有感染、血腫、包膜攣縮和乳房形態異常等[3]，其中血腫和包膜攣縮都是影響假體位置異常和術后手感的主要因素。選擇合適的假體、術中徹底止血且假體腔隙剝離范圍適當[4]，才可避免術后出現明顯的形態不佳，給予術后最大的調整空間。

因光面假體的特殊性，導致其包膜攣縮率是毛面假體的2倍以上[5]，手感軟硬和包膜攣縮之間的關系密不可分。同時，光面假體因其外表較光滑導致不易黏附于周圍組織，因此更易在包膜內移動[6]，更易出現雙側下皺壁不對稱，術后形態不佳的現象。術后護理對于光面假體植入受術者的假體位置調整至關重要，本研究僅納入光面假體隆乳術者為研究對象。

關于隆胸術后是否需要按摩歷來是一個有爭議的話題。有文章指出毛面假體不支持術后按摩，早期可挫傷組織，加重創面滲血，甚至導致假體移位，而后期按摩則會使剛長入毛孔間隙的新生組織撕裂[7]。光面假體可適當接受術后按摩，相比傳統按摩手法，術后對乳房進行壓迫，可增加假體表面積，減少包膜收縮力[8]，從而使乳房手感更加柔軟，同時預防包膜攣縮。對于未經歷妊娠后哺乳的受術者，在胸大肌下層次植入假體后勢必會增加假體前軟組織產生的張力，張力過大時則會引起乳房失去自然的下垂感，增加包膜攣縮率，甚至出現假體移位[9]，手感偏硬。因此我們建議無哺乳史的患者術后3周開始做聚攏乳房的動作，以逐漸減小軟組織張力，使手感更加柔軟。妊娠后哺乳對乳房發育的影響很大，在激素作用下乳腺經歷迅速發育，分泌乳汁，乳腺退化，脂肪組織逐漸代替腺體組織等過程，已被撐大的乳房表皮在內容物減少的情形下自然松垮，造成乳房體積變小，皮膚松弛狀態[10]，假體植入后的即刻手感相比前者要柔軟許多，此時則不推薦聚乳的方法。假體植入后早期生成的包膜包裹假體會導致隆乳即刻手感偏硬，而硅凝膠假體本身的柔軟性體現不出來。我們建議所有受術者在術后4周開始采取靜態性趴壓的方法以擴張包膜，這也是術后護理的關鍵。兩側乳房同時趴壓會引起假體向外側移位并且力量不均衡，而單側輪流趴壓則可以讓假體均勻受力。時間和次數以患者的接受度為前提，由少到多逐漸遞增，循序漸進。這種趴壓的方式需要持續3-6個月，具體時間需根據個人乳房手感軟硬度決定。

乳房外形的不對稱包括乳房體積的差異、乳房輪廓線的不對稱等以及乳房下皺襞的不對稱[11]。術后的不對稱性主要由乳房輪廓線和乳房下皺襞的水平線表現出來。首先我們要排除這種不對稱是否是因為有些女性因自身肌肉張力過大，胸大肌止點粘連較緊，術中盲視的鈍性剝離無法離斷而造成的，若術中剝離到位，因術后淤血或擠壓造成的單純假體位置異常，術者體會較為輕度（即乳房下皺壁水平位置差異1～3cm）的不對稱在術后三個月內可以嘗試避免再次手術來改善[12]，通過外力來改變假體的位置不僅操作簡單也是更為患者接受的一項技術。以往傳統的繃帶包扎調整方式[12]因其材質的特殊性，讓易過敏體質患者增加負擔和不適感，并且目前很多隆乳患者來自全國各地不能隨時到院復查，這時胸部彈力帶簡單且依從性高的調整方式就很容易被受術者接受。患者出院時拍攝照片，若發現假體位置不滿意，則開始使用胸部彈力帶調整技術。調整時間間隔為出院當日起，術后第一個月內每隔3天1次，之后每隔7天1次，直至雙側假體位置滿意。如兩側不對稱較明顯且術后超過3個月，則必須再次手術[13]。調整內容為到院隨訪拍照（外地患者在醫生的指導下自拍標準照），每次根據照片來進行胸部彈力帶的調整，外地患者只需遵從醫生的指導操作，均可完成調整內容。如假體位置滿意，乳房形態良好則不需要使用胸部彈力帶調整位置，可以直接穿塑身衣，起到加壓包扎并且可代替傳統彈力繃帶的作用。

值得注意的是，乳房外形的不對稱并不包括乳頭乳暈復合體的不對稱，假體隆乳只是單純增加乳房體積，不能改變乳頭乳暈復合體的位置。有一些患者為追求美麗期望植入假體的容積盡可能的大，這在術后調整上更是增加了難度，而術前乳頭乳暈位置的差異在術后將會擴大。雙側乳頭乳暈復合體不對稱在首診時就被發現，應經過完整和精細的討論后制定手術方案，并通過不同體積的或凸度的假體來盡可能調整。但同時也應向患者解釋乳頭乳暈復合體就像乳房上面的“黑色素痣”，術前在哪個部位術后也在哪個部位，使得患者有一個理性的認識。

乳房的美不僅在于乳房的大小，還要兼顧乳房的整體形態以及是否在術后形成乳溝[14]。如胸廓較窄，兩乳頭距離在正常范圍以內，乳溝塑形較自然，術中腔隙的準確剝離和術后塑身衣的穿戴可用來鞏固乳溝的形態。塑身衣能提供約20mmHg的均勻壓力，有效地促進術后靜脈及淋巴回流，減輕水腫加快愈合，同時可以起到止血、塑形、利于瘢痕軟化[15]、減輕術區疼痛的作用。保證壓迫后的皮膚平整，防止壓痕的出現。前掛鉤的設計，可以靠束身衣均勻的力量讓假體從外側緣向中間聚攏，并且不會出現假體移位，同時塑身衣上自帶的胸帶可以調整假體的位置，長期穿著有利于乳房位置的穩定和乳溝的形成。

綜上所述，早期假體移位的原因是多方面因素構成，臨床上需要多方面干預，在術中操作規范的同時，尤其要注意患者心里干預和術前教育。整形外科醫生應向患者提供全面、真實的相關信息，包括假體、切口、風險、恢復過程、遠期情況等。同時要了解患者的期望值、指出患者自身存在的條件限制和風險，讓患者對術后效果有合理預期，協調患者自身組織條件與其期望值之間的落差，是取得患者滿意的基礎和前提。