A型肉毒毒素聯(lián)合強脈沖光治療痤瘡療效觀察

陳榮威，梁國雄

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院/中山市陳星海醫(yī)院，廣東 中山，528415)

痤瘡是毛囊及皮脂腺的炎癥性皮膚病，屬于皮膚科的常見多發(fā)病，病程緩慢，易反復(fù)，對患者造成極大困擾，傳統(tǒng)口服及外用藥物治療，部分患者也能取得不錯療效，但有服藥時間長，口服及外用藥物不良反應(yīng)不耐受等缺點，為此，新的治療方法不斷被嘗試，筆者選取2018年8月-2019年6月來我科門診就診的83例痤瘡患者，采用A型肉毒毒素聯(lián)合強脈沖光（intense pulsed light,IPL）治療，或分別單獨使用A型肉毒毒素與IPL治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

我科門診患者，符合《臨床皮膚病學(xué)》尋常型痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ～Ⅳ級（國際改良分級3度4級法[1,2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)者；②有光敏感疾病患者或2周內(nèi)有陽光暴曬史；③伴嚴(yán)重的肝、腎損害及神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者；④2周內(nèi)使用外用藥物及4周內(nèi)系統(tǒng)使用藥物治療過痤瘡的患者；⑤備孕、妊娠或哺乳期女性；⑥面部有尋常疣或活動性單純皰疹等感染性病灶。剔除標(biāo)準(zhǔn):①療程內(nèi)自行使用其他方法同時治療者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致無法完成療程者；③未按規(guī)定完成治療或失訪者。進入該研究患者共83例，其中男45例，女38例，年齡15-42歲，病程12天-11年，隨機分為三組，治療組30例，對照1組27例，對照2組26例。治療前三組患者的年齡、綜合嚴(yán)重程度積分經(jīng)方差分析，性別經(jīng)卡方檢驗均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方 法

1.2.1 使用藥物和儀器及設(shè)備參數(shù)

A型肉毒毒素（商品名：衡力，蘭州生物制品研究所），用生理鹽水稀釋至2U/0.1ml。IPL治療儀(王者之心，科醫(yī)人醫(yī)療激光公司) :波長515～1200nm，光斑15mm ×35mm，能量密度10～35J/cm2，脈沖模式有單脈沖、雙脈沖和三脈沖，子脈寬4～20ms（AOPT模式下子脈沖能量可調(diào)），脈沖延時5～150ms。

1.2.2 治療前準(zhǔn)備

治療前清潔皮膚后均拍照存檔，簽署“強脈沖光治療知情同意書”或“A型肉毒毒素注射治療知情同意書”。

1.2.3 治療方法

對照1組予1次A型肉毒毒素治療，常規(guī)消毒面部皮膚，在痤瘡皮損處，真皮內(nèi)注射A型肉毒毒素，至發(fā)白發(fā)硬，每點注射約0.1ml，間隔至少1cm，注射總量根據(jù)痤瘡分布范圍調(diào)整，控制在20～50u[3]。注射后觀察有無過敏反應(yīng)，囑患者至少30min后無異常發(fā)生才可離開，并囑其注射后4h內(nèi)避免按摩臉部、平躺或劇烈運動，以免藥物過度擴散引起面部表情異常等副作用。對照2組予IPL治療，面部涂搽約2mm厚冷凝膠，操作者戴護目鏡，患者戴眼罩，設(shè)定為AOPT模式，選擇590nm濾光片，根據(jù)患者皮膚類型及耳前區(qū)域光斑測試情況，選擇脈沖2-3個，子脈寬4～6ms，脈沖延時30～45ms，子脈沖能量6～9J/cm2，額部能量降低1～2J/cm2，治療頭垂直緊貼面部治療，以皮膚輕微發(fā)紅為治療有效的指征，術(shù)后即刻予面部冷敷20min，每4周治療1次，共3次。治療組第1次先予IPL治療，冷敷后立即予A型肉毒毒素治療一次，后2次治療同對照2組。囑所有患者治療期間均面部外用薇諾娜柔潤保濕霜及注意防曬。

1.3 療效觀察指標(biāo)及評分

所有患者每2周復(fù)診一次或微信隨訪，觀察不良反應(yīng)，第12周末觀察療效。皮損數(shù)量評分：0分為粉刺小于10個，炎性丘疹、膿皰小于5個；1分為粉刺小于20個，炎性丘疹小于10個，膿皰小于5個；2分為粉刺20～50個，炎性丘疹10～20個，膿皰5～10個；3分為粉刺大于50個，炎性丘疹大于20個，膿皰大于10個。皮損嚴(yán)重程度評分：無為0分，輕度1分，中度2分，重度3分；總積分=嚴(yán)重程度評分+數(shù)量評分。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

療效指數(shù)為（治療前總積分－治療后總積分）／治療前總積分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%，顯效：療效指數(shù)為60%～89%，好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)為20%～59%，無效：療效指數(shù)為＜20%。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/全部病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，采用秩和檢驗、t檢驗和方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后積分比較

見表1。12周后，3組患者的總積分，均較治療前顯著降低。聯(lián)合組(t=10.38，P＜0.05)；對照1組(t=6.26，P＜0.05)；對照2組 (t=6.81，P＜0.05)。治療后各組間積分無顯著差異(F=2.04，P＞0.05)。

2.2 治療結(jié)果

見表2。12周后，治療組療效（有效率為80%）優(yōu)于對照1組（有效率為59.26%）和對照2組（有效率為50%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.056,P＜0.05，Z=-2.166,P＜0.05）；對照1組和對照2組差異無計學(xué)意義（Z=-0.046,P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

治療組1例患者治療后1周，皮膚干燥明顯，予強保濕后好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后2周時出現(xiàn)右顴頰部小片輕色素沉著，12周后基本消退。對照1組無不良反應(yīng)對照2組有2例患者第1次治療3-4天后出現(xiàn)痤瘡輕度重，未特殊處理，1-2周后基本緩解，第2次以后未出現(xiàn)加重情況，所有患者都完成了治療療程。

3 討論

表1 3組患者治療前、后積分比較（）

表1 3組患者治療前、后積分比較（）

表2 三組患者的臨床療效比較 例

圖1 患者1男 女 a治療前，b治療后

圖2 患者2女 a治療前，b治療后

痤瘡是皮膚科較常見的損容性皮膚病，青春期好發(fā)，臨床表現(xiàn)有粉刺、炎性丘疹、膿皰、囊腫和結(jié)節(jié)等，皮損消退后形成瘢痕，大部分患者迫切想得到治療以求改善。痤瘡的病因復(fù)雜，目前認(rèn)為與痤瘡丙酸桿菌、雄激素升高、皮脂腺過度分泌、毛囊漏斗口角化異常等有關(guān)[4]。其中痤瘡丙酸桿菌對毛囊皮脂腺的定殖引發(fā)了皮膚的炎癥反應(yīng)，被認(rèn)為是驅(qū)動痤瘡發(fā)生的中心因素之一[5]。痤瘡的治療，多從抑制皮脂分泌，減少痤瘡丙酸桿菌、改善毛囊口角化異常和減輕局部炎癥這幾方面入手，傳統(tǒng)治療多以系統(tǒng)口服及外擦藥物為主，用藥時間長，給患者帶來諸多不便，目前新的治療方法不斷涌現(xiàn)，正在克服這些缺點。

隨著A型肉毒毒素用途的擴大和安全性的提高，其在油性皮膚治療中的應(yīng)用引起了極大的關(guān)注，可能是通過阻斷膽堿能信號及其神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，有效地減少皮脂的產(chǎn)生和分泌，可用于皮脂腺相關(guān)皮膚病[6]。A型肉毒毒素治療痤瘡是一種較新嘗試，本研究顯示，其一次注射后，總積分較前明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)差異，說明治療痤瘡是有效的，有效率達(dá)59.26%，且未見不良反應(yīng)發(fā)生。IPL在皮膚科有較廣泛應(yīng)用，治療痤瘡已有一些報道，IPL可作用于痤瘡丙酸桿菌代謝產(chǎn)物（內(nèi)源性卟啉），產(chǎn)生單態(tài)氧及自由基，殺滅痤瘡桿菌，同時破壞毛囊皮脂腺單位，調(diào)節(jié)皮脂腺分泌。另外，IPL可使血管中的血紅蛋白凝固，減少皮脂腺的血管供應(yīng)，抑制皮脂的分泌[7-8]。IPL也有減輕皮膚炎癥作用，是通過下調(diào) TNF-α及上調(diào)TGF-β/Smad3信號來實現(xiàn)的[9]。本研究顯示，治療3次后，總積分亦較前明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)差異，單純IPL治療痤瘡有效率50%，較莊濱瑜[10]的研究的有效率（43%）更高，推測可能是使用了最先進的AOPT模式，子脈寬能量可調(diào)，能量分布均勻，可提高患者的耐受性，總能量相對更高，從而達(dá)到更好的療效，但效果仍不太令人滿意，單獨療效不甚理想。本研究中，單純IPL治療的效果與單純使用A型肉毒毒素療效雖有差別，無統(tǒng)計學(xué)意義，說明1次A型肉毒毒治療痤瘡的作用與3次IPL治療相當(dāng)，這可能與A型肉毒毒素在人體發(fā)揮作用時間較長有關(guān)，一般持續(xù)超過3個月。A型肉毒毒素聯(lián)合IPL治療痤瘡，有效率明顯提高（圖1、2），可達(dá)80%，推測可能的機制是A型肉毒毒素和IPL均抑制了皮脂腺的功能，明顯的降低了皮脂的分泌，大大削弱了痤瘡丙酸桿菌的定殖環(huán)境，阻斷了痤瘡發(fā)生的這一中心因素，從而有效減輕了皮膚炎癥反應(yīng)的發(fā)生，而改善痤瘡。

本研究中，A型肉毒毒素采用較低濃度皮內(nèi)注射，注射總量相對小，未見對面部表情產(chǎn)生不良影響。聯(lián)合治療組中1例發(fā)生暫時性色素沉著，可能為骨性凸出部位造成局部治療能量偏高所致。IPL治療組2例患者第1次治療3-4天后出現(xiàn)痤瘡輕度加重現(xiàn)象，可能為光熱效應(yīng)暫時加重了炎癥反應(yīng)引起。本試驗中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率低，且均較輕，說明治療安全性高。相比系統(tǒng)及外用藥物治療，A型肉毒毒素聯(lián)合IPL治療痤瘡治療次數(shù)少，患者更方便，避免了口服藥物胃腸道反應(yīng)、外用藥物刺激反應(yīng)等副作用，及長期使用抗生素可能產(chǎn)生的耐藥性，但該治療方法價格相對較高，經(jīng)濟條件較差的患者治療可能受到一定限制。從以上分析，A型肉毒毒素聯(lián)合IPL治療痤瘡具有方便、療效及安全性高等優(yōu)點，有較高的臨床應(yīng)用價值，是一種有前途的新療法。