高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對肩手綜合征療效觀察

劉 勇 王宏法 盧丹嬋 邵玉玲 金振華 譚同才

肩手綜合征是腦卒中最嚴(yán)重的肢體功能障礙之一，臨床發(fā)生率為12.5%～70%[1]。肩手綜合征通常發(fā)生在腦卒中后1～3 個月，病情發(fā)展迅速，治療不及時會導(dǎo)致患肢肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，疼痛加重，阻礙患者全面康復(fù)[2]。肩手綜合征越早進(jìn)行干預(yù)治療，效果越好，尋求早期治療措施能夠有效減少患者上肢殘疾率[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）主要是在清醒狀況下利用固定頻率連續(xù)發(fā)送脈沖磁場進(jìn)行無痛、無創(chuàng)的刺激大腦皮層組織的技術(shù)[4]，應(yīng)用范圍廣泛。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）是一種利用利多卡因等麻醉劑注射對局部交感神經(jīng)阻滯，減少交感神經(jīng)活動的治療方法[5]。以上兩種方法均被證實(shí)對腦卒中后肩手綜合征有效，我院在前期研究基礎(chǔ)上，觀察高頻rTMS 聯(lián)合SGB 的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年12 月—2020 年3 月在浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中后符合肩手綜合征診斷的90 例患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為rTMS 療法（磁刺激組）、SGB 療法（阻滯組）和rTMS聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法（聯(lián)合組）三組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)并取得倫理審查件（審批號：2020QT276）后實(shí)施。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《中國腦血管疾病診治指南與共識（2016 版）》[6]中的“腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)”且病灶部位經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)；（2）符合《中國腦血管疾病防治指南》[7]和《中國腦卒中康復(fù)治療指南》[8]規(guī)定肩手綜合征標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡40～80 歲，意識清楚，配合治療，患者及家屬知情并簽署知情同意書；（3）均為首次發(fā)病，且病程≤3 個月；（4）患肢休息時疼痛視覺模擬評分≥1 分，且患肢腫脹度較健側(cè)未超過50%；（5）未接受過相關(guān)的rTMS 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體內(nèi)植入金屬者，如心臟裝有起搏器等；（2）有嚴(yán)重意識障礙或無法配合后續(xù)治療評估者；（3）既往有癲癇病史，或此次發(fā)病后有癲癇發(fā)作者；（4）存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損害者；（5）病情呈進(jìn)展性且顱內(nèi)壓明顯增高者。

2 方 法

2.1 治療方法 三組患者均給予卒中單元內(nèi)治療，治療期間避免進(jìn)行患肢輸液。磁刺激組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行rTMS 治療；阻滯組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行SGB 療法；聯(lián)合組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行rTMS 治療聯(lián)合SGB 療法。

2.1.1 常規(guī)康復(fù)治療[9]治療內(nèi)容包括良肢位擺放、向心性加壓纏繞法、運(yùn)動治療（主動運(yùn)動、被動運(yùn)動）和物理因子治療（冷-熱水交替刺激、超短波治療、溫?zé)岽艌鲋委煛⒊暡ǒ煼ā鈮海┑取３Ｒ?guī)康復(fù)治療每天治療總時間不低于2h，每周治療5 天，共4 周。

2.1.2 rTMS 治療 采用YRD CCY—I 型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀，圓形線圈，最大磁場強(qiáng)度6T，刺激頻率范圍0～100Hz。治療前先采用單脈沖模式刺激健側(cè)運(yùn)動區(qū)皮層（M1）測量患者運(yùn)動誘發(fā)電位（閾值）。治療時，患者取仰臥位，定位患側(cè)M1 區(qū)，圓形線圈與頭顱相切后遠(yuǎn)離頭皮2cm，采用重復(fù)脈沖刺激，刺激強(qiáng)度為80%閾值，頻率為3Hz，刺激時間20min，總刺激個數(shù)1200 個，每天治療1 次，每周治療5 天，共治療4 周。

2.1.3 SGB 療法 具體方法：患者仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，肩胛骨下墊枕，使患者頸椎處于后伸位。首先進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，專業(yè)麻醉醫(yī)師戴無菌手套，選取阻滯點(diǎn)后針頭與皮膚垂直進(jìn)針約2～3cm 到達(dá)骨面后，回抽無血液及腦脊液，即進(jìn)行局部麻醉藥1%鹽酸利多卡因（5mL:0.1g，河北天成藥業(yè)股份有限公司，批號319072951）5mL 注射。阻滯注射點(diǎn)在食管旁和胸鎖乳突肌前緣中間，胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指（平第六頸椎橫突）處。注射后出現(xiàn)Horner 征陽性即為阻滯成功，Horner 征陽性表現(xiàn)為瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球下陷，眼結(jié)膜充血，面無汗。注射頻率為2 次/周，治療4 周。所有患者均由同一名專業(yè)麻醉醫(yī)師進(jìn)行SGB 療法。

2.2 觀察指標(biāo) 在患者治療前及治療4 周后進(jìn)行療效評估。（1）采用簡化的McGill 疼痛問卷（short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ），評估內(nèi)容有疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI）、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和現(xiàn)有痛強(qiáng)度（present pain intensity，PPI）[10]。PRI、VAS、PPI 的總分分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越重。（2）采用改良的Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動功能評分法（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，F(xiàn)MA-UE）評估患側(cè)上肢功能[11]。評定內(nèi)容包含上肢反射活動、屈肌共同運(yùn)動、伸肌共同運(yùn)動、含共同運(yùn)動的活動、分離運(yùn)動、上肢正常反射活動、腕穩(wěn)定性、手活動性和協(xié)調(diào)性與速度指鼻試驗(yàn)共9大項(xiàng)，33 個小項(xiàng)，每小項(xiàng)0～2 分，總分66 分。（3）采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評價日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）[12]。評定內(nèi)容包含進(jìn)食、洗澡、修飾、大小便以及轉(zhuǎn)移等共10 項(xiàng)，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高提示ADL 能力越好。（4）采用排水法評估手水腫程度。在腕橫紋處做一圈標(biāo)記線，將手掌緩慢浸入有刻度的5L 桶水中。當(dāng)水沒及標(biāo)記線時所溢出來水的體積可作為手掌的體積，重復(fù)3 次取均值[13]。測量患者兩側(cè)手掌的體積，單位為mL，腫脹的程度以偏癱側(cè)手與健側(cè)手的體積差值（mL）表示。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理患者治療前后的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組肩手綜合征患者一般資料比較 治療前三組患者年齡、性別、部位和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

3.2 三組肩手綜合征患者治療前后SF-MPQ 評分比較 治療前三組肩手綜合征患者SF-MPQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，三組SF-MPQ 評分較治療前降低（P＜0.05）；組間比較，聯(lián)合組SF-MPQ 評分優(yōu)于磁刺激組和阻滯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3.3 三組肩手綜合征患者治療前后FMA-UE 評分比較 治療前三組肩手綜合征患者FMA-UE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，三組患者FMA-UE 評分較治療前提高（P＜0.05）；組間比較，聯(lián)合組FMA-UE 評分優(yōu)于磁刺激組和阻滯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 三組肩手綜合征患者一般資料比較

表2 三組肩手綜合征患者治療前后SF-MPQ 評分比較（分，）

表2 三組肩手綜合征患者治療前后SF-MPQ 評分比較（分，）

注：磁刺激組進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法；阻滯組進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法；聯(lián)合組進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法；SF-MPQ 為簡化McGill 疼痛問卷；與磁刺激組治療后比較，aP＜0.05；與阻滯組治療后比較，bP＜0.05

表3 三組肩手綜合征患者治療前后FMA-UE 評分比較（分，）

表3 三組肩手綜合征患者治療前后FMA-UE 評分比較（分，）

注：磁刺激組進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法；阻滯組進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法；聯(lián)合組進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法；FMA-UE 評分為改良的Fugl-Meyer 上肢運(yùn)動功能評分法；與磁刺激組治療后比較，aP＜0.05；與阻滯組治療后比較，bP＜0.05

3.4 三組肩手綜合征患者治療前后BI 評分比較治療前三組肩手綜合征患者BI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，三組患者BI 評分較治療前提高（P＜0.05）；組間比較，聯(lián)合組BI 評分優(yōu)于磁刺激組和阻滯組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3.5 三組肩手綜合征患者治療前后手掌腫脹度評定比較 治療前三組患者手掌腫脹度評定差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周后，三組患者手掌腫脹度評定較治療前明顯降低（P＜0.05）；組間比較，聯(lián)合組手掌腫脹度評定優(yōu)于磁刺激組和阻滯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 三組肩手綜合征患者治療前后BI 評分比較（分，）

表4 三組肩手綜合征患者治療前后BI 評分比較（分，）

注：磁刺激組進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法；阻滯組進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法；聯(lián)合組進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法；BI評分為Barthel 指數(shù)；與磁刺激組治療后比較，aP＜0.05；與阻滯組治療后比較，bP＜0.05

表5 三組肩手綜合征患者治療前后手掌腫脹度比較（mL，）

表5 三組肩手綜合征患者治療前后手掌腫脹度比較（mL，）

注：磁刺激組進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法；阻滯組進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法；聯(lián)合組進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法；與磁刺激組治療后比較，aP＜0.05；與阻滯組治療后比較，bP＜0.05

4 討論

肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，常見于腦卒中后上肢發(fā)生的復(fù)雜性區(qū)域疼痛（complex regional pain syndrome，CRPS）[14-15]，臨床上表現(xiàn)為肩部疼痛、患肢水腫、活動受限。肩手綜合征病因仍未明確，其發(fā)生機(jī)制可能有以下幾種。（1）交感神經(jīng)功能障礙：交感神經(jīng)在疼痛的傳遞過程中起了頗為重要的作用，受累血管痙攣，局部組織出現(xiàn)循環(huán)和營養(yǎng)障礙，最終上肢代謝異常，疼痛發(fā)生；（2）炎癥反應(yīng)：腦卒中早期，出現(xiàn)以水腫、血管舒張和多汗癥為基礎(chǔ)的神經(jīng)性炎癥，反復(fù)放電的C 纖維導(dǎo)致髓質(zhì)興奮性增加，最終出現(xiàn)痛覺異常、肌肉萎縮等癥狀；（3）生理性肩-手泵機(jī)制損壞：王文威等[16]研究發(fā)現(xiàn)，上肢肌肉受到損害，靜脈回流減慢，腕管受壓，最終患側(cè)上肢產(chǎn)生水腫。肩手綜合征早期以預(yù)防為主，發(fā)病后進(jìn)行藥物治療、運(yùn)動治療、常規(guī)物理因子治療和作業(yè)治療等[17]。肩手綜合征患者疼痛依從性較差，常規(guī)干預(yù)手段效果局限。

研究發(fā)現(xiàn)，以3Hz 高頻rTMS 刺激受累側(cè)M1 區(qū)后，有效增加了損傷側(cè)腦血流灌溉和大腦功能重塑[18]，縮小腦組織病損程度范圍，提高受累側(cè)皮層及丘腦核團(tuán)興奮性，抑制疼痛在丘腦的傳輸，減輕疼痛不適感[19]。肖長林等[20]研究發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS 刺激受累側(cè)大腦皮層可以改善偏癱上肢的痙攣狀態(tài)，對腦卒中后肩手綜合征有明顯的治療效果。

星狀神經(jīng)節(jié)（stellate ganglion，SG）由頸下神經(jīng)節(jié)和第1 胸神經(jīng)節(jié)融合而成。SGB 是將局麻藥注射到SG 周圍結(jié)締組織，調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na+通道調(diào)控，抑制神經(jīng)細(xì)胞膜去極化，影響神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)。黃澄等[21]發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下SGB 治療7 次后可明顯改善患者的水腫、疼痛及運(yùn)動功能癥狀。

本研究結(jié)果顯示，三組患者SF-MPQ 疼痛評分、FMA-UE 評分、BI 評分及腫脹度評分較訓(xùn)練前均有提升，提示三種療法均能改善腦卒中后肩手綜合征癥狀，治療后聯(lián)合組各項(xiàng)評分優(yōu)于磁刺激組和阻滯組（P＜0.05)。提示高頻rTMS 聯(lián)合SGB 可明顯提高肩手綜合征的療效。

綜上所述，高頻rTMS 聯(lián)合SGB 能有效治療腦卒中后肩手綜合征的相關(guān)癥狀，且療效優(yōu)于單一療法。