醫院走進家庭的發展與思考

史暢,夏志軍,2

(1.中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市 110004；2.遼寧省婦幼保健院，沈陽市 110005)

近年來，我國人口老齡化進程日益加快，失能、高齡、空巢老人逐漸增多，糖尿病、高血壓等多發慢性病已成為新的常見病。據統計[1]，2015—2020年，我國老年人口總數從2.0億上升至2.5億，預計到2030年將達到3.7億，占總人口的25.3%。重點人群的照顧和慢性疾病的治療需要長期連續性的關懷而不是專科醫學碎片化服務。若是選擇長期住院治療，多數人可能難以負擔高額的住院費用。與此同時，行動不便、失能、半失能群體還面臨著如何從家庭到醫院的“就醫難”問題。隨著社會經濟的快速發展和人們需求形式的不斷改變，越來越多的患者希望可以足不出戶享受醫療服務。若在家或社區就能接受檢查、治療，獲得護理服務，顯然是行動不便、年老體弱患者的福音。“家庭醫療”正是順應社會發展而出現的一種新型醫療形式，以改革創新思維尋求突破，將醫療衛生服務延伸至居民身邊的“最后一公里”，具有高效、方便、經濟、連續性好等優勢。近年來，我國已逐步建立和完善了居家作為基礎、社區作為依托、機構作為補充、醫養相結合的醫療衛生服務體系。

1 我國“家庭醫療”相關政策的推進

1.1 家庭醫生簽約服務

家庭醫生簽約服務以全科醫生為核心，為簽約家庭和個人提供安全、方便的基本醫療服務和公共衛生服務，在整合醫療資源、降低衛生服務費用、提高居民健康水平和健康素養等方面具有獨特優勢[2]，被世界衛生組織稱為“最適宜”“最經濟”的健康服務模式。2016年國務院印發《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》(國醫改辦發〔2016〕1號)[3]，標志著我國家庭醫生簽約服務的全面啟動。

現階段我國家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊的全科醫生以及具備資質和能力的鄉村醫生等。其團隊還包括社區護士、公共衛生醫師等，采取團隊簽約服務形式。服務對象優先覆蓋老年人、殘疾人、孕產婦、兒童以及糖尿病、高血壓等慢性疾病患者和嚴重精神障礙患者，并力爭將簽約服務擴大到全人群。服務內容可規范為11大類：基本醫療、公共衛生、健康管理、健康教育與咨詢、優先預約、優先轉診、出診、藥品配送與用藥指導、長期處方、中醫藥“治未病”以及因地制宜開展的其他服務。

不同于大型醫院醫療資源獲取困難，簽約服務的資源獲取在社區和家庭，服務價格更易為居民接受。部分地區針對重點人群提供日常隨訪、定期檢查等精細化管理服務，每季度至少一次入戶為高血壓、糖尿病等慢性患者進行檢查；針對失能半失能高齡、重病、殘疾等確有需要的人群，在保證醫療安全的條件下提供上門服務，解決就醫難題；還可為慢性病患者開具慢性病長期藥品處方，為疲于奔波上級醫院單純配藥的慢性病患者提供了極大的便利。家庭醫生以患者為中心，面向社區和家庭，以全方位維護和促進整體健康為方向，成為群眾的“健康守門人”。

1.2 互聯網+護理服務

隨著我國老齡化進程加快，以醫院和社區衛生服務機構為主導的護理服務模式無法滿足群眾日益增多的護理需求，“互聯網+護理”上門服務逐漸受到國家的重視。2015年起，諸多網約護士平臺應運而生，2019年國家衛健委印發了《“互聯網+護理服務”試點工作方案》[4]，通過“線上申請、線下服務”模式，針對罹患病且行動不便的人群提供上門護理服務，將護理服務從醫療機構延申至家庭。

“互聯網+護理服務”主要依托于網約護士平臺的運營，目前全國共有包括“醫護到家”“U護”“e護通”等在內的18個網約護士平臺[5]，提供的服務包括有肌內注射、輸液等侵入性護理操作，PICC護理、壓力性損傷護理、造口護理等專科性護理操作，還有艾灸、刮痧等中醫理療服務。其中，靜脈采血、靜脈輸液和肌內注射是需求最多的護理服務項目，占77.40%[6]。部分平臺還開設護工服務、醫院陪診服務、臨終關懷服務、在線護士問診等特色護理服務項目[5]。

目前我國優質護理資源主要集中在大型公立醫院，“互聯網+護理服務”作為一種新型護理模式，讓護士從醫院走到了家庭，有效促進了優質護理資源的下沉，提高了護理資源的利用率。隨著廣東省、北京市等多地對護士多點執業的探索，“互聯網+護理服務”滿足了群眾對醫療服務多樣化的需求，實現了零散護理需求和護理資源的“精準對接”。護士充分利用了業余時間，相對獨立地在患者家中開展延續護理活動，充分發揮了其專業價值，經濟收入也普遍提高。

1.3 家庭病床服務

家庭病床是指醫療機構以家庭為依托，在患者家中開設床位，由醫務人員上門進行檢查、治療和護理的新型衛生服務形式。根據國家衛健委在2016年的正式批復,醫療機構以家庭病床等形式開展的醫療衛生服務屬于合法執業行為。家庭服務對象主要包括需連續治療或行動不便的慢性病患者，病情穩定需連續觀察和治療的非危、重癥患者，疾病終末期姑息治療或安寧療護的患者等。服務內容主要包括查床診療、常規檢查、開具處方、基礎護理、康復指導等[7]。

家庭病床方便、有效且價廉，能夠在居家環境提供必要的醫療服務和個性化的預防保健服務，作為醫院床位的補充，有效緩解了大型醫院醫療資源的緊張，減輕了“住院難”的壓力。另外，居家接受治療和護理，避免了住院期間的交叉感染以及醫院環境的不良刺激，更有利于患者的康復和心理、社會治療的實施。家庭病床可以達到和醫院住院相似的治療效果，但明顯降低了患者的費用支出，且提高了患者的滿意度，產生了顯著的社會效益和經濟效益[8]。

2 “家庭醫療”發展中存在的問題

2.1 法律政策阻滯發展

我國“家庭醫療”服務相關工作起步較晚，尚處在發展階段。雖然接連出臺了多項法律政策以推進“家庭醫療”的順利開展，但部分法律法規不完善使其面臨難以提高服務能力、經濟保障不足等發展困境。上門醫療服務獲得居民期待值較高，但實現難度較大。除醫務人員數量不足外，醫生對上門服務所需承擔的法律風險也有所顧慮。目前相關法律法規尚未做出關于上門服務的明確規定，一旦發生醫療糾紛，醫務人員缺乏法律保護，可能會處于被動和不利的地位。我國關于家庭病床的政策也尚不健全，收費標準偏低，醫保政策不完善，患者為了獲得更多醫保報銷，直接到大醫院就醫，制約了家庭病床服務的全面開展。

2.2 醫患信任關系有待提升

我國在基層醫療服務方面尚未建立完全相互信任的醫患關系，居民對家庭醫生的認識和理解上存在一定偏差，對全科醫生技術水平的信任度不高[9]。在信息高度發達的時代，人們獲取醫療信息的方式更趨多元化，居民對于家庭醫生診療結果的不信任和治療方案的不遵從，讓醫務人員在診療過程中疲于應對。有調查顯示，約三成居民對基層機構的治療能力信心不足，主觀認為其無法解決自身的就醫需求，雖然分級診療政策在持續推進，但患者為了規避風險，就醫時仍以三級醫院為主[10]。同時，基層醫生對“家庭醫生”的工作積極性普遍不高，動力不足，公立醫院醫生多點執業意愿不高[11]，下沉有限，難以扭轉居民對“家庭醫生技術水平低”的認知。

2.3 醫療安全問題存在隱患

復雜的居家環境中可能出現的醫療意外，以及醫療廢物的處理問題等，是居家醫療所面臨的重要難題[12]。由于家庭環境與醫院環境相差大，醫療設施短缺，發生護理不良事件的風險升高，感染、用藥錯誤、壓瘡、跌倒、墜床、周圍靜脈輸液外滲等意外時有發生[13]。居家環境中醫療廢物處理不當，還可能會對患者及其家屬造成感染和傷害。居家醫療還具有多種疾病共存、康復難度大等特點，因此在診療和護理上存在一定安全隱患。注射和輸液藥品通常由患者自備，雖然護士上門會核對醫囑及處方，但由于可能存在儲存不當等問題，仍不能保證藥品的安全性，醫院所具有嚴格的驗藥、配制程序及搶救設備，是家庭護理所不具備的。多數“互聯網+護理服務”平臺在設置服務項目時十分謹慎，承擔的多是居家簡單、無創、醫療風險低的護理項目，以確保醫療安全為上門服務的前提，對于風險較大的護理項目，則建議患者到醫療機構就診。

3 “家庭醫療”的探索方向及發展對策

新一輪醫改啟動以來，國家首次提出“健康中國2030”規劃和醫療衛生服務體系規劃，明確新時期衛生健康服務應以基層為重點，破除以大醫院為中心；鼓勵和引導醫護人員走出醫院，主動到社區、家庭開展康復護理、巡診等延續性服務。隨著新型醫療模式的不斷探索和相關政策的有效落實，家庭醫生簽約率、基層衛生機構服務能力、居民健康素養等不斷提高，但仍面臨著法律支持力度不足、居民認可度不高、醫療質量不佳、醫療安全存在風險等問題，如何優化和保障家庭醫護服務的實施成為醫療改革的焦點問題。

3.1 順應上門醫療發展趨勢，提供政策保障

為保障家庭醫療的全面推廣，需完善相關規章制度，出臺更為有效的政策支持，對上門醫療服務等重點環節進行嚴格管理。應明確能夠入戶開展的醫療服務活動范圍、規范上門服務的具體情形，建立健全基層醫療事故應急預警機制[14]。加強醫療質量風險監控，減少醫療糾紛風險，減少居家醫療面臨的外部挑戰，提高服務效率。加強政策引導，拓寬“家庭醫療”的宣傳渠道，提高社會對家庭醫生的關注度和知曉度，提升基層醫務人員的榮譽感、幸福感。完善轉診體系，通暢轉診通道，并參照日本、德國等國家的經驗[15]，將上門醫療及長期護理服務納入醫保支付范圍，充分發揮醫保政策對“家庭醫療”的助力作用和導向性。

3.2 提高崗位吸引力，提升服務能力

目前我國全科醫生專業人員缺乏，整體技術水平仍有待提高。應著力提高全科醫生崗位吸引力，多渠道引進人才，加強家庭醫生隊伍建設，全面提升技術水平和服務能力。建立健全考核與激勵機制，在職稱晉升、評獎推優等方面出臺一定的傾斜政策，調動家庭醫生工作的積極性。同時，發揮醫聯體、醫共體的作用，推動優質醫療資源下沉，鼓勵上級醫院醫生到基層醫療衛生機構兼任“高級家庭醫生”，積極落實醫護多點執業，激發高職稱護士、高難度護理技術下沉，切實滿足患者需求。

3.3 豐富服務內容，合理配置資源

不斷豐富家庭醫生服務和上門醫療護理服務的內容和形式，優先發展群眾需求量大、獲得感強的項目。改變“疾病產生—醫生介入”的邏輯，堅持定期入戶隨訪，通過門診治療、隨訪、健康咨詢、信息推送等多種方式提供精準健康服務，真正成為群眾健康生活的“領路人”。整合公立醫院現有的檢查檢驗設備、消毒供應中心等資源，盡可能地向基層醫療衛生機構開放，實現區域資源共享。完善優化家庭醫生服務設施的配備，引進便攜式醫療設備，如便攜式血生化測量儀、心電圖儀、脈搏血氧儀、B超機、X線機等儀器。聯合使用物聯網和互聯網技術，不斷提高自身服務能力，在家中為居民提供優質的醫療衛生服務。

3.4 推廣“互聯網+”，拓展服務空間

積極推進“互聯網+”、遠程醫療等新技術，通過智能客戶端等多種方式搭建家庭醫生與居民的交流平臺，及時指導衛生保健知識和疾病預防常識，增強群眾的獲得感[16]。通過即時通訊、遠程醫療等方式，加強二級以上醫院醫師、護師與家庭醫生團隊的技術交流與業務指導。此外，還要構建完備的病案共享信息系統，尤其是對“家庭病床”患者和簽約家庭醫生患者的長期病情觀測記錄實現信息共享。

目前，“家庭醫療”在制度層面已經打開了通道，老齡化社會的提前到來、醫護人員的多點執業、“互聯網+”的推廣、便攜醫療設備的應用等，都給“家庭醫療”帶來了無限的發展空間。對新型醫療模式的不斷探索，是實施健康中國戰略，維護人民群眾全周期、全方位健康的關鍵一步。