通降理論組方治療老年糖尿病合并功能性消化不良

郭華 翟軍鵬 侯鳳艷 王旭玲

(1北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 101300；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科；3黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科)

糖尿病合并功能性消化不良是一種糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變，以噯氣、上腹脹、早飽、上腹痛、食欲不振等為主要臨床表現(xiàn)，可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療糖尿病合并功能性消化不良主要以控制血糖、促進胃腸動力等為原則，可取得一定效果，但以往研究證實停藥后易復(fù)發(fā)〔1〕。中醫(yī)學(xué)治療功能性消化類疾病擁有豐富經(jīng)驗，講究辨證與辨病治療，具有多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點等特點，近年來逐漸受到人們關(guān)注，但中藥種類復(fù)雜多樣，如何配伍藥物能擴大患者受益仍有待臨床探討。本研究探討通降理論組方治療老年糖尿病合并功能性消化不良的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2016年8月至2018年7月黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院收治的60例老年糖尿病合并功能性消化不良患者，簡單隨機化分組，每組30例，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《老年人功能性消化不良診治專家共識》中功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；合并糖尿病者，無胃動力異常其他疾病誘因；中醫(yī)符合《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2010)》〔3〕中脾胃不和證標(biāo)準(zhǔn)，癥見脘腹脹痛甚或腹瀉、食欲減退、食后腹脹、惡心、噯氣、嘔吐、泄瀉、苔少或無苔、舌淡胖或舌邊有齒痕、脈細(xì)弱而數(shù)；年齡≥60歲；入組前2 w內(nèi)無促胃動力藥物應(yīng)用史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎、肝、心功能不全者；由肝膽胰系統(tǒng)等非糖尿病造成胃動力異常者；嚴(yán)重糖尿病足者；糖尿病酮癥酸中毒者；存在相關(guān)藥物過敏史者。

1.3方法

1.3.1對照組 給予西醫(yī)綜合治療。包括二甲雙胍緩釋膠囊(生產(chǎn)廠家：四川德峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051722)0.25～0.5 g/次，1～2次/d，口服或(和)皮下注射胰島素，長期應(yīng)用；檸檬酸莫沙必利(生產(chǎn)廠家：成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031110)5 mg/次，3次/d，口服，連續(xù)應(yīng)用6 w。并給予患者健康教育，囑患者保持低脂、少量多餐，適當(dāng)運動，禁辛辣刺激飲食，保證充足睡眠。

1.3.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予以通降理論組方。方劑組成：柴胡、焦三仙、雞內(nèi)金、香附、佛手、香櫞、黃芩各10 g，法半夏9 g、大腹皮6 g，由醫(yī)院中藥室統(tǒng)一煎制，1劑/d，300 ml/劑，早晚分次溫服，連續(xù)應(yīng)用6 w。

1.3.3中醫(yī)癥候積分 胃脘滿悶、餐后飽脹、早飽、惡心嘔吐、食欲不振、噯氣、胃脘疼痛按照無、輕度、中度、重度分為0、2、4、6分，中醫(yī)癥候積分取各項之和〔4〕。

1.3.4胃排空率檢查 空腹>10 h，檢查前攝入標(biāo)準(zhǔn)餐，先攝入300 g三明治面包，再飲用200 ml純牛奶，要求5 min內(nèi)進食完畢，吞服含有20根小鋇條膠囊，即刻取仰臥位拍腹平片，明確鋇條進入胃內(nèi)，禁飲食，6 h后再次仰臥位拍腹平片，計數(shù)胃內(nèi)殘留小鋇條數(shù)目，胃排空率=(20-殘留鋇條數(shù))/20×100%。

1.3.5血清學(xué)檢測 (1)主要試劑：空腹血糖(FPG，上海時代生物科技有限公司)；糖化血紅蛋白(HbA1c，北京九強生物技術(shù)股份有限公司)；胃動素(MTL，上海滬鼎生物有限公司)；胃泌素(GAS，北京福瑞生物工程公司)；生長抑素(SS，北京市福瑞生物工程公司)；C型尿鈉肽(CNP，上海酶聯(lián)生物)；環(huán)磷酸鳥苷(cGMP，上海恪敏生物科技有限公司)。(2)檢測方法：采集肘部靜脈血3 ml，離心，以放射免疫法檢測MTL、GAS、SS水平，以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清CNP、cGMP水平。

1.4療效判定 根據(jù)中醫(yī)癥候積分變化評定療效，降低>80%、50%～80%、<50%分別為顯效、有效、較差，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%〔5〕。

1.5觀察指標(biāo) ①比較兩組治療6 w后總有效率。②比較兩組治療前、治療6 w后FPG、HbA1c水平。③比較兩組治療前、治療6 w后中醫(yī)癥候積分、胃排空率。④比較兩組治療前、治療6 w后胃腸激素指標(biāo)：血清MTL、GAS、SS水平。⑤比較兩組治療前、治療6 w后血清CNP、cGMP水平。⑥比較兩組不良反應(yīng)，并隨訪半年，統(tǒng)計兩組復(fù)發(fā)率：復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)功能性消化不良癥狀≥1個月或胃排空時間延長0.5 h以上。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1療效 治療6 w后觀察組總有效率〔96.67%(29例)，顯效19例，有效10例，較差1例〕明顯高于對照組〔70.00%(21例)，顯效9例，有效12例，較差9例〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.680,P=0.006)。

2.2兩組FPG、HbA1c水平比較 兩組治療前及治療6 w后FPG、HbA1c水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。但兩組治療6 w后FPG、HbA1c水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001),見表2。

2.3兩組中醫(yī)癥候積分、胃排空率比較 治療前，兩組中醫(yī)癥候積分、胃排空率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療6 w后，兩組中醫(yī)癥候積分均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001);兩組胃排空率均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表3。

2.4兩組胃腸激素指標(biāo)水平比較 治療前，兩組血清MTL、GAS、SS水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療6 w后，兩組血清MTL、GAS均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；兩組SS均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表4。

2.5兩組血清CNP、cGMP水平比較 治療前，兩組血清CNP、cGMP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療6 w后，兩組血清CNP、cGMP水平均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表5。

2.6兩組不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪半年，兩組均無脫落病例，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表2 兩組FPG、HbA1c水平比較

表3 兩組中醫(yī)癥候積分、胃排空率比較

表4 兩組血清MTL、GAS、SS水平比較

表5 兩組血清CNP、cGMP比較

表6 兩組不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率比較〔n(%),n=30〕

3 討 論

糖尿病合并功能性消化不良是一種胃動力障礙疾病。調(diào)查顯示，1型、2型糖尿病中分別有約30%、60%存在胃腸動力障礙，不僅影響患者飲食，亦可降低口服降糖藥物吸收效率，形成糖尿病、功能性消化不良相互影響的惡性循環(huán)〔6〕。因此研究治療糖尿病合并功能性消化不良有效方法對控制患者病情意義重大。西醫(yī)治療糖尿病合并功能性消化不良常給予檸檬酸莫沙必利等藥物，但實踐發(fā)現(xiàn)療效欠佳〔7〕。

中醫(yī)學(xué)中糖尿病合并功能性消化不良屬于“消中”、“痞滿”等范疇?！肚Ы鹨矸健吩唬笆巢幌臣礆鉂M，小便數(shù)起，胃痹也”；《辨病證錄》載有“消渴之癥，皆脾壞而腎敗”，可見糖尿病合并功能性消化不良病位在胃，與脾有關(guān)。脾胃升降理論認(rèn)為，人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動及相互間關(guān)系，均依賴氣機升降出入。《醫(yī)說》載有，“脾胃居中，為上下升降之樞紐”?！端貑枴份d有，“胃者六府之海，其氣亦下行”。燥與濕相輔相成，升或降的失常，可造成降或升的不利，脾胃升降失宜，則運化失司，水谷精微無以輸布，故以脾升胃降為治療原則。通降理論組方柴胡、黃芩、法半夏清熱解毒、燥濕化痰，可去除阻礙氣機的有形濕邪，助脾升運之力；香櫞、佛手、香附、大腹皮主降，利膈止嘔、和胃止痛、疏肝理氣，助胃氣順降；雞內(nèi)金、焦三仙既可消積健脾，又可幫助通降胃氣，諸藥合用，可共奏益氣健脾、升清降濁、寬中和胃之功效，促使脾胃各司其職，恢復(fù)正常運化。

動物學(xué)實驗表明，以疏肝健脾和胃通降法治療膽汁反流性胃炎，可降低大鼠胃竇組織、胃體組織及胃液膽汁酸含量〔8〕。白亦冰等〔9〕研究以疏肝通降法(旋丹烏貝湯顆粒劑型)治療反流性食管炎，發(fā)現(xiàn)治療后患者臨床癥狀得到明顯改善。陳潤清等〔10〕指出，和胃通降穴位貼敷法能促進婦科腹腔鏡手術(shù)患者胃腸功能康復(fù)。可見以通降理論為指導(dǎo)，治療胃腸道疾病是可行的。與以上研究不同的是，本研究結(jié)果提示通降理論組方可改善患者癥狀及胃動力，療效顯著。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，通降理論組方含有橙皮甙、檸檬酸、黃酮、香豆素等多種成分，能促進腸胃里蠕動和消化液分泌、排除腸內(nèi)積氣、止嘔、解除胃腸平滑肌痙攣、松弛腸平滑肌、增加膽汁流量等，故能改善胃腸道功能〔11，12〕。

研究指出，消化器官功能受胃腸激素調(diào)控〔13〕。MTL可促進胃腸運動，加速小腸的傳遞時間〔14〕；GAS是由G細(xì)胞分泌一種重要胃腸激素，可刺激壁細(xì)胞分泌鹽酸，增加主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原，延緩胃排空〔15〕；SS可抑制胃腸運動與消化道激素分泌，能通過調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)抑制垂腺體對進餐、運動、應(yīng)激等分泌反應(yīng)〔16〕。本研究結(jié)果提示通降理論組方可調(diào)節(jié)機體胃腸激素，這可能是其改善胃動力作用機制之一。

CNP存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等，可與下游基因作用，在胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為第二信使cGMP，激活下游通路〔17，18〕。動物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與正常大鼠比較，功能性消化不良大鼠血清CNP含量、胃平滑肌B型鈉尿肽受體(NPRB)蛋白、cGMP表達(dá)升高，說明功能性消化不良大鼠存在CNP-NPRB-cGMP信號通路改變，而給予干預(yù)措施后，大鼠胃排空率升高，血清CNP含量、平滑肌NPRB、cGMP含量降低，提示CNP-NPRB-cGMP信號通路參與了功能性消化不良的發(fā)生〔19〕。國外相關(guān)資料亦表明，CNP、cGMP與胃腸道功能障礙有關(guān)〔20，21〕。本研究結(jié)果提示通降理論組方可調(diào)控CNP、cGMP表達(dá)，這可能是其另一作用機制。此外，本研究還說明通降理論組方可減少疾病的復(fù)發(fā)。值得注意的是，中藥種類較多，本研究結(jié)合長期臨床經(jīng)驗，自擬通降理論組方，結(jié)果證實療效顯著，可為老年糖尿病合并功能性消化不良的治療提供參考。本研究嘗試對其作用機制進行探討，但不足之處在于，納入樣本量較小、隨訪時間有限、未從胃組織學(xué)角度進行觀察，更可靠數(shù)據(jù)仍有待后續(xù)探討。