CRRT聯合控制性液體復蘇對嚴重多發傷患者疾病轉歸及PCT、HMGB1血清表達的影響探究

謝 婷,姚 奇,竇 燕,林 斌

(廈門大學附屬東南醫院 重癥醫學科,福建 漳州363000)

多發傷為臨床常見嚴重外傷類型，近年來隨高空作業及交通事故增多，嚴重多發傷發病率持續增高，且患者多伴有不同程度失血性休克等，具有較高病死率，對其身心健康及生活質量均構成了極大威脅[1-3]。由于嚴重多發傷患者多病死于內環境紊亂及凝血異常，故疾病治療重點在于有效恢復循環血量，并維持重要臟器血液灌注[4-5]。液體復蘇為嚴重多發傷重要搶救環節，常規大量補液可嚴重影響機體內環境，而控制性補液則能有效恢復器官組織血流灌注，且不會干擾機體代償機制與內環境[6-7]。此外，持續腎臟替代治療(CRRT)為臨床治療存在水電解質紊亂及嚴重酸中毒等癥狀的急性腎損傷的常用措施，近年來其在多發傷、重度燒傷等中應用價值得到普遍關注，其能有效清除炎性因子，改善機體內環境[8]。基于此，本研究嘗試聯合CRRT及控制性液體復蘇對廈門大學附屬東南醫院嚴重多發傷患者進行干預，探討其應用價值，以期為疾病的治療提供新的思路。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2020年1月廈門大學附屬東南醫院嚴重多發傷患者114例，依據簡單隨機數字表法分為對照A組(n=38)、對照B組(n=38)、聯合組(n=38)。對照A組男22例，女16例；年齡22-51歲，平均(36.91±7.09)歲；致傷原因：擠壓傷3例，高處跌落13例，交通事故22例；受傷至治療時間3.1-8.1 h，平均(5.60±1.82)h。對照B組男25例，女13例；年齡20-53歲，平均(37.18±6.96)歲；致傷原因：擠壓傷2例，高處跌落14例，交通事故22例；受傷至治療時間2.6-8.16 h，平均(5.91±1.90)h。聯合組男24例，女14例；年齡21-55歲，平均(37.60±7.33)歲；致傷原因：擠壓傷1例，高處跌落16例，交通事故21例；受傷至治療時間2.9-7.9 h，平均(5.53±1.78)h。3組性別、年齡、致傷原因、受傷至治療時間等臨床資料均衡可比(P>0.05)，且本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)符合《多發傷病歷與診斷:專家共識意見(2013版)》[9]中嚴重多發傷診斷標準；(2)創傷嚴重程度(ISS)評分≥16分，急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)≥15分；(3)受傷至治療時間<12 h；(4)患者家屬知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2排除標準 (1)受傷前存在重要臟器器質性病變；(2)合并良惡性腫瘤；(3)哺乳期及妊娠期女性；(4)合并代謝系統、內分泌系統、自身免疫系統病變；(5)合并凝血功能障礙；(6)合并重度營養不良；(7)合并全身性感染性病變；(8)研究期間病死者。

1.3 方法3組入院后均給予保證呼吸道暢通、清除呼吸道異物及分泌物等常規干預，在此基礎上3組分別采取不同治療方案。

1.3.1對照A組 采取控制性液體復蘇，建立2條靜脈通道，參照血壓進行補液，待收縮壓回升到70 mmHg，則減緩輸液速度，對晶體液輸入量予以限制，1 h內給予有效止血措施，控制出血后迅速補液及輸血糾正休克。

1.3.2對照B組 采取CRRT治療，選取Baxter公司血液凈化儀，設定相關參數分別為：置換液流量為35-100 ml/min，透析液流量為0-35 ml/min，血流量為150-250 ml/min，治療時間為12-24 h，尿素清除率為15-35 ml/min，凈超過濾量為1-2 ml/min。

1.3.3聯合組 聯合采取控制性液體復蘇及CRRT，具體措施同對照A組及對照B組。

1.4 觀察指標

(1)統計3組治療效果，包括體溫恢復時間、乳酸清除時間、確定手術時間及住院時間。(2)統計3組治療前后血清降鈣素原(PCT)及遷移率蛋白-1(HMGB1)水平，抽取空腹靜脈血4 ml，離心取上清液(3 000 r/min，10 min)，經酶聯免疫吸附法測定。(3)統計3組治療前后ISS及APACHEⅡ評分，分值越低則創傷嚴重程度越輕、機體健康狀態越好[10]。(4)統計3組并發癥發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 治療效果

聯合組體溫恢復時間、乳酸清除時間、確定手術時間及住院時間短于對照A組及對照B組(P<0.05)，見表1。

表1 3組治療效果比較

2.2 PCT及HMGB1水平

治療前3組血清PCT及HMGB1水平間無顯著差異(P>0.05)，治療后3組血清PCT及HMGB1水平較治療前降低，且聯合組低于對照A組、對照B組(P<0.05)，見表2。

表2 3組血清PCT及HMGB1水平比較

2.3 ISS及APACHEⅡ評分

治療前3組ISS及APACHEⅡ評分間無顯著差異(P>0.05)，治療后3組ISS及APACHEⅡ評分較治療前降低，且聯合組低于對照A組、對照B組(P<0.05)，見表3。

表3 3組ISS及APACHEⅡ評分比較分)

2.4 并發癥

聯合組并發癥發生率(5.26%)低于對照A組(26.32%)、對照B組(23.68%)(P<0.05),見表4。

表4 3組并發癥比較[n(%)]

3 討論

嚴重多發傷病情危重、復雜多變，疾病發生后機體處于應激狀態，發生細胞膜脂質氧化，大量生成氧自由基，進一步損害細胞膜，引發細胞膜通透性改變[11-12]。同時，嚴重多發傷患者局部組織缺氧缺血可引發毒性物質生成與機體酸中毒，可損害組織細胞，增加疾病轉歸難度[13-14]。因此，嚴重多發傷發生后應及時給予有效治療。

早期積極進行液體復蘇為嚴重多發傷重要治療措施，傳統認為，早期大量輸液可有效恢復循環血量，使各項生命指征取向正常值、維持重要臟器血液灌注，且應于較短時間內完成[15]。但近年來相關研究發現，嚴重多發傷患者活動性出血得到有效控制前，給予大量輸液干預難以取得理想效果，雖能在一定程度上改善循環功能，但呼吸功能發生惡化，且凝血功能減弱、出血量增加，甚至會增加疾病病死風險[16]。隨臨床研究不斷深入，對嚴重多發傷的臨床治療及液體復蘇、復蘇標準具有新的認知，并提出限制性液體復蘇，主要是通過控制液體輸注速度使血壓維持于一個較低水平，直至徹底止血，目的在于有效恢復器官組織血流灌注，并避免影響機體代償機制與內環境[17]。CRRT也是臨床重要治療措施，其能有效清理炎性介質，減輕炎性反應及其引發的氧供需失衡、毛細血管滲漏、生理干擾，穩定生命體征，且能重建內環境與免疫內穩態機制，從而改善內皮細胞正常功能，遏制嚴重多發傷所致病理生理紊亂[18-19]。本研究聯合控制性液體復蘇及CRRT對我院嚴重多發傷患者實施干預后發現，聯合組體溫恢復時間、乳酸清除時間等治療指標優于對照A組及對照B組，ISS及APACHEⅡ評分、并發癥發生率均低于對照A組及對照B組，表明CRRT與控制性液體復蘇聯合治療方案可更有效改善嚴重多發傷患者機體狀況，減少并發癥發生，提升疾病整體治療效果。分析其原因主要在于：(1)傳統液體復蘇可造成組織氧供減少及酸中毒，而控制性液體復蘇在活動性出血控制前實施小容量液體復蘇，在短期允許血壓范圍中維持重要臟器氧供及灌注，防止大劑量液體復蘇引發不良反應，并能減少再灌注時活性氧成分生成量，對炎性介質生成予以抑制，以此保證疾病治療效果；(2)而CRRT可根據實際狀況調節液體平衡，其膜具備良好生物相容性及吸附能力，可有效清除大中分子物質，等滲性清除水分利于血漿再充盈，且能選擇不同離子濃度置換液，為全靜脈營養提供便利條件，并控制代謝產物含量，糾正代謝中毒。同時，CRRT可清除促炎性介質，改善單核細胞抗原遞呈功能，調節機體免疫，并重建免疫內穩態。

此外，嚴重多發傷可引發全身炎性反應，激活單核巨噬細胞、淋巴細胞及中性粒細胞，生成一系列炎性因子，廣泛作用于凝血、代謝、呼吸、循環系統，促炎及抗炎因子作用失衡，可加劇全身炎性反應，甚至可引發多臟器功能障礙。因此，血清炎性因子含量的改變，對疾病預后具有重要影響，而減少炎性因子含量，對保證疾病治療效果與預后具有重要意義。而本研究中，治療后聯合組PCT及HMGB1血清含量低于對照A組及對照B組。HMGB1是對氧化還原狀態較敏感的一種炎性細胞因子，可在損傷刺激、細胞壞死后被動釋放，其在血管內皮細胞中分布廣泛，能激活臨近內皮細胞，促使趨化因子和黏附因子生成、對巨噬細胞產生吸附作用，增加血管內皮通透性，加劇損傷部位水腫[20]。而PCT也是一種具備較高敏感性及特異性的指標，機體發生感染或創傷時，其血清水平可急劇增高，且增高幅度與創傷程度具有正相關關系[21]。因此，上述結果可進一步證實控制性液體復蘇及CRRT聯合治療方案在嚴重多發傷中具有較高應用價值，可減輕創傷程度及體內炎性反應程度，對促使疾病良好轉歸具有重要意義。

綜上所述，聯合采取控制性液體復蘇及CRRT治療嚴重多發傷患者，可有效改善其治療效果及機體健康狀況，調節PCT及HMGB1血清表達水平，并能降低并發癥發生風險。