自體脂肪移植和乳房假體在隆乳手術中應用效果研究

王 婷，陳小松，張超宇，翁海燕，高杭琦，陳愛貞，胡凱倫，李 銘

（福建醫科大學附屬協和醫院 整形外科，福建 福州，350001）

乳房不僅是女性的功能器官，也是女性形體美好的重要組成部位。自古以來，乳房作為女性身體特征，其所代表的象征意義和美學意義早已被世人認可。隨著社會生活水平的提高及思想觀念的開放，越來越多女性重視自己的乳房形態，紛紛通過隆乳手術來塑造飽滿圓潤的乳房，獲得更佳的形體，增強魅力和自信，愉悅自我身心。隆乳技術經過時代的變革，隆乳材料也經過歲月的洗禮，目前常用的隆乳方式有假體隆乳和自體脂肪移植隆乳[1-3]，這兩種隆乳方式孰優孰劣，各有什么優勢和弊端，又該如何改進，筆者對其進行了前瞻性臨床研究，并總結了大劑量自體脂肪移植的經驗思考及如何提高移植脂肪存活率的最新研究探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究已通過醫院倫理委員會審批。選擇2017年1月-2019年6月至我院接受隆乳手術患者共80例。分入自體脂肪移植組（研究組）或假體隆乳組（對照組），每組各40例，均為女性。研究組：年齡22～45歲，體重指數17.2～24.7kg/m2。對照組：年齡21～44歲，體重指數17.7～25.2kg/m2。兩組就醫者基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入標準：

18-55周歲；身體健康；希望通過自體脂肪移植或乳房假體移植改善局部形態者；充分認識并理解到本研究內容及意義、實施方案、可能受益、存在風險及應對措施、受試者權利義務并簽署知情同意書，愿意參加本臨床研究且能良好配合者。

1.3 排除標準：

心、肝、腎等重要臟器有病變不能耐受手術者；血液系統、免疫系統有異常；就醫者存在先天性乳腺發育不良；既往接受過乳房手術；合并嚴重功能障礙或精神異常者；存在家族乳腺癌史或合并乳腺疾病者；拒絕參與研究者；對研究內容不知情或不理解者。

1.4 手術方法：

1.4.1 自體脂肪采集

全身麻醉下，連接水動力抽脂設備管道，注水壓力設定為2檔，抽吸負壓設定為350mmHg，選擇大腿內、外側或腹部標記區行水動力脂肪采集。用注射針管行術區腫脹麻醉(腫脹液配制：0.9%生理鹽水1 000 ml+鹽酸腎上腺素1 mg+5%碳酸氫鈉12.5mg)，后改用抽脂針管對標記區行深淺表層水動力脂肪抽吸，抽吸時注意多角度、均勻抽吸，抽吸的脂肪直接收集到密閉存儲器中，檢查抽吸部位對稱平整，無明顯出血后，術口縫合，暫不打結。

1.4.2 自體脂肪移植

靜置沉淀后將分離的脂肪分裝入10 ml注射器中。于乳房下皺襞切口處用11#刀片切開形成注射針眼，按多點、多遂道、多層次、扇形注射的方法將脂脂顆粒注入乳腺下及皮下脂肪層。注意注射脂肪均勻分布，且同一部位雙側對稱平整，乳房形態良好。脂肪移植胸部暴露，避免受壓。術后吸脂區彈力繃帶加壓包扎。

1.4.3 乳房假體置入

根據就醫者自身條件對假體植入進行定位，取腋窩切口，在胸大肌間隙下注入腫脹液，利用剝離子沿胸大肌下平面剝離，剝離出適度的腔穴位，在腔穴內植入假體，放置負壓引流，逐層縫合切口，加壓包扎[4]。

1.5 觀察指標

1.5.1 效果評價

設定術后1、3、6、12個月作為療效觀察隨訪時間窗，以術后12個月為本研究觀察終點。對比兩組乳頭水平最大吸氣相胸圍增加量、乳房美觀程度、患者滿意度以及并發癥發生情況。拍照、記錄臨床資料。（1）乳房美觀程度：根據就醫者雙側乳房形態、手感、動感、對稱情況等進行判定，每項計0～10分，取平均分，0～4分為差，5～6分為一般，7～8分為良好，9～10分表示優秀。（2）滿意度：采用4級評價量表對隆乳治療進行總體評價，即1級表示非常滿意、2級表示滿意、3級表示不滿意、4級表示非常不滿意。滿意度統計1級和2級兩項例數的百分比。

1.5.2 安全性評價

（1）患者有無出現不適感——手術部位疼痛、腫脹、感染；（2）隆胸兩側乳房不對稱、外形欠美觀、乳頭乳暈的感覺減退或消失；乳房假體包膜攣縮、硬化變形；乳房假體破裂、移位；（3）有無出現脂肪栓塞、移植脂肪壞死、液化、結節；（4）血常規、生化全套等常規檢查，并針對患者不適癥狀行相關檢查。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料應用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

研究組自體脂肪填充量平均為222ml ；對照組植入假體平均體積為262ml。手術過程均順利，術后隨訪未發現嚴重不良反應，患者生命體征及各項抽血指標正常，術后恢復良好。兩組就醫者手術前后比較見圖1，圖2。

研究組乳頭水平最大吸氣相胸圍增加量小于對照組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。見表1.

治療前，兩組就醫者乳房美觀程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12個月，兩組就醫者乳房美觀程度均明顯好于治療前，研究組明顯優于對照組，差異有統計學意義。（P＜0.05）。見表2.

研究組滿意度95%（38/40），對照組滿意應答70%（28/40），差異有統計學意義。（P＜0.05）。見表3.

表1 兩組就醫者術后最大吸氣相胸圍增加量比較

研究組并發癥發生4例，分別為脂肪結節3例、脂肪鈣化1例，對照組發生11例，分別為假體輪廓明顯2例、腋下瘢痕明顯3例、Baker’s IV級假體包膜攣縮1例、Baker’s III級假體包膜攣縮3例，抬手時疼痛2例，差異有統計學意義。（P＜0.05）。見表4.

圖1 自體脂肪移植隆乳者,a.術前，b.術后

圖2 假體隆乳者,a.術前，b.術后

表2 兩組就醫者治療前后乳房美觀程度比較[n(%)]

表3 兩組就醫者術后滿意度比較[n(%)]

表4 兩組就醫者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

乳房作為女性的第二性征，其主要成分為乳腺及脂肪。乳房是女性孕育哺乳后代的重要功能器官，也是女性展現形體美及個人魅力的顯著標志，并在兩性活動中具有重要位置。但由于先天發育不足或后天乳腺萎縮，小乳不僅影響就醫者外形美觀，還可影響其自信和心理健康，并對其生活質量造成嚴重影響。女性乳房整形是一門帶有藝術性的醫療技術，是通過外科手術方法在人體進行雕塑來達到目的，是一項醫學塑造藝術[5]。

硅膠假體自1963年由Drs Cronin和 Gerow[6]首次報道將其用于隆乳以來，隨后的50多年間，硅膠假體的材料也得到了快速發展。其具有操作簡單，外形美觀，效果立竿見影等優點[7]，然而，假體隆乳易發生感染、切口瘢痕明顯、乳溝過寬、抬舉困難、假體破裂、滲漏、包膜攣縮等并發癥，且發生假體攣縮、破裂的概率隨著假體植入時間的延長而增大。[8]對于胸壁軟組織覆蓋不足者來說，單純假體隆乳術后易出現乳房與胸壁的交界過度不自然、假體輪廓顯現等并發癥，從而影響手術效果及患者滿意度。且不少就醫者不能接受異體移植，或在數年后選擇取出假體。

近年，自體脂肪移植在整形美容外科發揮日益重要的作用。自體脂肪移植用于乳房整形，具有生物相容性好，移植后無免疫排斥反應，取材方便，術后乳房形態自然對稱，手感柔軟，富有動感，在達到隆乳目的的同時又可瘦身塑形等明顯優點，且手術創傷較小、耗時短，手術區域瘢痕不明顯，術后恢復快[9-10]。國外已有多篇文獻證實自體脂肪移植隆乳的安全性和有效性，不會促進乳腺癌發生風險的提高，也不會影響術后影像學復查對乳腺腫瘤的判斷[11]。但是，傳統單純脂肪采集及注射技術存在著高吸收率、低存活率等不足，可能需要多次脂肪移植才可達到較為滿意的體積[12]。

在本研究中，我們對比了硅膠假體和自體脂肪移植隆乳的臨床應用效果，結果顯示，研究組乳頭水平最大吸氣相胸圍增加量小于對照組，乳房美觀程度較對照組佳，患者滿意度高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P＜ 0.05)。表明自體脂肪移植雖存在一定的吸收率，常需多次移植，但基本能滿足就醫者的需求，且隨著提高移植脂肪存活率方式方法的改進，自體脂肪移植隆乳術后效果也將得到較大的提升，術后效果及安全性也會更好。且研究顯示，自體脂肪移植較假體隆乳具有更好的術后效果，主要表現在形態更為自然，手感更為柔軟，富有動感，且更能塑造明顯的乳溝及對稱性更佳等方面。不存在術后發生假體包膜攣縮、假體破裂、假體更換、術區疼痛時間長等問題，故而具有廣闊的應用前景及應用價值。臨床實際應用中，應結合不同就醫者的實際情況及個人需求，選擇最合適的隆乳方式，也可假體及自體脂肪移植聯合應用。隆胸之后形狀自然、對稱，線條流暢、外形美觀、與身體協調、符合身體比例的乳房才是最完美的。

自體脂肪移植由于其具備的諸多優點引起了眾多臨床及基礎科研工作者對其進行應用探索，在過去的十年里，展開了許多研究。Khouri R K等[13]提出了“農夫種植”理論，把影響移植脂肪存活率的因素大致分為這幾個方面，“種子”即移植的脂肪，“土地”即移植受區的大小及環境，“方法”即脂肪采取及注射方法，“營養”即受區血供和其它促進移植脂肪存活的物質。

在本研究中，我們獲取脂肪的部位主要是大腿上三分之一內外側及大轉子區，這些部位是板狀層脂肪集中分布的地區且大部分就醫者很重視大腿外形，希望能通過抽脂來改善該區域局部脂肪堆積。在脂肪的獲取方式上，我們選擇了水動力抽脂技術，其具有降低脂肪細胞損壞，更好地保護脂肪細胞活性，且術中疼痛輕、操作簡單、效率高，術后恢復快等多項優點[14-16]。對于脂肪的分離純化，我們選擇了靜置沉淀的方法，相對于離心法，對獲得的移植脂肪損傷較小[17-18]。研究中，有3例就醫者術后發現乳房結節，1例出現鈣化，可能與脂肪注射不均勻、脂肪壞死有關，這也是大劑量自體脂肪移植容易出現的問題。對此，Khouri提出了運用BRAVA預先擴大胸部容積，降低胸部組織間壓力，增加血管密度，提高氧含量，之后也證實，預先擴張乳房容積再進行脂肪移植取得了良好的移植效果[19-20]。Del Vecchio[21]也提出了“移植容量比”概念，主張脂肪移植應適量多次，一次性移植量過大，超過受區承載能力，反而適得其反。在本項研究中，我們也主張適量移植，且采取多點、多隧道、多層次、扇形注射的方法。相信隨著后期脂肪處理技術的改進，并發癥發生率會繼續降低。

目前主要創新是脂肪處理中如SVF、PRP、ADSCs等的添加使用，其中脂肪干細胞（ADSCs）最受研究者們關注。Matsumoto D等[22-23]提出了ADSCs輔助脂肪移植提高移植脂肪存活率的概念和方法，并做了大量研究證明其有效性。本團隊前期研究已發現ADSCs在提高移植脂肪存活率、改善膚質、消除細紋等發面發揮著重要作用，并對其中部分機制做了較為深入的研究。亦有多位學者研究表明，脂肪干細胞能夠促進新生血管形成及脂肪再生[24]。今后我們將繼續深入研究脂肪干細胞促進移植脂肪存活的其它可能機制。

脂肪移植中 ADSCs的增殖分化遷移轉歸仍缺乏相應的資料，主要存在“存活”和“替代”兩種學說[25-27]，尚需進一步探索和研究，如果將示蹤劑應用于標記脂肪干細胞，使得 ADSCs在脂肪移植臨床運用中獲得更大的應用，將有助于發現并解決脂肪移植成功率低下的問題。然而目前干細胞臨床廣泛應用仍受到法律法規及倫理的限制，以及干細胞增殖分化調控機制尚未完全明確、存在轉化為惡性腫瘤細胞的風險兩大瓶頸。其解決方案之一是醫療機構通過自身成長、完善和規范，通過干細胞臨床試驗和臨床使用審批，而另一種方案則是基于干細胞技術的無細胞治療技術研究與應用，即運用脂肪干細胞分泌的細胞因子、外泌體、細胞囊泡。總之，干細胞及其衍生物的應用，有望為提高移植脂肪存活率打開新的大門。

綜上所述，假體隆乳和自體脂肪移植隆乳各有利弊，但自體脂肪移植隆乳存在乳房形態更為自然、手感柔軟、外形良好對稱、并發癥發生率更低等優點，值得臨床應用推廣。自體脂肪移植隆乳過程中各環節各因素都會對最終治療效果及并發癥的發生產生巨大影響。隨著對移植脂肪存活機制認識的深入及新發現新方法的運用，移植脂肪存活率也將不斷提高，臨床應用效果也將不斷改善。