閉合復位改良外側交叉克氏針內固定治療43例肱骨髁上骨折患兒的療效觀察

夏紅濤，屈唱，馬俊騰

肱骨髁上骨折系兒童常見肘關節骨折，占所有兒童骨折的17%[1]，可并發神經血管損傷，若治療方法不當將嚴重影響肘關節。Gartland Ⅱ、Ⅲ型為其常見類型，目前手術閉合復位是其主要治療方案，內外側交叉克氏針內固定是從內髁向外上方和外髁下方向內上方分別置入1枚克氏針，以穩定骨折端，防止骨折復位后旋轉、移位為臨床常用術式，但容易造成尺神經損傷，影響術后肘關節恢復及預后效果[2]。改良外側交叉克氏針內固定術治療是在肱骨干縱軸及骨折遠端外側分別置入克氏針固定骨折兩端內外側柱，或許在肱骨髁上骨折患兒中有效，基于此，本研究將探討閉合復位改良外側交叉克氏針內固定治療肱骨髁上骨折患兒的效果，結果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年2月至2019年2月我院收治的肱骨髁上骨折患兒85例為研究對象，按手術方式分為對照組42例和觀察組43例。對照組中男30例，女12例；年齡5～11歲,平均(9.63±2.15)歲；病程1～3 d,平均(2.23±0.25)d；左側26例，右側16例；平地跌倒18例，高處墜落24例。觀察組中男29例，女14例；年齡5～12歲,平均(9.81±2.29)歲；病程1～4 d,平均(2.35±0.34)d；左側28例，右側15例；平地跌倒20例，高處墜落23例。兩組患兒在性別、年齡、病程、受傷部位、受傷原因方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《骨與關節損傷》[3]中關于肱骨髁上骨折的診斷標準。

1.3 納入標準 (1)符合肱骨髁上骨折的診斷標準且經影像學檢查確診者；(2)GartlandⅡ～Ⅲ型；(3)閉合性骨折；(4)經患兒家屬同意及醫院倫理委員會批準。

1.4 排除標準 (1)陳舊性、開放性及病理性骨折者；(2)合并血管及神經損傷者；(3)肘關節脫位者。

1.5 方法 兩組患兒均采用臂叢神經阻滯麻醉，協助患兒保持仰臥位并消毒手術部位，鋪巾，上臂保持中立位，在C形臂X線機監視下予以手法復位。緩慢牽引前臂，對重疊移位進行糾正，恢復肱骨解剖位置。對照組予以內外側交叉克氏針內固定：C形臂X線機透下，進針點選擇內髁處偏前處，將1枚克氏針(直徑1.5～2.0 mm)由內髁向外上方置入，在接近對側皮質時外翻肱骨，穿刺至對側5 cm后停止，另1枚克氏針由外髁下方向內上方置入，穿過對側骨皮質有突破感后停止。剪掉尾端多余部分，將針尾折彎。觀察組予以改良外側交叉克氏針內固定：C形臂X線機透下，進針點為肱骨外髁下方，將2枚克氏針(直徑1.6 mm)分別與肱骨干縱軸成20°～30°和45°～60°置入，再以骨折遠端外側自外上方斜向內將第3枚克氏針置入，均穿過骨折線及對側骨皮質。剪掉尾端多余部分，將針尾折彎。兩組患兒術后24 h開始進行握拳鍛煉，石膏維持肘關節中立位4周，石膏去除后進行肘關節鍛煉，術后6周后將克氏針取出。隨訪觀察1年。

1.6 觀察指標 (1)手術效果[4]：采用Flynn評定，其中肘關節功能屈伸受限角度為5°以內，肘關節提攜角10°～15°為優；5°<肘關節良屈伸受限角度<10°,肘關節提攜角5°～9°為良；肘關節良屈伸受限15°以內，肘關節提攜角0°～4°為可，肘關節受限>15°肘關節提攜角<0°為差。(2)手術質控指標：記錄手術時間、住院時間、骨折愈合時間。(3)肘關節功能：術前及術后12個月評價兩組患兒肘關節主動活動度(伸直、屈曲)、前臂主動活動度(旋前、旋后)。(4)手術并發癥。

2 結果

2.1 手術效果 隨訪12個月，觀察組手術效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒手術效果對比[n(%)]

2.2 手術質控指標 觀察組手術時間、住院時間及骨折愈合時間均較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒手術質控指標對比

2.3 肘關節功能 觀察組肘關節及前臂主動活動度較對照組大，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 手術并發癥 觀察組術后出現2例針道感染，發生率為4.65%(2/43)；對照組術后出現2例針道感染，4例尺神經損傷、2例內固定松動、發生率為19.05%(8/42)。觀察組手術并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.242，P<0.05)。

表3 兩組患兒肘關節功能對比

3 討論

肱骨髁上骨折是發生于肱骨干與肱骨髁交界處的骨折,6～10歲兒童為該骨折發病高峰年齡，其導致的患側肢體腫脹、疼痛、畸形等表現[5]，若不及時予以合理的治療將嚴重影響患兒肢體運動功能。以往臨床常規采用內外側交叉克氏針內固定，內外髁兩側的枚克氏針不僅能恢復肱骨遠端內外側柱，同時與滑車三角形結構，保證骨折穩定性，但其手術操作較為復雜，且克氏針直接穿過尺神經，容易造成相應神經功能損傷[6]，同時克氏針容易纏繞在一起，增加拔針后神經損傷風險，增加手術并發癥發生風險[7]。為此，探求合理的內固定方式成為當前研究重點。

改良外側交叉克氏針內固定術是從外側交叉，在透視下控制克氏針出針方向，降低醫源性尺神經損傷風險；近端外側克氏針后外側進入經干骺端處外側骨皮質固定，無損傷橈神經風險；克氏針從外側近端由內向外側固定，不僅可對內外側骨皮質進行有效固定，同時可增加克氏針在骨折端的距離，保持骨折端穩定性[8]；另外，增加1枚克氏針能與另外2枚上下方向交叉固定，固定骨折兩端內外側柱同時增加抗旋轉能力，較早加強肘關節功能鍛煉，改善肘關節功能，提高治療效果[9]。

本研究中，隨訪12個月，觀察組手術效果優于對照組，說明閉合復位改良外側交叉克氏針內固定手術效果顯著。改良外側交叉克氏針內固定術是將2枚克氏針固定在肱骨髁外側，同時將第3枚克氏針置入骨折內側的3枚克氏針固定方法，其較傳統內外側交叉固定方法更加穩定，增加的1枚克氏針能在原有基礎上提高骨折端抗旋轉能力，同時與另外2枚克氏針在上下方向形成交叉，增強骨折兩端內外側柱的穩定性，較早加強肘關節功能鍛煉，加快促進骨折處愈合，從而提高手術效果。另外，本研究中，觀察組術后并發癥發生率較對照組低，其結果與劉鴻豪等[10]研究相符，說明閉合復位改良外側交叉克氏針內固定可降低其不良反應。

本研究中，觀察組手術、住院及骨折愈合時間均較對照組短，說明閉合復位改良外側交叉克氏針內固定治療可縮短手術時間，加快術后恢復。傳統內外側交叉克氏針內固定術是在內髁向外上方和外髁下方向內上方分別置入克氏針其操作較為繁瑣，其容易造成醫源性神經損傷，增加手術時間和手術風險。而改良外側交叉克氏針內固定其置入克氏針的途徑分別為經骨折外側近端由外向內及經骨折遠端外側自外上方斜向內，降低手術難度，從而縮短手術時間；另外，避免對內髁解剖結構破壞及造成醫源性神經損傷，進而加快術后恢復。

肘關節主動活動度和前臂主動活動度是反應肘關節功能的重要指標[11]。本研究中，觀察組肘關節及前臂主動活動度較對照組大，說明閉合復位改良外側交叉克氏針內固定可改善肱骨髁上骨折患兒的肘關節功能。改良外側內固定是從外側交叉將克氏針置入且在透視下進行穿針，有效控制克氏針出針方向，降低尺神經損傷風險；同時由外側近端由內向外側固定，不僅能有效固定骨折端內外側骨皮質，同時可增加克氏針在骨折端的距離，從而提高骨折端的穩定性；另外，增加的1枚克氏針與外側2枚克氏針形成上下方向交叉固定，增強其抗選擇能力，術后較早加強肘關節功能鍛煉，以改善術后肘關節功能。

綜上，閉合復位改良外側交叉克氏針內固定可通過縮短肱骨髁上骨折患兒手術時間、促進術后恢復，改善肘關節功能，進而提高手術效果且不良反應較少。