三仁湯合溫膽湯加減聯合康柏西普治療濕熱上犯型老年性黃斑變性的療效觀察

★ 路飛然（南陽市眼科醫院眼底病二區 河南 南陽 473000）

老年性黃斑變性（AMD）是好發于高齡人群的眼部疾病，常對高齡人群的視力造成嚴重的損害。AMD分為干性和濕性，濕性老年性黃斑變性（wAMD）通常不是兩眼同時發病，而是一先一后。雖然wAMD發病率較低，但是一旦發生，則對老人的眼睛損傷更大［1］。目前，常用的抗wAMD方法主要是給患者注射康柏西普治療，其療效好，且不良反應少，但臨床數據顯示，其復發率較高，并且需要多次注射，給患者帶來了較大的經濟壓力［2］。而中醫理論中，wAMD主要原因是濕熱上犯，患者常有視物昏朦，眼前黑影舞動，黃斑區水腫、滲出等癥狀，治療以化濕祛痰、清熱通絡為原則［3］。目前，西醫治療手段仍具有一定局限性，所以，從中醫角度尋找更有效的治療方法十分迫切。本研究以呂海紅教授三仁湯合溫膽湯方為基礎，進行加減改良后，聯用康柏西普對wAMD患者展開治療，并探討其療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年2月—2020年2月本院治療并確診為wAMD的46例（92只眼）患者作為研究對象。采用隨機數字表法將46例患者分為觀察組和對照組，其中，觀察組23例（46只眼），男性12例，女性11例，平均年齡（67.38±5.73）歲；對照組23例（46只眼），男性10例，女性13例，平均年齡（66.89±6.19）歲；兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入標準 （1）癥狀符合《老年性黃斑變性臨床診斷標準》中關于wAMD［4］的診斷標準：①雙眼病變時間不同；②視力迅速下降；③視網膜黃斑區色素異常；④黃斑區有滲出物。（2）患者對治療方案知情同意，且經倫理委員會批準。（3）年齡在45～75歲之間。

1.3 排除標準 （1）屈光不正導致的視力下降；（2）其他眼底疾病導致的黃斑病變；（3）肝腎功能障礙者。

1.4 方法 兩組患者均給予基礎的甲鈷胺膠囊和維生素E片治療。在此基礎上，對照組患者接受康柏西普（成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012，10 mg/mL，0.2 mL/支）注射治療，每次0.05 mL，每月1次，共治療3個月；觀察組患者在對照組患者的治療基礎上，增服三仁湯合溫膽湯加減，每日1袋，溫水送服，治療3個月。湯方以呂海紅教授三仁湯合溫膽湯方（生薏苡仁、茜草、車前子、女貞子各30 g，茯苓20 g，當歸、旱蓮草、夏枯草各15 g，黃芩、浙貝各12 g，白蔻仁、半夏、竹茹各10 g，川芎6 g，三七粉3 g）為基礎，并在此方基礎上進行了加減改良，具體組成藥物如下：生薏苡仁12 g，甘草6 g，車前子15 g，茯苓20 g，黃芩9 g，梔子12 g，枳實12 g，白蔻仁12 g，杏仁12 g，半夏12 g，竹茹、陳皮各10 g， 三七粉3 g。濕熱較重，加厚樸、木通、滑石、茺蔚子；痰熱偏重，加黃連、膽星、茺蔚子、丹參、赤芍、川芎。根據癥狀，靈活加減配方。中藥湯由我院統一熬制。

1.5 觀察指標 （1）治療效果；（2）觀察治療后復發（再次出現黃斑水腫、滲血，視力下降）率；（3）最佳矯正視力（BCVA）：分別測量兩組患者給藥前，給藥1個月、2個月、3個月后的BCVA值，參照國際標準視力表進行測量；（4）黃斑中心凹神經上皮層厚度（CMT）：分別于給藥前，給藥1個月、2個月、3個月后進行測量，檢測儀為光學相干層析成像（OCT）系統（SW-8000）。

1.6 療效判定標準 參照《中醫病癥診斷療效標準》［5］：（1）眼底檢查顯示黃斑變性消失，視力提高＞2行為顯效；（2）眼底檢查顯示黃斑變性有所改善，視力提高＞1行且≤2行為有效；（3）眼底檢查顯示黃斑變性無改善甚至加重，視力未提高甚至下降為無效。

1.7 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；多個時間點BCVA值、CMT值采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為89.13 %，明顯高于對照組的69.57 %（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n=46） 例（%）

2.2 兩組患者治療前后的BCVA值比較 治療前，兩組患者的BCVA值比較無統計學差異（P>0.05）；治療1個月、2個月、3個月后，兩組的BCVA值均增加，視力均有所改善，且觀察組的改善程度優于對照組（P<0.05），BCVA值的組間、時間點及交互差異均有統計學意義（P<0.000 1）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的BCVA值比較（±s，n=46）

表2 兩組患者治療前后的BCVA值比較（±s，n=46）

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別 治療前 治療1個月后 治療2個月后 治療3個月后觀察組 0.21±0.03 0.39±0.11*# 0.47±0.12*# 0.58±0.12*#對照組 0.19±0.04 0.28±0.08* 0.36±0.09* 0.41±0.11*

2.3 兩組患者治療前后的CMT值比較 治療前，兩組患者的CMT值比較無統計學差異（P>0.05）；治療1個月、2個月、3個月后，兩組的CMT值均減少，滲出、水腫情況均有所改善，且觀察組的改善程度優于對照組（P<0.05），CMT值的組間、時間點及交互差異均有統計學意義（P<0.0001）。見表3。

表3 兩組患者治療前后的CMT值比較（±s，n=46）μm

表3 兩組患者治療前后的CMT值比較（±s，n=46）μm

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

組別 治療前 治療1月后 治療2月后 治療3月后觀察組 388.16±59.23341.23±39.21*#300.47±31.25*#259.33±41.23*#對照組 386.33±54.36363.31±40.23*339.56±30.27* 31.25±31.22*

2.4 兩組患者復發率情況比較 對療程結束后的患者進行隨訪觀察3個月，觀察組23例（46眼）中復發3例（4眼），復發率為8.70 %；對照組23例（46眼）中復發9例（13眼），復發率為28.26 %，觀察組的復發率明顯低于對照組（P<0.05）。

3 討論

從西醫角度看，wAMD產生原因常常是由于眼部產生了脈絡膜新生血管（CNV），且為病理性，比正常血管脆弱，容易造成黃斑滲血，滲出的血液堆積在視網膜下，造成CMT增加，而治療后滲出的血液被吸收，癥狀改善后，CMT值可減小。同時wAMD極大地影響了患者的視力，因此，本研究將BCVA值及CMT值納入觀測指標，判斷方案的療效。CNV主要是由內皮生長因子（VEGF）促進生成，因此，康柏西普作為抗VEGF藥物的一種，阻止CNV的修復和增殖，能夠很好地針對wAMD進行治療［6］。本研究中，對照組單用康柏西普進行治療，總有效率為69.57 %，效果較好，且BCVA值較治療前升高，CMT值較治療前降低，說明視力較治療前有所改善，且滲出情況也較治療前有所好轉，黃斑水腫減輕，但是結果表明，復發率28.26 %仍略偏高，且藥物需要重復注射才能達到療效，不僅麻煩且增加了治療成本。

從中醫角度看，wAMD的病因主要是濕熱上犯。《銀海指南》有曰：“陽盛則火旺，濕從熱化”“內因外因，隨經觸發，上攻頭目”“脾惡濕，濕盛則為痰”，因此，年老體弱，脾虛生痰，肝失條達，從而造成中焦濕熱，濕熱上蒸至胸中，壓迫心肺，隨之造成上焦濕熱。中、上焦濕熱引起患者頭暈胸悶，飲食不振，口苦納呆等病癥，而濕熱蘊內，血瘀內滯，最終上犯目內，是中醫理論中導致眼內滲出、水腫的原因［7-8］，患者可有視線混濁、視前黑影、看直為曲等病癥。三仁湯合溫膽湯方中，生薏苡仁利水消腫、祛濕止痰；配車前子清熱化痰、養肝明目，黃芩燥濕止痰，梔子瀉火排毒，半夏理氣散結；輔以茯苓健脾益氣，甘草補脾祛濕，兼可調和諸藥；最后，加三七活血化瘀，同時促進滲出物的吸收。諸藥聯用，可有化濕散熱之功效，再結合西藥康柏西普，可共同治療wAMD。在本研究中，觀察組的總有效率為89.13 %，高于對照組的69.57%（P<0.05），說明觀察組療效更佳；觀察組治療后的BCVA值及CMT值的改善程度均優于對照組（P<0.05），說明兩藥聯用對視力及滲出水腫情況改善效果更佳；最后，觀察組的復發率為8.7 %，與對照組比較明顯降低，說明兩藥聯用能夠降低治療后的復發率。

綜上，三仁湯合溫膽湯加減聯用康柏西普比單用康柏西普治療wAMD的效果更佳。