任務導向性訓練聯合生物反饋技術對痙攣型腦性癱瘓患兒平衡能力、上肢功能及智力的影響

張衛丹，邢麗華，李瓊

痙攣型腦性癱瘓(簡稱腦癱)是指早產、宮內感染、缺氧或創傷而造成大腦受損引發的運動障礙；該疾病最典型的臨床癥狀為肌肉痙攣和運動功能障礙，因大腦受缺氧感染影響使其他部分發生病變，患兒可同時存在視覺聽覺障礙、智力障礙等殘疾，本病無法治愈，但可通過康復治療達到運動功能恢復[1]。生物反饋技術訓練是根據現代生理科學儀器采取患兒基本信息的自身反饋，使其通過訓練后消除病理癥狀、促進身心健康的康復治療方案，其可改善患兒粗大運動功能，但其對平衡能力改善效果不顯著[2]；任務導向性訓練是在運動控制理論的基礎上對患兒進行個體能力、具體任務活動、提高運動技能的訓練方法，可提高患兒上下肢運動能力和生活質量[3]。鑒于此，本文旨在觀察任務導向性訓練聯合生物反饋技術對痙攣型腦癱患兒的康復效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2019年1月至2020年2月收治的痙攣型腦癱患兒123例，按隨機數字表法分為對照組61例和觀察組62例。兩組患兒在性別、年齡、體質量、粗大運動功能分級系統(gross motor function classification system,GMFCS)分級方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料對比

1.2 診斷標準 參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015):第一部分》中痙攣型腦癱的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合痙攣型腦癱的診斷標準；(2)年齡3～6歲；(3)GMFCS分級Ⅱ～Ⅲ級；(4)智力測試IQ≥70；(5)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 既往存在下肢矯正外科手術、周圍神經切斷術，合并有骨關節疾病、顱內感染、出血傾向，3個月內接受過肉毒素注射治療。

1.5 方法 兩組患兒均給予常規康復治療。(1)以Bobath、Rood療法為主進行訓練，30分/次，每日1次。(2)給予患兒按摩治療，20分/次，每日1次。(3)給予患兒改善日常生活能力、提高肢體運動能力為主的作業療法，30分/次，每日1次，每周訓練6 d。

對照組在此基礎上給予生物反饋技術訓練[5]，由重慶海坤醫用儀器有限公司提供的神經網絡康復重建儀，紅色、白色電極片分別貼于雙下肢脛骨前肌肌腹部最高位置，黑色電極片貼至于下肢膝關節處，綠色、灰色電極片貼于其他需刺激部位，以刺激強度0～100 mA、頻率2～100 Hz加以調節，并向患兒示范踝背屈訓練動作，指導患兒觀看顯示屏曲線，告知其踝背屈訓練程度與曲線波動的關系，督促其進行踝背屈訓練。如采集信號達到閾值，儀器可自動觸發放電刺激，幫助患兒完成踝背屈動作一次。30分/次，每日1次，每周訓練6 d。

觀察組在上述基礎上聯合任務導向性訓練[6]。(1)制定項目訓練目標：通過觀察患兒運動能力，以正常活動為基準，并找出其異常表現及缺失成分；依據分析結果擬定具體目標活動任務，包含移動能力、平衡能力、雙側手活動訓練；根據患兒自身體能制定適宜的訓練強度和頻率。(2)平衡能力訓練：站立位平衡訓練指導并協助患兒站在鏡子面前，按照鏡子上標記物進行姿勢調整和軀干控制，基底面從大到小、從硬到軟調整，同時訓練患兒彎腰取物。跪立位平衡訓練協助患兒雙膝立位狀態下進行旋轉軀干動作，單膝立位情況下進行姿勢控制、軀干旋轉訓練。坐位平衡訓練調整坐位姿勢和軀干控制，坐在平衡板上伸直雙手夠物、側坐位玩耍訓練。(3)移動能力訓練：其中包含由坐到站立位、邁步訓練、室內步行、速度步行、站起步行、上下樓梯、上下斜坡訓練；依據患兒運動表現，選擇其中3項進行訓練，在訓練過程中，患兒如無法自主完成，可使用康復工具輔助完成。(4)雙側手活動訓練：指導患兒撿黃豆、積木等細小物品放入特定容器內，并訓練其雙手握水杯、倒水、喝水，雙手拋球、雙上肢不同方向接物。每次訓練40 min，每日1次，每周6次。兩組患兒均持續干預4個月。

1.6 觀察指標 (1)腓腸肌痙攣程度：干預前后采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)評估，0級為無肌張力增加，被動活動時患肢在整個范圍內無阻力，1級為肌張力輕度增加，被動活動患肢至終末端有輕微阻力，1+級為肌張力輕度增加，在關節被動活動范圍50%之內發生突然卡住現象，50%之外呈現最小阻力；2級為肌張力增加顯著，關節活動范圍內大部分肌張力均增加，受累部分可被動活動；3級為肌張力嚴重增加，被動活動較為困難；4級為攣縮，患肢僵硬、阻力大、被動活動十分困難。便于數據分析將0、1、1+、2、3、4級量化為0～5分。(2)平衡能力：干預前后采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評估，其中包含14個條目，最高分為56分，分數越高表示平衡能力越好，分數<40分提示有跌倒風險。(3)站立行走功能：干預前后采用粗大運動功能量表(gross motor function measure，GMFM)評估，選取站立、行走兩個維度評定，站立總分為39分，行走總分為72分，分數越高表示站立行走功能越好。(4)上肢功能：干預前后采用手功能評估量表(assisting hand assessment，AHA)評估，醫護人員首先陪同患兒玩評價箱內物品并進行拍攝，隨后分析患兒手使用情況，AHA量表包含22個條目，每個條目評分范圍為0～4分，分數越高表示手功能越精細。(5)發育水平：采用0～6歲兒童發育行為評估量表評估患兒發展商數(development quotient，DQ)，包含大運動、適應能力、語言、社交行為、精細動作5個維度，分數>130分為優秀，110～129分為良好，80～109分為中等，70～79分為臨界偏低，分數<70分為發育障礙。

2 結果

2.1 兩組患兒干預前后腓腸肌痙攣程度、平衡能力對比 見表2。

表2 兩組患兒干預前后腓腸肌痙攣程度、平衡能力對比分)

表2結果表明，干預前兩組患兒痙攣程度、平衡能力比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組MAS評分低于對照組，BBS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒干預前后站立行走功能對比 見表3。

表3 兩組患兒干預前后站立行走功能對比分)

表3結果表明，干預前兩組患兒GMFM站立、行走功能比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后觀察組GMFM站立、行走評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組干預前后上肢功能、發育水平對比 見表4。

表4 兩組患兒干預前后上肢功能、發育水平對比分)

表4結果表明，干預前兩組患兒上肢功能、發育水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后觀察組AHA、DQ評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦癱是指在嬰幼兒或發育中胎兒腦組織發生非進行性損傷所造成的臨床綜合征，其是以持續性存在姿勢和中樞性運動障礙、活動受限為主的臨床表現，是當代全球兒童致殘的疾病之一。根據腦組織癱瘓部位和運動障礙類型可分為6型，其中痙攣型腦癱占70%[7]。痙攣型腦癱疾病存在椎體系損傷，進而造成肌梭敏感性和脊髓前角運動神經失去抑制作用，誘發患兒牽張反射功能亢進和肢體痙攣。長時間肢體痙攣不僅使患兒移動能力受限，還能生成固定化異常姿勢和骨骼肌畸形，導致患兒軀干控制能力下降、感覺功能缺陷、平衡能力喪失，進而嚴重影響患兒生長發育[8]。因此，早期診斷和治療是痙攣型腦癱患兒康復的重要環節，早期給予患兒干預治療可延緩或防止關節畸形形成，重新建立正常運動模式，使其骨骼、肌肉得以快速生長發育，進而提高患兒生活質量。

痙攣型腦癱患兒因存在感覺功能障礙、神經網絡缺陷、肌肉收縮能力不協調、異常激活模式等原發性功能障礙，造成其對軀干、骨盆控制能力較弱，誘發患兒智力水平低下、平衡能力、上肢功能和下肢功能障礙。針對痙攣型腦癱患兒行Rood療法、Bobath療法、作業療法、按摩治療常規康復訓練，其較多注重肢體肌力提高和肌張力緩解，一定程度上可改善患兒肢體粗大運動能力；生物反饋技術是經特殊訓練和學習可自由控制身體器官的訓練方式，其通過測量和放大肌肉收縮松弛狀態時肌電信號，轉換成可感知的聽覺、視覺信號，隨后反饋于患兒使其了解自身肌肉功能變化情況，促使患兒有意識的控制自身肢體進行運動訓練。生物反饋技術通過反饋信息傳遞可使大腦皮質得到良好刺激，經主動反復訓練有助于條件反射的建立，同時可幫助腦部神經元形成新突觸，實現中樞神經系統功能的重塑，進而使受累肢體模擬正常肢體運動，最大程度解除運動功能障礙，緩解腓腸肌痙攣程度，恢復肌張力[9]。對照組采用生物反饋技術訓練，可改善減低肌張力和痙攣程度，但其缺乏肢體協調能力訓練和主動訓練積極性，進而對平衡能力、上肢功能治療效果欠佳。

本研究顯示，干預后觀察組MAS評分優于對照組，提示經任務導向性訓練聯合生物反饋技術訓練可有效降低痙攣型腦癱患兒痙攣程度，在任務導向性訓練過程中需患兒對具體目標和任務所涉及的信息不斷進行整合和判斷，其中涉及感覺、視覺、觸覺等器官功能，使腦部神經對自身運動起到支配作用，在完成目標任務過程中患兒持續得到運動反饋，有助于調整自身運動模式，進而形成神經網絡和運動程序，促進運動功能的恢復，降低肌肉痙攣程度[10]。結果顯示，干預后觀察組BBS、GMFM、AHA評分優于對照組，提示經任務導向性訓練聯合生物反饋技術訓練可有效改善平衡能力、上下肢運動能力。任務導向性訓練方式通過指導患兒進行抓取細小物品、雙手握水杯等雙側手活動任務訓練，可改善患兒上肢肌群肌力，啟動運動單位的同步性，協同各肌群同時收縮，進而提高患兒運動控制能力，使其上肢運功功能得以恢復。任務導向性訓練通過站立位、坐位平衡和移動能力訓練，將其每個步驟分解，可增強患兒對下肢支撐期和擺動期各角度的運動控制，促進大腦有意識參與下肢運動和肢體感覺的輸入，進而完善患兒的步行功能和平衡能力的恢復。經任務導向性訓練后，觀察組DQ水平高于對照組，任務導向性訓練在痙攣型腦癱患兒的應用中著重強調參與感，通過主動運動方式進行控制性運動訓練，可使中樞神經細胞定向遷移，神經網絡系統得到不斷優化，進而使患兒智力水平得以提高；任務導向性訓練聯合生物反饋技術可發揮相互補充作用，可有效刺激神經元細胞，促進神經元樹突分叉、軸突長芽、突出再生，生成新的信號傳導通路，促進神經網絡重新構建，進而有效提高痙攣型腦癱患兒智力水平[11]。本研究尚存不足，入組樣本量較少，僅觀察治療4個月療效，未對遠期療效進行探討，后續應擴大樣本量、延長隨訪時間進一步深入研究。

綜上所述，任務導向性訓練聯合生物反饋技術通過肌電信號反饋和功能性任務訓練對痙攣型腦癱患兒干預，可有效降低痙攣程度，改善智力水平，促進上肢下肢功能和平衡能力恢復。