基于特色的中醫醫療服務價格體系構建研究*

李永強，朱宏，羅習珍，李榮芳

(1.江西中醫藥大學，南昌市 330004; 2.江西中醫藥大學第二附屬醫院，南昌市 330006)

中醫醫療服務價格偏低已成當前社會各界共識。需要加強中醫醫療服務的財政補償力度、提高項目價格，但是提高到多少合適呢？合理價格的判斷依據是什么？為此，2021年2月9日，國務院辦公廳印發了《關于加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》(國辦發〔2021〕3號)提出：建立以臨床價值和技術勞務價值為主要依據的中醫醫療服務衛生技術評估體系，優化中醫醫療服務價格政策。落實醫療服務價格動態調整機制，重點將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優勢突出、體現勞務價值、應用歷史悠久的中醫醫療服務項目納入調價范圍。本文擬在述評現有研究文獻的基礎上，基于中醫自身特色，對中醫醫療服務定價標準和價格動態調整策略提出政策建議。

1 中醫醫療服務價格改革進展

國家在整體深化公立醫院改革的同時，公立中醫院綜合改革得以同步推進。從目前來看，主要取得了以下幾個方面的進展：一是全面取消藥品(不含中藥飲片)加成并調整醫療服務價格。2015年05月17日國務院辦公廳發布《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)后，國家衛生計生委和國家中醫藥管理局2015年12月17日發布了《關于同步推進公立中醫醫院綜合改革的實施意見》(國中醫藥醫政發〔2015〕33號)。目前公立醫院藥品(不含中藥飲片)加成已全部取消，配套醫療服務價格調整已經完成。二是價格調整的步伐有所加快。從此前幾年甚至十年調整一次價格的步伐，到兩三年調整一次。也有的省份如上海采用小步快走的方式，價格調整的頻率高，每次調整的幅度小，對相關群體的利益觸動小，有利于改革的平穩推進。三是根據中醫的特色，對體現中醫勞務技術價值、成本價格嚴重倒掛和特色優勢明顯的中醫醫療服務項目，進行了較大幅度的價格調整。多元化多層次醫療服務價格體系逐漸形成，成本價格嚴重倒掛現象有所緩解。公立中醫院對藥品收入的依賴程度大大降低，以藥養醫機制得到根本扭轉。四是對中醫醫療服務項目和價格的管理更加合理。根據中醫的特色，多地放開了個別競爭激烈的中醫醫療服務項目價格管制，對新增醫療服務項目的管理更加規范。

2 中醫醫療服務的特色

2.1 高人力成本低物質成本

中醫診療方式是通過“望聞問切”收集患者疾病信息，經過辨證分析，尋根溯源，最后結合中醫理論和中醫師個人經驗，開出處方。每一張處方都濃縮了中醫師中醫理論功底、臨床經驗、個人悟性等大量人力資本耗費，有的還包含中醫師本人甚至若干代中醫師長期臨床經驗總結而成的隱秘知識和特殊技能。另外，西醫主要依靠設備儀器診察病情，醫生開具處方的時間較短，而中醫“望聞問切”辨證論治所花費的時間相對較長，人力支出是開展服務的主要成本[1]。

傳統上中醫依靠“一根針一把草”長期與疾病做斗爭，成就了中醫“簡便驗廉”的美譽，也造成了當下人們觀念中“中醫沒什么技術含量”的誤解。與西醫動輒幾十萬上百萬的高精尖診療設備相比，中醫診療過程中所花費的針、草、紙、筆等工具的價值的確十分低廉。如果僅僅核算在診療過程中的一次性耗材、低值耗材、設備使用及其折舊等成本，很難反映中醫診療的特點和中醫醫療服務成本的實際構成。中醫醫療服務的設備和耗材成本占比較小[2]。

2.2 患者就診選擇上突出個人品牌效應

與西醫的標準化、規范化和精細化不同，中醫診療更重視患者、疾病的異質性，辨證論治、千人千方，個性化特征十分突出。不同中醫師針對同一患者同一疾病開出的處方千變萬化，不同中醫師處方的治療效果差別也很大。最終治療效果對接診中醫師的依賴性較強。因此，患者看西醫更關注醫院和科室整體技術水平，而看中醫更重視中醫師個人品牌效應，大多數直接“認人”。實踐中發現，有時甚至會出現同一時間同一醫院同職稱級別的不同中醫師，有的診室擠滿了患者，人來人往，有的診室冷冷清清，門可羅雀。如果把西醫看成是規模化、標準生產，那么中醫就更像個性化定制服務。在沒有電視、網絡等現代傳播工具的時代，中醫就是依靠患者口口相傳，逐漸聚集起個人知名度并成為新的患者選擇的主要依據。在現代互聯網時代，患者依靠網絡信息選擇知名度較高的中醫師將逐漸成為一種趨勢。

2.3醫患信息不對稱程度不高

雖然中醫學在急診治療上也有一些研究，但現在去看中醫的主要是慢性病患者。這些慢性病患者短期內沒有性命之憂，很多患者對自己的疾患了解較多，甚至部分患者久病成醫。患者對于療效的感知程度也很高，一旦發現療效不理想甚至沒有療效，可以非常方便的通過換醫院或者換醫生的方式對醫生和醫院進行有效激勵。因此，在某些方面，特別是慢性病的診療方面醫患間信息不對稱程度相對不高。

2.4 診療手段多樣化和特色化

在中醫學數千年漫長的發展歷程中，涌現出了一批又一批著名的國醫大師，他們在某個領域擁有獨特的診療訣竅并因此形成了眾多各具特色的學術流派。各流派擁有特色鮮明的診療手段和獨具特色的學術風格，且具有獨特的治療效果。傳統的師帶徒傳授模式又很好的保留、傳承和發揚了這些多樣化和特色化的診療手段。流派間的競爭與相互融合，促使中醫學理論體系不斷完善，臨床療效不斷提高。

當中醫院校教育取代師帶徒傳授模式后，中醫學術的流派特色有所淡化，但基于中醫師各自的心得體會、學習領悟、興趣愛好和診療經驗，每個中醫師開出的處方依然不同，“千人千方”卻又能殊途同歸。中醫診療難以實現標準化[3]，不同診療手段的技術含量、成本、風險程度和療效不同，理應收取不同的費用，當前統一化和標準化的收費模式顯然不符合中醫診療的特征。

3 醫療服務價格改革存在的主要問題

3.1 項目和定價對中醫的特色考慮不足

2012年發布的《全國醫療服務價格項目規范(2012年版)》(以下簡稱12版項目規范)中共有9 360項醫療服務項目，其中中醫醫療服務僅337項，占3.6%。比如西醫的尺骨的手術項目就有23種，而中醫骨傷治療方式中只有尺骨鷹嘴骨折手法整復術、橈尺骨干雙骨折手法整復術、橈尺骨干單骨折手法整復術、尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位手法整復術等4項，其中兩項還是合并橈骨骨折的打包收費項目。這并非中醫的診療方式少，而是對中醫的特色診療方式考慮不足。

3.2 對中醫辨證論治等人力耗費大的項目定價補償不足

從調研來看，中醫醫療服務項目虧損較多的主要是人力資本耗費較大的診療項目如針灸類、普通中醫診療[4]。即便經過一輪至幾輪的價格調整，中醫醫療服務定價總體上仍然沒有擺脫重物輕人的現象。中醫醫療服務項目中人力資源耗費大的項目定價還沒有能夠完全補償其勞務技術價值。比如部分中醫師只開中藥處方，只能收取中醫辨證論治項目費用。從醫院成本核算的角度來看，醫院收取的中醫辯證論治費用扣除醫院的固定資產折舊、無形資產攤銷、低值易耗品和管理費用等醫院固定費用后，剩下的部分仍然無法補償中醫師的個人工資收入、福利和社會保障等支出。

3.3 對可替代性項目定價考慮不足導致中醫西化

中西醫之間既存在互補性，也存在替代性。公立中醫院中既有西醫醫師，也有中醫醫師，還有中西醫結合專業醫師。在既可以采用中醫診治又可以采用西醫診治的領域或病種，如果因為中醫耗費的物質資源少，采用的高科技設備和技術少，收費項目少，項目定價偏低，人均門診或住院人次總費用少，那么醫師就有很大的激勵和動機放棄中醫診療方式，轉而采用西醫診療方式。公立中醫院也會逐漸增加西醫專業畢業生的招聘、購買高科技儀器設備、使用價格高昂的西藥，最終導致中醫院的逐漸西化。

4 政策建議

4.1 足額補償中醫師勞務技術價值

對中醫醫療服務而言，最能體現勞務技術價值的莫過于中醫辨證論治，這是整個中醫診療的核心。中醫診治依靠“一根針，一把草”，隨著中醫學的發展，中醫學知識也在逐漸分工，有人專供針灸，有人專攻草藥，當醫藥逐漸分離，于是也就有了專注于中醫辨證論治的中醫師，一張薄薄的處方就是中醫師勞務技術價值的最終體現和治療的所有要訣。因此，對于單純的中醫辨證論治，應該大致足額補償其勞務技術價值，使其安心于單純的中醫辨證論治。中醫辨證論治價格標準應該由兩部分構成，一部分是醫院的費用。包括醫院固定資產攤銷、低值易耗品攤銷和行政管理后勤費用等。另一部分是中醫師的勞務技術價值即中醫師的個人收入。勞務技術價值應該能夠補償其本人的所有收入，即只依靠單純中醫辨證論治服務，即可獲取合理或者平均行業收入。不再需要從檢查、藥品利潤(中藥飲片加成尚未取消)等方面進行收入補償。如果對中醫醫療服務價格補償不足，特別是勞務技術價值補償不足，中醫師或者醫院仍然需要依靠藥品、檢查補償收入，那么以藥養醫機制則去除就不徹底。

4.2 適當調高具有比價優勢的中醫醫療服務價格

對于中西醫之間存在替代性且中醫具有明確比價優勢的醫療服務項目，應該適當調高中醫醫療服務價格，以增加中醫醫療服務的使用量。比如普通骨折存在較多的替代性病例。江西省在昌省直醫院醫療服務價格表顯示，西醫骨折切開復位內固定術不僅區分了每一個具體部位的骨折，而且手術價格均在千元以上，還不包括藥品、耗材、護理、床位等其他費用。中醫部分就一個項目：骨折手法整復術，三級甲等醫院定價130元。中醫手法整復術不切開，所需耗材、藥品、護理等費用更少。因此，如果對存在替代性的病種采用不同的治療方案，患者疾病經濟負擔差別很大，醫院能夠收取的總費用差別也很大。這種定價政策導致很多中醫院和中醫師逐漸放棄采用成本低、負擔輕的中醫診療方式，而采用西醫手術方式。如果能夠提高具有明顯比價優勢的中醫醫療服務價格，在同等條件下就能夠使醫院成本低、患者疾病經濟負擔輕的傳統中醫醫療服務項目被更多利用，最終實現醫院醫生、患者、醫保三方共贏。

4.3 動態調整中醫醫療服務項目目錄

中醫學在長期發展歷史過程中，形成了較多的學術流派，不同學術流派在某類疾病診療領域具有獨特的診療手段和顯著療效，由于缺乏有效保護手段，逐漸成為了秘方、秘技和絕學。這些診療手段、技巧和配合使用的獨特藥品配方具有很強的知識隱秘性，又主要來源于發明人長期經驗總結和實踐療效檢驗，具有極強的個性化特征。根據當前的醫療服務項目規范，既無法很好對接，也無法針對性收費。通常情況下接診中醫師只能選擇一個診療內容相近或者價格標準相近的項目收費。

可以考慮建立獨立的第三方衛生經濟學評價機制，對中醫醫療服務項目目錄實行動態調整。對功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優勢突出、體現勞務價值、應用歷史悠久的中醫醫療服務項目繼續保留，對存在嚴重濫用、誘導需求或者臨床療效差的項目，則剔除出目錄。同理，對療效獨特、性價比高的中醫醫療服務項目，適度調高價格，優質優價，對療效差、性價比低、患者滿意度低的項目，降低服務價格，以此實現優勝劣汰。

4.4 嘗試打包收費

中醫的發展起源于草澤鈴醫，長期醫藥不分家，許多民間中醫經常自己采挖、炮制、加工草藥，經過對中醫和中藥的長期研究和實踐，加上學術流派的影響，逐漸形成了一些與診療方式緊密結合且具有獨特療效的秘制配方。這些秘技、手法、秘方等并不是完全公開[5]。如果對一些醫藥不容易分開且本身含有隱秘技術的中醫療法實行打包收費，既符合現行醫療服務價格改革中打包定額收費的思路，也對那些具有獨特療效的中醫藥秘方、秘技具有一定的激勵作用，從而保護了這些中醫藥精華。

4.5 單人獨立操作類項目實行差別定價

現行醫療服務價格標準主要依據公立醫院等級和醫生職稱級別，同醫院等級同職稱級別的醫生診療費標準相同。這對于需要團隊協作完成的醫療服務項目是合適的。對于中醫類醫療服務項目中中醫師單人可獨立操作完成的項目，可以根據醫生技術水平、個人意愿、就醫需求和診療成本等進行差別定價，即同醫院等級同醫師級別同醫療服務項目的不同接診中醫師，可以有不同的價格標準，以體現不同中醫師的臨床水平、診療效果和患者認可程度。在醫患間信息不對稱程度不高且患者就診替代性選擇充足的情況下，患者會根據個別中醫師的臨床療效進行獨立選擇。臨床療效差、收費標準高的中醫師和診療項目就會因為沒有患者選擇而逐漸淘汰，臨床價值高、性價比高的診療項目和中醫師就會脫穎而出，實現醫患雙方共贏，從而利用優勝劣汰的自然法則對中醫師進行激勵。也對中醫師提高自身臨床技能和療效具有直接的激勵作用。