公立醫院內部控制建設優化設計

張一葉，張麗

(重慶大學附屬腫瘤醫院財務科,重慶市 400030)

內部控制是保障醫院權力規范有序、科學高效運行的有效手段，也是醫院目標實現的長效保障機制。然而目前我國大部分公立醫院的內部控制建設進度緩慢，單位領導對內部控制了解認識不充分，對內部控制建設支持力度不夠；同時內部控制建設缺乏除財務部門以外的部門參與配合，財務部分對醫院業務了解不全面，難以主導全院的內部控制建設；另外對于醫院來說，缺乏可操作性強的實務指引和先進單位的建設經驗，都制約著醫院內部控制建設的開展[1-2]。因此，分析公立醫院內部控制建設現狀，找出其中存在的問題，并提出優化方案是十分必要的。

1 理論基礎和相關概念

內部控制的定義學界存在較多，接受度比較廣泛的是美國反虛假財務報告委員會(The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission，COSO)在1992年提交的研究報告《內部控制—整體框架》，指出 “內部控制是一個由公司的董事會、經理層和其他職工實施的過程，為達到財務報告的可靠性、經營活動的效率和效果、符合相關法律法規的規定等3個目標而提供合理保證的過程”。

醫院內部控制的五大目標為保證醫院經濟活動合法合規、資產安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗、提高資源配置和使用效益。常見的內部控制的方法有不相容崗位相分離、內部授權審批控制、歸口管理、預算控制、財產保護控制、會計控制、單據控制以及信息公開[3]。

2 某公立醫院內部控制建設現狀分析

重慶某公立醫院(以下稱為A公立醫院)創建于1943年，是集醫療、教學、科研、預防、康復為一體的國家三級甲等專科醫院，現有編制床位1 480張，設有臨床和醫技科室43個，其中國家級重點專科1個、省級重點學科4個、省級臨床重點專科10個、省級臨床診療中心3個，2020年門診人次45.91萬，出院人次7.95萬，手術臺次16 432臺次，床位使用率119.59%。醫院現有職工2 122人，其中高級專業技術人員194人。住院病員外埠比例達22.00%，輻射四川、貴州、湖北、云南等全國31個省市區，病員來源實現全國所有省市區與重慶市所有區縣的全覆蓋。

醫院財務部門統一管理財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、績效管理、價格管理和資產管理。從2016年起，醫院按照《行政事業單位內部控制規范(試行)》(財會〔2012〕21 號)和《財政部關于全面推行行政事業單位內部控制建設的指導意見》(財會〔2015〕24號)精神，結合《重慶市行政事業單位內部控制操作指引》和醫院的實際情況，制定醫院的內部控制建設實施方案。

根據國家衛健委、國家中醫藥管理局印發的《公立醫院內部控制管理辦法》(國衛財務發〔2020〕31號)的規定，內部控制是指在堅持公益性原則的前提下，為了實現合法合規、風險可控、高質高效和可持續發展的運營目標，醫院內部建立的一種相互制約、監督的業務組織形式和職責分工制度；是通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動及相關業務活動的運營風險進行有效防范和管控的一系列方法和手段的總稱。這一概念的確定為指導我國醫院內部控制建設及實踐起到了巨大推動作用[3]。對比該管理辦法，A公立醫院在2018年前內部控制建設主要存在以下問題。

2.1 內部控制制度不健全

目前A公立醫院僅按照內部控制報告編制內容開展相關工作，初步建立了內控制度，基本可以滿足日常管理需求，但沒有形成以相應內控管理理論為基礎的制度體系，內控制度難于達到預期的目標[4]。存在部分業務管理制度缺失、制度缺乏統一管理、部分制度流于形式及不同制度之間存在內容沖突等問題。

2.2 風險評估機制不完善

A公立醫院的管理者不重視風險管理活動，導致內控工作在實施中遇到諸多阻礙，沒有對各項風險進行全面的評價。未能定期開展風險評估工作，不能有效識別風險，無法為制定風險應對措施提供依據[5]。

2.3 崗位職責分工缺陷

A公立醫院設置崗位缺少合理性，沒有對關鍵崗位職責做出規定，導致實際在開展工作時經常出現失誤問題。比如明確了財務、采購、基建、資產、合同、科研等各業務部門負責人的崗位職責，但未設置各部門關鍵崗位的相關職責，如采購員、庫管員、預算員、出納、會計等。

2.4 信息系統支持不足

A公立醫院的信息系統缺乏整體規劃，目前采購、合同、建設項目管理等業務未建立信息系統，且已有的信息系統相對獨立，缺乏系統集成和數據共享，仍大量存在手工管理,基礎數據多次錄入,信息系統的兼容性、完整性、可操作性還存在很多的問題[6]。

3 A公立醫院內部控制建設優化設計

從2018年起，為了提升醫院綜合管理水平，A醫院積極開展內部控制規范工作，優化內部控制流程，通過信息化手段將內控貫穿于醫院經濟活動的各個環節，建立了卓有成效的內部控制體系，維護醫院資產的安全與完整，實現了優化資源配置、降低了運營風險的目的，更重要的是提升醫院市場競爭力，保證了醫院戰略目標圓滿實現。

3.1 納入“一把手”工程，夯實內控控制環境

為了深入開展好此項工作，確保內部控制建設工作的順利進行，同時保證該項工作達到預期效果，經醫院院長辦公會充分討論，將該專項活動納入醫院行政、黨委、紀委近兩年工作的重要內容，強化各臨床醫技科室、行政科室在經濟管理和內部控制工作方面的聯動與協作。醫院成立以書記、院長為組長，班子成員為副組長，其他職能部門主任為成員的領導小組與工作小組，由單位負責人主持部署內控工作，明確工作分工和指定牽頭、監督部門，以3個實施步驟5年時間基本建成與國家治理體系相適應的內部控制體系。

3.2 健全內部控制體系，強化內部流程控制

按照市財政局關于內部控制工作的要求，醫院積極開展內部控制專題培訓，組織各部門開展內部控制風險評估。整體步驟分三步完成：2016 年各部門完成了內部控制業務流程梳理；2017年編寫了醫院內部控制管理手冊，建立了適合本單位實際情況的內部控制體系；2020年審計科牽頭引入第三方事務所對醫院內部控制單位和業務層面開展風險評估。

3.3 健全內控制度，充分發揮內控作用

近三年醫院重點對預算、收支業務、資產管理和合同管理等經濟環節進行嚴格的內部控制管理，按照持續改進原則不斷修訂相關制度。對重點領域的關鍵崗位，嚴格執行定期輪崗制度。

3.3.1 預算控制。(1)成立三級預算管理組織，堅持全面預算管理。成立醫院預算管理領導小組、預算管理辦公室和預算執行部門三級預算管理組織。預算管理領導小組指導醫院全面預算管理工作，預算管理辦公室設在財務科，負責匯總預算執行部門編制的預算，向領導小組提交預算報告草案，向預算執行部門下達預算，協調預算編制執行中出現的問題，編寫預算分析和匯報預算工作。(2)醫院所有收支全部納入醫院預算管理。醫院預算的編制和執行嵌入醫院資源規劃(Hospital Resource Planning,HRP)系統，無預算超預算不能開支，預算追加通過辦公自動化(OA)流程分級審批，5萬元以下的預算追加需經分管領導同意，5萬元以上的預算追加需經院辦公會決議，20萬元以上的預算追加需經黨委會決議，半年集中預算調整一次。各部門日常支出和項目經費預算執行情況可實時自助查詢，便于各部門掌握資金使用情況。每季度反饋預算執行分析報告，督促各部門及時糾偏。

3.3.2 收支控制。(1)醫院收入全部納入財務統一核算、統一管理。對醫院預收款、門診收入、住院結算收入等關鍵環節進行重點控制。門診和住院收入實施“三級復核”，保證醫療收入的準確性。票據管理員每月勾對各銀行賬戶，編制銀行余額調節表，核對在院病人醫藥費、住院預交金三級明細賬。每月不定期抽查收費員和現金出納庫存現金和備用金情況，專人清理往來賬。(2)醫院開支實行大額資金使用計劃，嚴格按照授權審批、層層負責的原則進行審批和支出。財務科對各項經費支出嚴格把關，屬于重大經濟事項需經院長辦公會、院黨委會集體研究、重慶市衛生健康委通過，接受職工代表監督，關系職工切身利益和醫院發展的重大經濟事項需通過職代會討論，并按規定流程執行。同時借助HRP軟件完成發票的查重和驗真，保證票據真實。

3.3.3 固定資產控制。(1)固定資產采購實施可行性論證。醫院醫療設備購置由申請科室提交可行性論證報告，由裝備委員會論證，5萬元以上的設備采購報辦公會決議，重大經濟事項報市衛健委審批。(2)固定資產使用實行條碼管理，每年清查小組進行一次全院大清查。利用射頻識別(RFID)盤點系統，將設備與樓棟信息、房間信息實現精準綁定，極大地提高了盤點工作效率。清查完成后，設備資產部形成資產清查報告提交院辦公會審議。(3)固定資產報廢由申請部門提出申請后，技術部門進行鑒定，醫學工程部、財務科及分管院領導審核同意后按照國有資產管理辦法處置。固定資產管理的全過程在HRP和OA系統中完成，賬賬、賬實相符。

3.3.4 合同控制。合同管理所有環節通過HRP完成。經濟合同簽訂必須經過內部審核會簽后再進行書面簽訂，醫院所有經濟合同由業務經辦部門起草后經業務經辦部門負責人、分管院領導簽署意見后交其他部門( 財務科、 審計部門等)會簽，必要時聘請法律顧問審核合同條款。業務經辦部門按照會簽意見進行修訂或完善，提交對方單位簽字蓋章后返還醫院，業務經辦部門提交醫院法定代表人或委托代理人簽字后送審計部核查、蓋章，審計部將簽訂完成的經濟合同返還業務主辦科室存檔。所有經濟合同由院辦進行統一編號， 院辦、財務科、審計部門和業務經辦部門分別留存一份，院辦負責全院合同存檔及分類保管工作。

3.3.5 采購控制。啟用智慧化招采平臺，極大地提高了采購工作效率，有效避免廉政風險，精準開展供應商誠信評價。從科室提出采購申請、招標采購辦自動匯總采購計劃、醫學裝備委員會對采購計劃進行評審、組織院內外采購、自動生成采購合同、設備到貨安裝驗收、設備進行資產入庫、設備使用維修維護、設備報廢，設備檔案查詢實現全生命周期無紙化、智慧化管理。

3.4 借助信息化，提高內控系統執行力

近3年醫院先后投入400萬元實施內部控制信息化建設，由北京望海康信有限公司、杭州愛慧有限公司作為外部協助，共同打造適合醫院業務特點的內部控制信息系統，經過幾年的持續改進初步實現了收支、采購、合同、資產管理業務環節的互聯互通。

醫院依托信息化建設落地，加強了數據安全控制，嚴格職責分工與權限控制，通過將內部控制制度嵌入到信息化的業務流程中，形成各部門的控制合力，實現信息共享和實時監控。

3.5 加強監督檢查工作，加大考評問責力度

醫院將內部控制與黨風廉政建設結合起來，要求全院各部門規范管理制度和權力運行流程，每年梳理權力清單，凡違反管理制度和流程的失職、瀆職行為以及未嚴格按相關規定及流程申購耗材、設備、藥品，納入年度綜合目標考核和干部履職考核。

4 A公立醫院內部控制建設優化實施效果

通過優化內部控制，醫院全員風險意識普遍提高，整體管控能力明顯增強，加強內部控制工作取得明顯的成效。

4.1 通過流程制度的細化，完善醫院規章制度

在醫院管理學術年的氛圍帶動下，形成了“學制度，掌握制度，遵守制度”的良好風氣，有效提高了全員內控及風險管理意識。近兩年共制(修)定30余項制度，從收入、支出、資產、采購、基本建設等各個環節進行修訂，有效堵塞了各類管理漏洞，各項規章制度更加規范。

4.2 健全內部控制體系，強化內部流程控制

近三年醫院重點對預算、收支業務、資產管理和合同管理等經濟環節進行嚴格的內部控制管理，梳理業務流程79個，按照持續改進原則不斷修訂相關流程。對重點領域的關鍵崗位，全部完成定期輪崗[7]。

4.3 完善風險評估機制，減少決策失誤幾率

引入第三方事務所對我院內部控制單位和業務層面開展風險評估，通過集體討論來評估重大風險、統籌考慮決策。通過對實施重大事項可能出現影響事業發展的風險進行先期預測、評估、化解，使醫院經濟工作順利開展。

4.4 提升內部控制信息化水平，實現醫院經濟活動的自動化、實時化

提高信息化水平可以降低人為因素的影響，達到減少舞弊和預防腐敗風險的目的，通過內部控制標準對各項經濟業務約束的“自動”實現，提高內部控制的執行力。

公立醫院在進行內部控制建設過程中，根據風險評估得出的問題及改進措施，針對單位層面進行內部控制體系完善，確保內部控制運行環境的有效性，夯實內部控制環境，增強管理人員內部控制意識加強監督檢查工作，加大考評問責力度。在業務層面，以業務流程為基礎梳理內部控制流程，持續完善制度流程，借助信息化，提高內控系統執行力。公立醫院內部控制建設是一個不斷完善、持續改進的過程，國家對公立醫院內部控制建設要求也在不斷更新，針對國家最新提出的醫療業務、科研業務、教學業務、互聯網醫療業務、醫聯體業務、信息化建設業務等6項具體項目，醫院將啟動新一輪的內部控制優化建設工程。