青少年抑郁癥患者自傷自殺行為的倫理審視與干預(yù)建議

楊春娟，文炳龍，周莉娜，宋 平，高成閣*

(1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神心理科，陜西 西安 710061，YCJsp1988@163.com；2 漢中市精神病醫(yī)院，陜西 漢中 723003)

自傷自殺行為作為全球性嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題，不僅會(huì)給個(gè)人、家庭帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p失，且會(huì)造成嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會(huì)困擾[1-2]。有研究[3-4]顯示，抑郁癥患者，尤其是青少年抑郁癥患者，半數(shù)甚至更多出現(xiàn)過(guò)自殺觀念，其主要表現(xiàn)在輕者常常感覺(jué)不到生活的意義、想到和死亡有關(guān)的內(nèi)容，重者則會(huì)表現(xiàn)出生不如死的狀態(tài)、希望毫無(wú)痛苦地死去，且之后會(huì)主動(dòng)尋求自殺的方法并反復(fù)尋求自殺。2016年，一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)兒童青少年抑郁癥狀的流行病學(xué)調(diào)查[5]顯示，我國(guó)兒童青少年抑郁癥患病率為4.8%～22.8%，形勢(shì)嚴(yán)峻。另外，該項(xiàng)調(diào)查還顯示，抑郁癥狀的出現(xiàn)涉及復(fù)雜的倫理問(wèn)題。由此可見(jiàn)，對(duì)青少年抑郁癥患者，尤其是存在自傷自殺行為患者的心理、行為進(jìn)行倫理審視并提出干預(yù)建議具有重要意義。本研究在此認(rèn)知基礎(chǔ)上，選取青少年抑郁癥患者作為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)其中具有自傷自殺行為和不具有自傷自殺行為的患者進(jìn)行心理、家庭及社會(huì)因素的分析和比較，嘗試找出青少年抑郁癥患者自傷自殺行為的影響因素，并從倫理學(xué)角度對(duì)此進(jìn)行審視和提出建議，以期能夠?yàn)榧彝?、學(xué)?；蛘呱鐣?huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)該類(lèi)自傷自殺行為提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年7月至2020年7月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院精神科住院的青少年抑郁癥發(fā)作患者(研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可)。為研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合《國(guó)際精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第10版(ICD-10)“抑郁發(fā)作”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡12～18歲；③近期內(nèi)未服用抗抑郁焦慮等精神類(lèi)藥物；④未有其他精神障礙類(lèi)疾病；⑤不存在嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等器質(zhì)性疾病；⑥近期不存在感染及外傷史；⑦均了解研究潛在的風(fēng)險(xiǎn)并已簽署研究知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：①不符合《國(guó)際精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第10版(ICD-10)“抑郁發(fā)作”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡小于12歲或大于18歲；③近期內(nèi)服用抗抑郁焦慮等精神類(lèi)藥物或情緒已達(dá)平穩(wěn)；④存在嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等器質(zhì)性疾?。虎莺喜⑵渌裾系K類(lèi)疾??；⑥近期存在感染及外傷史；⑦不認(rèn)同項(xiàng)目研究目的并拒絕配合者。

1.2 研究方法

研究采用統(tǒng)一編排的信息調(diào)查表，包括患者的姓名、性別、年齡、病程、是否為獨(dú)生子女、是否有不良嗜好、是否首發(fā)、家庭關(guān)系、是否單親、發(fā)病誘因、精神疾病家族史及有無(wú)自傷自殺行為等多項(xiàng)一般信息的采集。采用患者健康狀況問(wèn)卷-9(patient health questionnaire depression scale-9，PHQ-9)對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行抑郁嚴(yán)重程度情況評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共230例患者入組，包括男性88例(38.26%)，女性142例(61.74%)。以有無(wú)自傷自殺行為分為兩組，其中124例(53.91%)患者為有自傷自殺行為組，106例(46.09%)患者為無(wú)自傷自殺行為組，存在自傷自殺行為患者的平均年齡為(15.61±1.65)歲，沒(méi)有自傷自殺行為患者的平均年齡為(15.89±1.60)歲；存在自傷自殺行為患者的平均病程為(21.48±18.68)個(gè)月，沒(méi)有自傷自殺行為患者的平均病程為(17.95±18.36)個(gè)月(P<0.05)。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，女性患者出現(xiàn)自傷自殺行為明顯多于男性(P<0.05)，與無(wú)自傷自殺行為組對(duì)比，有自傷自殺行為組中獨(dú)生子家庭較多，人際關(guān)系更差，病程更長(zhǎng)(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較(%)

2.2 兩組患者PHQ-9的比較

有自傷自殺行為組的PHQ-9得分(18.60±4.32)明顯高于無(wú)自傷自殺行為組(5.98±1.65)。其中“做任何事都覺(jué)得沉悶或者根本不想做任何事”“想到自己最好去死或者自殘”這兩項(xiàng)的分值顯示其是抑郁癥典型癥狀，且均明顯高于無(wú)自傷自殺行為組分值(P<0.001)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組PHQ-9各條目及總分比較

2.3 青少年抑郁癥患者的自傷自殺行為相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

將有無(wú)自傷自殺行為作為因變量，將性別、是否獨(dú)生子家庭、有無(wú)誘因、病程、PHQ-9總分作為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：獨(dú)生子家庭(OR=1.974，95%CI：1.077～3.618，P=0.028)和PHQ-9的總分(OR=1.949，95%CI：1.956～3.070，P=0.001)是青少年抑郁癥自傷自殺行為的危險(xiǎn)因素，結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 自傷自殺行為問(wèn)題相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

3 結(jié)果討論

3.1 性別和是否獨(dú)生子女與自傷自殺行為的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，住院患者中青少年抑郁癥患者自傷自殺行為發(fā)生率為53.91%，其中女性抑郁癥患者出現(xiàn)自傷自殺的概率是男性的2.18倍，與既往的報(bào)道結(jié)果一致。研究分析這可能與青春期女性思維較具體、感情較細(xì)膩、情感較脆弱和依賴(lài)性強(qiáng)等心理特征有關(guān)[6]。另外，既往研究顯示，獨(dú)生子女易出現(xiàn)自傷自殺行為，這與Goldney R等[7]的研究結(jié)果一致，研究分析這可能與獨(dú)生子容易與其他人之間缺乏情感交流，而且具有孤獨(dú)、好強(qiáng)固執(zhí)、情緒不穩(wěn)定等人格特點(diǎn)，容易產(chǎn)生抑郁等不良情緒有關(guān)[7-9]。

獨(dú)生子女容易具有性格任性、孤僻、依賴(lài)和焦慮的性格缺陷，這可能與獨(dú)生子女的家庭中，父母多采用過(guò)度保護(hù)的方式養(yǎng)育子女有關(guān)。父母多關(guān)注孩子的生理健康，而忽視孩子的心理健康；注重孩子智商的培養(yǎng)，而忽視孩子獨(dú)立性、情商的培養(yǎng)；注重孩子的身體成長(zhǎng)，而忽視孩子的心理成熟，導(dǎo)致孩子對(duì)挫折的承受能力差，遇到挫折易產(chǎn)生抑郁情緒，并易采取自殺自傷極端行為。

3.2 人際關(guān)系與自傷自殺行為的關(guān)系

在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，人際關(guān)系差的患者更容易出現(xiàn)自傷自殺行為，這與Hawton等[10]研究結(jié)論相似。分析認(rèn)為，人際關(guān)系緊張、學(xué)業(yè)壓力大易出現(xiàn)心理問(wèn)題。矛盾沖突始終找不到合適的宣泄方法或者解決途徑，患者即渴望通過(guò)自傷自殺行為而逃避現(xiàn)實(shí)痛苦。

青少年時(shí)期生活的主要場(chǎng)所是家庭及學(xué)校，親子關(guān)系緊張、家庭不和睦、父母或老師缺乏與子女或?qū)W生的交流、朋友或同學(xué)關(guān)系不良，均會(huì)對(duì)青少年的心理健康產(chǎn)生不良的影響，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致青少年自傷自殺行為的發(fā)生。因此，無(wú)論是家長(zhǎng)，還是學(xué)校，不僅要關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，還要關(guān)注學(xué)生的心理狀態(tài)，了解學(xué)生的心理需求，盡早發(fā)現(xiàn)孩子的情緒變化并及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，以建立良好的家庭關(guān)系、良好的學(xué)校氛圍，幫助孩子健康成長(zhǎng)。

3.3 精神心理障礙與自傷自殺行為的關(guān)系

青少年自傷自殺行為常見(jiàn)于精神心理疾病患者，最常見(jiàn)的是情緒障礙，其中以抑郁癥最為顯著。美國(guó)精神病醫(yī)生馬克·郭士頓曾將自殺的心態(tài)概括為“八個(gè)無(wú)”：無(wú)望、無(wú)助、無(wú)力、無(wú)用、無(wú)價(jià)值、無(wú)目標(biāo)、無(wú)意義、無(wú)所謂。弗洛伊德認(rèn)為，從精神動(dòng)力角度分析，自傷自殺是內(nèi)心矛盾沖突的結(jié)果。正常人是可以自我調(diào)整的，包括情緒和行為，而趨避死的本能會(huì)阻止自傷自殺行為。所以自傷自殺者大多存在一定的心理問(wèn)題，或者伴有精神疾病。當(dāng)個(gè)體意識(shí)到自身的社會(huì)聯(lián)系不斷喪失，生與死的選擇沒(méi)有什么矛盾時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)自傷自殺行為。本研究也證實(shí)存在自傷自殺行為的青少年抑郁癥患者在PHQ-9上表現(xiàn)出嚴(yán)重的心理困擾，且通過(guò)PHQ-9對(duì)其抑郁程度的量化，我們發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)患者抑郁嚴(yán)重程度較無(wú)自傷自殺行為的青少年抑郁癥患者重，且抑郁情緒越嚴(yán)重，越易出現(xiàn)自傷自殺行為。

4 倫理審視與干預(yù)建議

從倫理角度對(duì)此行為進(jìn)行審視，首先需要對(duì)青少年抑郁癥患者自傷自殺行為進(jìn)行評(píng)估，探究其心理矛盾。有心理學(xué)家認(rèn)為，如果對(duì)此類(lèi)患者的矛盾心理給予及時(shí)正確的引導(dǎo)，必要時(shí)采取藥物干預(yù)，可以大大降低其自傷自殺的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，也可采取措施使其回歸家庭，回歸社會(huì)，可增強(qiáng)其求生欲。心理矛盾并不是引起患者自傷自殺行為的唯一原因，其可能同時(shí)面臨著精神健康問(wèn)題，如心境障礙、進(jìn)食障礙、邊緣型人格障礙、物質(zhì)濫用等。但由于患者自身對(duì)于此類(lèi)障礙的“逃避感”“恥辱感”和家庭、學(xué)校乃至社會(huì)對(duì)精神類(lèi)障礙的不理解甚至指責(zé)，使得患者深受精神健康問(wèn)題的折磨。

處理青少年心理健康問(wèn)題，需要青少年自身、家庭、學(xué)校和社會(huì)各方面通力合作。

家庭在處理青少年心理問(wèn)題中發(fā)揮關(guān)鍵作用，具體體現(xiàn)在：①家長(zhǎng)對(duì)孩子的異常行為需要進(jìn)行密切關(guān)注并提高警惕；②關(guān)鍵時(shí)刻，家長(zhǎng)需要放低自身姿態(tài)，嘗試以平等的視角與孩子進(jìn)行溝通，以便了解他們真實(shí)的想法，切忌一味說(shuō)教甚至批評(píng)；③適時(shí)運(yùn)用PHQ-9對(duì)孩子心理進(jìn)行測(cè)評(píng)，通過(guò)量化情緒掌握客觀評(píng)估資料；④發(fā)現(xiàn)問(wèn)題嚴(yán)重，及時(shí)將孩子帶至醫(yī)院就診，如果孩子已有自傷或自殺念頭甚至已經(jīng)采取行為，不要將孩子單獨(dú)留下，應(yīng)第一時(shí)間向急救服務(wù)或衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員尋求幫助。

學(xué)校作為青少年成長(zhǎng)中的關(guān)鍵場(chǎng)所，其對(duì)青少年的健康成長(zhǎng)發(fā)揮重要作用。針對(duì)青少年的心理問(wèn)題，學(xué)校應(yīng)當(dāng)：①將抑郁癥篩查納入學(xué)生健康體檢內(nèi)容中，通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下多種形式開(kāi)展篩查，建立學(xué)生心理健康檔案；②定期評(píng)估學(xué)生心理健康，并向家長(zhǎng)及時(shí)反映孩子的心理問(wèn)題；③設(shè)置心理輔導(dǎo)老師，并定期開(kāi)展學(xué)生心理健康講座，幫助孩子自身正確認(rèn)識(shí)和處理心理問(wèn)題。

社會(huì)是青少年成長(zhǎng)的大環(huán)境，在青少年成長(zhǎng)中發(fā)揮導(dǎo)向作用，解決青少年心理問(wèn)題，社會(huì)同樣扮演著重要角色，比如，①采取多種宣傳手段和渠道，廣泛開(kāi)展青少年抑郁癥防治知識(shí)科普宣傳；②提高臨床醫(yī)療工作者對(duì)于青少年抑郁癥自傷自殺行為的早期診斷并規(guī)范治療能力；③強(qiáng)化心理熱線(xiàn)服務(wù)，建議社區(qū)服務(wù)中心或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)將心理援助熱線(xiàn)建設(shè)成為公眾進(jìn)行心理健康咨詢(xún)、求助、疏導(dǎo)、危機(jī)干預(yù)、轉(zhuǎn)介的便捷平臺(tái)。

依靠外力解決自身問(wèn)題始終存在局限，青少年自身需要在正確認(rèn)識(shí)自身問(wèn)題的同時(shí)，找到合適的排解、疏導(dǎo)方式緩解或者解決心理問(wèn)題，比如通過(guò)呼吸、寫(xiě)日記、畫(huà)畫(huà)、鍛煉身體等方式適當(dāng)宣泄自己不良情緒；通過(guò)選擇感興趣的事情轉(zhuǎn)移自己的注意力；向親人、朋友、老師訴說(shuō)自身真切感受，放下思想包袱，減少心理壓力；必要時(shí)尋找醫(yī)生或者心理治療師幫助。