CO2點陣激光聯(lián)合糖皮質激素治療術區(qū)瘢痕的療效觀察

王祺祥，吳 泳

(1.廈門市同安區(qū)皮膚病防治院，福建 廈門，361100;2.廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 廈門，361000)

瘢痕的形成與人體皮膚所受到的創(chuàng)傷密切相關，創(chuàng)傷愈合后可繼續(xù)增生，形成增生性瘢痕。通常情況下，皮膚受創(chuàng)后，一個月內皮膚顏色以淡紅色、紅色為主，其邊緣隆起、堅硬，局部有癢痛感[1]。若患者過度抓撓創(chuàng)面，會加重皮膚損傷和瘢痕顏色，可嚴重影響患者美觀，對其日常生活和學習帶來不良影響[2]。手術極易留下手術瘢痕，尤其是瘢痕體質者，目前臨床上治療瘢痕以糖皮質激素、CO2點陣激光治療為主，均有顯著療效。近年來，有多數(shù)文獻證實，單純予以糖皮質激素治療術區(qū)瘢痕，存在消化性潰瘍病、女性周期紊亂、皮下組織萎縮等不良反應發(fā)生的風險，需聯(lián)合CO2點陣激光以減少糖皮質激素的使用量，控制不良事件發(fā)生[3-4]。本研究以48例術區(qū)瘢痕患者為例，旨在探究CO2點陣激光與糖皮質激素的聯(lián)用效果。詳細報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2020年5月期間本院收治的48例術區(qū)瘢痕患者，以數(shù)字排序法分組，單數(shù)24例患者列為對照組；偶數(shù)24例患者列為觀察組。對照組包含10例男性、14例女性；年齡18～65歲，平均（38.32±11.21）歲；平均瘢痕面積為（14.31±0.82）cm2；按瘢痕位置分為7例頸部及頜部、6例胸部、8例肩背部、3例四肢。觀察組包含9例男性、15例女性；年齡18～65歲，平均（39.41±11.27）歲；平均瘢痕面積為（14.41±0.85）cm2；按瘢痕位置分為8例頸部及頜部、4例胸部、7例肩背部、5例四肢。兩組瘢痕患者的一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具備可比性。

納入標準：（1）均為術后瘢痕；（2）瘢痕寬度在3cm左右；（3）瘢痕數(shù)目在3處以上；（4）瘢痕表面無感染、濕疹等繼發(fā)性病變；（5）均已本院簽訂知情同意書，并積極配合相關檢查與治療。

排除標準：（1）年齡≤18歲；（2）哺乳期或妊娠期女性患者；（3）合并凝血功能異常、肝腎功能不全等嚴重病癥者；（4）有高壓氧治療禁忌證的患者。

1.2 方 法

1.2.1 糖皮質激素治療

對照組于瘢痕處注射糖皮質激素，選用得寶松注射液（通用名稱：復方倍他米松注射液 生產(chǎn)企業(yè)：Schering-Plough Labo.N.V.批準文號：國藥準字J20140160，進口藥品注冊證號H20130188規(guī)格：1ml：（5mg+2mg）），先清潔瘢痕皮膚，再進行消毒處理，取2mg得寶松注射液加入1mg利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司 批準文號：國藥準字H12021000規(guī)格：5ml:0.0.1g）制成混合劑，將混合藥液均勻注射至患者的瘢痕內，注射0.5ml/cm2/次，共3～4次，隔4周注射1次。在注射藥物過程中注意觀察瘢痕的顏色，若由紅色變?yōu)樯n白需立即停止注射藥物。

1.2.2 CO2點陣激光治療

觀察組患者先注射得寶松注射液，每次的注射方法和注射劑量與對照組一致，但注射次數(shù)減少為2～3次。注射后予以CO2點陣激光治療，選用JLT-100 B型CO2點陣激光治療機（武漢金萊特光電子有限公司），嚴格按照患者的Fitzpatrick光生物學分型、瘢痕顏色、瘢痕厚度、耐受程度等諸多因素合理調整參數(shù)，肥厚的疤痕先用連續(xù)模式打洞（人工點陣），再用點陣模式打1～2遍，光斑大小根據(jù)疤痕實際面積設定，間隔時間設置為1.0ms，覆蓋率設置為30-40%，能量設置為75mJ～90mJ。治療時間約10-20min。整個治療過程中注意觀察患者皮膚的反應，維持皮膚為點狀剝脫性氣化、瘢痕呈灰白色且與點陣掃描形狀相同的狀態(tài)。CO2點陣激光治療結束后用冰袋冷敷患處30min，之后噴生長因子噴霧劑，一個月治療1次，共治療3次，后續(xù)定期復查。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組瘢痕修復總療效[5]：瘢痕的痛癢癥狀以消失，瘢痕變平且完全軟化，無硬結、索條狀痕，顏色與周圍膚色接近，為痊愈；瘢痕的痛癢癥狀基本消失，瘢痕變平且已軟化60%～70%，硬結、索條狀痕有所減少，其顏色有所變淡，為顯效；瘢痕的痛癢癥狀未消失甚至加重，瘢痕仍舊凹凸不平、堅硬，其顏色為深褐色，影響美觀，為無效。瘢痕修復總有效率=痊愈率＋顯效率。

（2）比較兩組治療前后的改良溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale，VSS）評分：分別于患者治療前后，對患者瘢痕的色澤（3分）、血管分布（3分）、厚度（4分）、柔軟度（5分）四個方面的情況進行評定，0～15分，得分越高提示瘢痕越重[6]。

（3）比較兩組的不良反應情況：記錄兩組患者治療后發(fā)生局部皮膚瘙癢、局部皮膚紅腫、消化性潰瘍、女性月經(jīng)紊亂等發(fā)生病例數(shù)，計算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

48例患者的全部研究數(shù)據(jù)均納入SPSS21.0軟件分析，連續(xù)型變量采用()、百分比表示。兩組患者的瘢痕修復總有效率、不良反應發(fā)生率比較用2個獨立樣本χ2檢驗；兩組患者治療前后的VSS評分比較用2個獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組瘢痕修復總有效率對比

觀察組患者的瘢痕修復總有效率（95.83%）顯著高于對照組（79.17%），P＜0.05。（見表1）

2.2 兩組治療前后的VSS評分對比

兩組治療前的VSS評分無顯著性差異，P＞0.05；觀察組患者治療后的色澤、血管分布、厚度、柔軟度評分均明顯低于對照組，P＜0.05。（見表2）

2.3 兩組不良反應情況對比、處理及隨訪

結果比較：觀察組中發(fā)生1例局部皮膚瘙癢、1例局部皮膚紅腫，無消化性潰瘍、女性月經(jīng)紊亂病例；對照組中發(fā)生3例局部皮膚瘙癢、2例局部皮膚紅腫、1例消化性潰瘍、1例女性月經(jīng)紊亂；觀察組的不良反應事件發(fā)生率（8.33%）明顯低于對照組（29.17%），P＜0.05。（見表3）

表1 兩組瘢痕修復總有效率對比[n(%)]

表2 兩組治療前后的VSS評分對比(，分)

表2 兩組治療前后的VSS評分對比(，分)

表3 兩組不良反應情況對比[n(%)]

處理及隨訪：局部皮膚瘙癢者予以濕敷、抗炎藥處理，4～7天后癥狀消退；局部皮膚紅腫者3～7天自行消退；消化性潰瘍予以助消化藥、抗?jié)兯幹委煟?～5天癥狀消退；月經(jīng)紊亂者停藥1個月后恢復正常。

3 討論

瘢痕是由皮膚受創(chuàng)后，在其愈合過程中出現(xiàn)繼續(xù)增殖的情況，最終發(fā)展為增生性瘢痕。增生性瘢痕通常在皮膚受創(chuàng)后的第一個月，臨床表現(xiàn)以紅色、淡紅色、毛細血管擴張、邊緣隆起、創(chuàng)面凹凸不平、堅硬等為主，局部有癢痛感[7-8]。經(jīng)手術治療的患者，若手術創(chuàng)傷較大，其手術切口處極易形成增生性瘢痕，大部分患者在其手術切口愈合過程中因傷口痛癢難忍而取抓撓，有的甚至用利器或小刀挖除瘢痕，該不良習慣不僅影響創(chuàng)面愈合形成增生性瘢痕，還會引發(fā)術區(qū)瘢痕感染[9]。皮膚瘢痕是皮膚受創(chuàng)后自行修復的一種常見病理性愈合方式，在瘢痕形成期間多伴隨色素沉著，嚴重破壞患者外觀。近年來，臨床上治療瘢痕常用CO2點陣激光、糖皮質激素治療，兩種治療方式的臨床療效已經(jīng)臨床實踐證實，并得到醫(yī)學界皮膚科專家們的一致認可，但單獨使用均存在一定的應用局限性，建議聯(lián)合治療[10-11]。

得寶松作為糖皮質激素的一種，主要由、倍他米松磷酸鈉組成，注射至瘢痕內，可在短時間內被完全吸收。其成分中的二丙酸倍他米松具備微溶性，其療效比較持久，可維持3～4個星期，可為患者提供一個儲庫，以供皮膚緩慢吸收藥物，從而達到藥效持久的作用；倍他米松磷酸鈉具備速溶性，可在注射后1h內快速生效[12]。得寶松的主要療效為抗炎、抗毒素、抗免疫等，有助于改善患者瘢痕的紅、腫、癢等癥狀，可在控制炎癥的同時抑制纖維母細胞繼續(xù)增生和肉芽組織形成，可抑制瘢痕增生。得寶松治療瘢痕的效果是值得肯定的，但黎明的研究表示[13]，糖皮質激素需控制劑量，劑量用多會導致女性患者月經(jīng)周期紊亂，部分皮膚敏感的患者可出現(xiàn)局部皮膚瘙癢、紅腫的癥狀，甚至出現(xiàn)消化性潰瘍，反而不利于瘢痕修復。CO2點陣激光治療是當前治療瘢痕的一種特殊技術手段，可產(chǎn)生大小一致、排列均勻的熱損傷帶（三維柱狀），是皮膚創(chuàng)面周圍形成組織凝固帶，使臨近的正常組織快速遷移，促進表皮細胞修復。CO2點陣激光有著較強的穿透能力，其少量能量可快速被皮膚表層吸收，形成最寬的凝固帶，充分發(fā)揮熱效應，促進創(chuàng)面修復[14]。傅麗琴等學者的研究證實[15]，CO2點陣激光的瘢痕修復有效率可達90%以上，其熱效應最強，是瘢痕領域推崇的一項治療方案。CO2點陣激光與得寶松注射液聯(lián)合治療，可減少得寶松注射液的使用劑量，減少不良反應，進而提高臨床用藥安全性。

本研究中，對照組僅予以糖皮質激素（得寶松注射液）治療，觀察組患者則在以上基礎聯(lián)用CO2點陣激光治療，結果顯示，觀察組患者的瘢痕修復總有效率（95.83%）顯著高于對照組（79.17%）；觀察組患者治療后的色澤、血管分布、厚度、柔軟度評分均明顯低于對照組；觀察組中發(fā)生局部皮膚瘙癢、局部皮膚紅腫、消化性潰瘍、女性月經(jīng)紊亂情況明顯少于對照組；提示CO2點陣激光治療與糖皮質激素的聯(lián)用效果良好，既可促進瘢痕更好地修復，又可減少局部皮膚瘙癢、紅腫等不良反應出現(xiàn)，大大提高了臨床治療安全性。

綜上所述，CO2點陣激光治療聯(lián)合糖皮質激素治療術區(qū)瘢痕的效果突出，值得推薦。