硅膠假體植入同期結合自體脂肪顆粒移植在乳房整形中的臨床應用體會

李永峰，張正文，支凌翔

(1.鄭州歐華醫療美容醫院，河南 鄭州，450000 ；2.河南整形美容醫院，河南 鄭州，450046)

隆乳術為目前醫美整形市場中需求較多的一項美容手術，而常用到的隆乳方法主要是假體植入和自體脂肪移植。隨著外科技術不斷發展以及其應用越來越廣泛，假體植入技術已相當成熟，可讓小乳房或乳腺組織萎縮者在短期內擁有相對較為豐滿的乳房，但其具有乳溝過渡不自然、形態不圓滑自然、手感差等不足[1]。自體脂肪組織移植由于自體取材，尤其獨特顯著的優勢，但脂肪可自行吸收，影響其存活率，脂肪移植量較多可引起感染、硬結等并發癥[2]，故上述兩種方法單一應用整形效果并不理想。我們利用假體植入與自體脂肪移植的各自優點，協同互補，將其聯合應用于乳房整形中，獲得了良好的效果，具體方法報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年2月至2019年10月在我院采用硅膠假體植入同期結合自體脂肪顆粒移植術進行隆胸整形的35例患者的臨床資料，均為女性，年齡在19～56歲之間，平均年齡（30.94±7.17）歲；婚姻狀況：14例未婚，21例已婚；隆乳整形原因：9例乳房發育不良，11例哺乳后乳房萎縮伴輕度下垂，5例兩側乳房不對稱，10例乳房體積正常但有進一步增大體積的要求。納入標準：①患者自愿要求進行隆乳術，均是由于美容目的而進行整形，首次進行乳房整形手術；②乳房下象限夾捏試驗的結果少于3厘米，符合同期進行假體植入和自體脂肪移植整形；③身體健康，可耐受手術，無手術禁忌癥；④有多余的脂肪可提供自體脂肪移植，無感染性疾病；⑤手術治療依從性良好，簽訂了同意書。排除標準：①由于乳房疾病、外傷導致乳房缺陷需進行乳房整形；②乳房重度松弛下垂，需進行除皺手術；③近1個月內服用過活血類藥物或激素類藥物；④伴有糖尿病、系統性紅斑狼瘡、血液系統疾病、高血壓等嚴重臟器疾病；⑤未成年，或處于哺乳期的女性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前評估

患者取站立位，對乳房的正位、左右側位、左右斜位進行拍照，并測量患者的雙側乳房下皺襞的距離、胸骨上切跡重點至乳頭的距離、雙乳頭之間間距、乳頭至胸骨旁的距離等參數。根據患者的評估結果為其選擇大小、形態合適的硅膠假體，硅膠假體的體積少于300ml，要求硅膠假體較實際測量的結果少30ml，以便于后續自體脂肪顆粒填充。

1.2.2 麻醉方法

指導病人取平臥位，在肩背部放置一個薄軟枕以墊高肩背部，性氣管插管全身麻醉。同時在切口皮下組織、肌肉組織剝離范圍的表面進行局部浸潤腫脹麻醉，局麻液由10ml的2%利多卡因、1ml的0.1%腎上腺素、180ml的0.9%氯化鈉溶液混合配制而成。

1.2.3 脂肪采集

全麻起效后先進行脂肪采集工作。以雙側大腿后方作為脂肪顆粒的供區，在供區作一長1.0cm的小切口，進行局麻后采用20ml注射器負壓抽吸適量皮下脂肪組織。予以500ml生理鹽水+2ml慶大霉素的混合液沖洗抽取的脂肪，再進行離心處理，離心速率2200轉/分，時間2min。離心后過濾純化將上層油脂和下層的血液棄掉，剩下的脂肪細胞顆粒備用。

1.2.4 植入硅膠假體

35例患者中13例選擇以乳暈切口作為硅膠假體的植入口，22例以腋窩切口作為植入點，具體：①乳暈切口：在乳暈下緣做一弧形切口，長約4.0cm。切開皮膚、皮下組織至深筋膜淺面，分離皮瓣并將深筋膜鈍性分開進入到胸大肌后間隙，標記剝離范圍。然后進行局麻腫脹浸潤處理，再進行精準的剝離胸分離腔隙，止血，將預先準備的硅膠假體置入腔隙，適當調整假體的位置。以同樣的切口和方法于另一側乳房植入假體。②腋窩切口：以腋窩橫皺襞處做長4.0cm橫切口，剝離、假體植入方法與乳暈切口相同。最后分層縫合切口，并放置引流管。

1.2.5 自體脂肪顆粒移植

選擇乳房下皺襞、乳暈邊緣等隱蔽部位作為脂肪植入點，取20ml注射器連接長15cm的鈍針，按照“多次、多點、多隧道、緩慢”的原則在乳房各個象限均勻注射脂肪顆粒，包括乳房皮下淺層、深層，假體邊緣適當增加脂肪顆粒植入量以使假體邊緣與胸壁之間過渡自然。同時在切口縫線間隙的皮下脂肪層注射脂肪顆粒，脂肪顆粒植入后按摩5分鐘左右以使其分布均勻。然后將患者擺放半坐位，觀察兩側乳房的外觀形態及對稱性，若患者皮下脂肪較少或乳房上極空虛欠飽滿的，在其乳房下皺襞、乳房內側胸骨旁以及乳房上極再注入適量脂肪顆粒，以增加乳房的飽滿度，并使乳房皮下組織厚度控制在1.5-2cm之間。

1.2.6 術后處理

術后雙側乳房給予棉墊均勻加壓包扎；術后3天常規給予抗生素預防感染；術后1日換藥，且當單側乳房引流量少于20ml，液體顏色透明時拔除引流管，術后7日拆線，囑病人不適隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄35例手術情況

包括單側乳房自體脂肪顆粒植入量，術后硬結、感染、脂肪液化、假體外露等并發癥發生情況。

1.3.2 醫師評價乳房整形后的美容效果根

據Harris標準[3]評價乳房外形美觀，優：雙側乳房外觀相同，無并發癥發生；良：術后雙側乳房自然、對側，但見有瘢痕；一般：雙側乳房略不對稱，或有輕中度并發癥出現；差：雙側乳房不兌明顯不對稱，形態不自然，瘢痕明顯，且出現嚴重并發癥。

1.3.3 術后隨訪

隨訪6-12個月調查患者對整形后乳房手感、形態大小、位置的滿意度滿意度評價標準[4]：滿意：兩側乳房豐滿，形態大小合適，手感柔軟；基本滿意：乳房較豐滿，但摸上去感到有小結節，或稍硬；不滿意：乳房明顯不對稱，可捫及硬結，或術后疼痛明顯。

2 結果

35例患者均順利完成手術，單側乳房自體脂肪植入量70-165ml，平均（94.63±8.18）ml。同時，35例患者共置入60個圓形假體和10個解剖形假體，體積在220～300ml之間。術后均未出現乳房硬結、切口感染、假體外露等并發癥。根據Harris乳房外形評價標準乳房美容評分35例患者乳房美容效果優22例，良11例，一般2例，優良率達到94.29%（33/35）。術后隨訪6-12個月，平均隨訪時間（8.75±0.96）個月，患者對乳房整形效果表示滿意20例，基本滿意212例，不滿意3例，總滿意度91.43%（32/35）。

3 典型病例

患者，女性，29歲，因雙側乳房較小，且1年前妊娠哺乳6個月后左側乳房輕度下垂到我院就診，要求進行隆乳術。經相關檢查及評估予以硅膠假體置入聯合自體脂肪移植整形。術中選擇腋窩切口，每側乳房置入250ml圓形的硅膠假體，且右側植入60ml脂肪顆粒，左側置入105ml脂肪顆粒。術后未觸及硬結或腫塊，見雙側乳房飽滿對側，性投資人，患者對手術滿意，見圖1。

3 討論

乳房為女性重要的第二性征，同時也是女性形體美主要組成部分。而乳房發育不良引起的小乳癥、左右乳房不對稱、乳房下垂等均可嚴重影響女性的形體美。因此，糾正乳房萎縮、小乳癥等的隆乳術在整形外科中應用逐漸增多。當前在臨床上最常用的隆乳術是硅膠假體植入術和自體脂肪顆粒移植術。

1963年國外學者首次提出應用硅膠假體進行隆乳整形[5]。自此假體置入隆乳術在臨床中發展迅速，陸續有假體材料及置入技術發展，顯著降低了假體置入所致的假體外露、破裂、包膜攣縮等并發癥幾率，使手術安全性顯著升高[6]。也有學者證實[7]，硅膠假體置入不會增加結締組織疾病、自身免疫性疾病、乳腺癌發生風險，兩者之間無直接或間接相關性，故硅膠假體植入術是一種安全、效果良好的整形手術。2013年我國中華醫學會整形外科學分會也明確指出[8]，假體置入安全可靠，可成為隆乳術的主要選擇。然而，近年我國越來越多研究報道單一應用隆乳術的術后效果并不理想，其原因主要是我國行乳房整形手術的女性多為偏瘦者，乳房體積也較小，乳溝過寬，故置入假體后其覆蓋的組織較薄，極易觸及假體，手感較差，故患者多不滿意[9]。因此，在進行假體置入術的同時需采取一定的措施增加假體表面覆蓋組織的厚度，改善手感。

目前在臨床上，采用注射移植法修復乳房形態深受醫患雙方所歡迎。其中自體脂肪由于取材來源于自體，且具有取材方便、注射移植操作簡單、生物相容性好、患者痛苦少、術后幾乎無瘢痕、手感好等優點，成為現階段最為安全有效的注射移植材料[10]。自體脂肪顆粒移植隆乳術主要是以自體脂肪細胞作為隆乳材料，將其移植到乳房內，讓乳房能夠呈現“挺”美的整形效果。有研究報道[11]，自體脂肪移植隆乳術將自身身體其他部位多余的脂肪移植到乳房，這不僅能夠增大乳房體積，還可以在一定程度上達到減肥塑身的作用。然而，單純應用自體脂肪移植隆乳需要大容量的脂肪，一般單側需求量就大于400ml，故術后極易出現脂肪液化或形成硬結，影響手術效果，而且由于脂肪可被吸收，這要想達到理想的隆乳效果往往需要多次少量進行脂肪移植術以提高脂肪的存活率[12]。此外自體脂肪移植隆乳術順利進行的前提條件為患者自身有充足的脂肪量，但大部分進行隆乳的女性其體型瘦小，身上可抽取的皮下脂肪組織較少，上述各項因素均制約了單一自體脂肪移植隆乳術在乳房整形中的應用。

由此可見，對于身體型瘦小、乳房發育極度不良的女性，單純應用假體置入、自體脂肪抑制均有不足之處。鑒于此，有學者提出進行假體置入聯合自體脂肪移植的同期手術，通過利用假體增加乳房的體積，獲得良好的凸度，同時利用自體脂肪修飾以增加乳房的飽滿感和豐滿度，使整形后的乳房更為自然[13-14]。?zalp[15]的研究中對有美容要求的隆乳患者置入圓形乳房假體，同期注射自體脂肪修飾，模擬出解剖形假體的整形效果，以使乳房外形更為自然。

本研究我們在乳房置入假體后，于假體表面植入自體脂肪顆粒以增加乳房軟組織的厚度，并在乳房皮下淺層、深層，假體邊緣適當增加脂肪顆粒植入量以使乳房假體邊緣與胸壁之間過渡自然，能夠更好地掩飾假體的輪廓，外形更為美觀。本研究35例患者根據Harris乳房外形評價標準乳房美容評分的優良率達到94.29%（33/35），而且患者對整形效果的總滿意度為91.43%（32/35）。此外，由于有假體的置入，患者單側乳房的脂肪植入量顯著減少，本研究35例患者單側乳房自體脂肪植入量在70-165ml之間，平均（94.63±8.18）ml，脂肪存活較好，術后無液化、感染、血腫、硬結等出現，說明了假體置入聯合自體脂肪移植同期隆乳具有較高的有效性和安全性。然而，筆者認為在術中還需注意下述幾點：第一，假體型號的選擇：盡量根據患者的實際情況及其預期整形效果選擇合適的假體，而且為了能夠讓植入后的脂肪有充足的存活空間，需選擇體積略小的假體，一般是較實際測量的乳房體積減少30ml，而且體積略小的假體能夠避免假體與乳房組織擠壓，也可減少乳腺組織剝離范圍，降低包膜攣縮發生風險。第二，脂肪植入后醫師需即刻按摩乳房5min左右，以促使脂肪顆粒均勻分布，避免有硬結形成。同時囑患者在術后早期切勿頻繁按摩、擠壓乳房，以免影響植入后的脂肪重建血供，導致效果欠佳。

圖1 典型病例（a-c為術前，d-f為術后）

綜上，硅膠假體植入同期結合自體脂肪顆粒移植既可增加手感，保持乳房形態自然，又可以預防術后硬結、假體輪廓顯現等問題，有望成為一種較為理想的乳房整形術。