胰十二指腸切除術后腹腔感染的病原菌分布及危險因素分析

胡真真，邢 巖，張興旺，鄂長勇

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033)

腹腔感染是腹部外科手術常見的并發癥[1]，常繼發于較復雜的腹部手術術后，如胃腸道腫瘤術后并發腸瘺、胰十二指腸切除術后并發胰瘺等。近些年隨著外科手術技術的不斷發展和抗菌藥物的廣泛應用，腹腔感染病原菌的種類和耐藥性也不斷發生變化[2]，給臨床診療增加了較大的難度。術后腹腔感染嚴重影響了手術效果，增加了患者的痛苦和經濟負擔，致死率可達20%左右，嚴重影響了公共衛生安全[3]。本文回顧性分析吉林大學中日聯誼醫院2017年1月至2019年6月行胰十二指腸切除手術(PD)的88例患者資料，分析PD術后腹腔內感染微生物學特點，為臨床治療提供有益信息。

1 資料與方法

1.1 研究資料選取吉林大學中日聯誼醫院2017年1月至2019年6月行PD手術的患者，共88例，其中男性61例，女性27例，年齡范圍21-84歲，平均年齡59.07歲，其中胰頭癌28例，膽管癌33例，壺腹癌3例，十二指腸惡性腫瘤5例，十二指腸間質瘤4例，膽管良性腫瘤3例，胰腺粘液腺瘤9例，胰腺炎2例，膽管神經內分泌瘤1例。其中，57例患者行術前減黃操作，開腹手術患者50例，腹腔鏡手術患者38例，因血管侵犯聯合血管切除吻合患者7例，聯合侵犯臟器切除2例。

1.2 腹腔感染的診斷病例符合以下標準之一可診斷為腹腔感染：①患者術后出現全身感染癥狀(體溫>38.5℃，白細胞計數>10×109/L)，腹痛、腹脹伴明顯腹膜炎體征；②腹腔引流液渾濁膿性液體，細菌學培養呈陽性；③行腹部B超或CT檢查明確腹腔內有感染病變存在，如膿性滲出、膿腫等[4]。

1.3 胰瘺標準術后≥3 天任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度3倍以上，同時有相應的臨床表現。

1.4 腹腔感染治療術后懷疑有腹腔感染者，立即收集腹腔引流液進行細菌培養和藥敏試驗，并根據藥敏試驗結果選擇、調整抗生素的應用，間隔3-5 d重復細菌培養，監測治療效果。定期復查腹腔積液彩超、腹部CT，如發現有無法引流的腹腔積液給予超聲引導下穿刺，充分引流。

1.5 統計學方法采用SPSS26.0 處理數據，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05差異具有統計學差異。

2 結果

2.1 PD術后腹腔感染患者情況88例行PD術患者中，共有31例患者術后發生腹腔感染，感染率為35.23%。其中男性22例，女性9例。患者平均住院時間為28.96天。腹腔感染患者中，發生胰瘺患者28例，腹腔出血患者4例，2例患者死亡。

2.2 病原菌分布情況31例腹腔感染病例均行引流液培養，共獲得引流液標本42份，共檢出55株細菌，包括革蘭陰性菌39株(占70.91%)，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，分別占34.55%和27.27%，其中產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)菌8株(占20.51%)；革蘭陽性菌14株(占25.45%)，以糞腸球菌和屎腸球菌為主，分別占7.27%和5.45%，其中產耐甲氧西林葡萄球菌(MRSCN)6株(占42.86%)；另有真菌2株。55株病原菌分布情況如表1所示。

表1 感染病原菌分布

2.3 主要病原菌藥敏結果肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物敏感，對喹諾酮類耐藥率較高，僅發現1例對亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌；糞腸球菌和屎腸球菌對頭孢類藥物、阿莫西林、氯霉素、美羅培南、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺等多種藥物敏感，對克林霉素、紅霉素耐藥率較高，詳細結果如表2、3所示。

表2 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對抗生素的敏感性及耐藥性

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗生素的敏感性和耐藥性

2.4 術后感染危險因素分析分析結果顯示胰瘺和住院時間是腹腔感染發生的危險因素(P<0.05)，結果如表4。

表4 PD術后腹腔感染危險因素分析

3 討論

胰十二指腸切除術主要用于治療胰頭癌、膽總管中下段癌、壺腹癌、十二指腸癌及部分胰頭良性腫瘤、胰腺炎等。PD手術復雜，術中聯合多個臟器切除、消化道重建，甚至血管切除吻合，創傷極大；與腹部其他手術相比，術后恢復慢，住院時間長、花費較高。PD術后往往合并腹腔感染，嚴重者可進一步腐蝕血管，造成腹腔出血、多器官功能不全危及生命。

本組PD術后腹腔感染患者中，革蘭陰性菌占主導地位，為70.91%，其中以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主；革蘭陽性菌中以糞腸球菌和屎腸球菌為主，與文獻報道一致[5]。部分文獻報道銅綠假單胞菌也為PD術后腹腔感染的主要致病菌之一[6]，但本組銅綠假單胞菌僅占1.82%，可能與病例數較少有關。31例腹腔感染患者中，多重菌感染占11例，為35.48%，其中最多的一例共5種細菌，分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、緩癥鏈球菌、表皮葡萄球菌、白色念珠菌，具有鮮明的院內感染特點。本研究發現肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對氨芐西林、環丙沙星、頭孢唑啉、哌拉西林、米諾環素有較高的耐藥率，但對碳青霉烯類藥物較敏感，因此碳青霉烯類抗菌藥物可做為PD術后嚴重腹腔感染的首選藥物，同時哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦也可作為輕中度腹腔感染的首選治療藥物，從而避免碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用。糞腸球菌和屎腸球菌除對克林霉素、紅霉素有較高耐藥性外，對多種藥物均表現出敏感性，可能與獲得細菌數較少有關，有待于更多藥敏實驗結果進一步評估。

對PD術后腹腔感染與患者性別、年齡、手術時間、胰瘺、糖尿病病史、住院時間之間的關系進行單因素分析，結果顯示：胰瘺和住院時間是腹腔感染發生的危險因素(P<0.05)。胰瘺是PD術后常見并發癥之一，近些年隨著手術設備、手術材料、手術經驗的不斷提高，胰瘺的發生率逐漸降低，但仍無法完全杜絕。胰瘺如引流不暢造成腹腔內積聚，極易形成腹腔感染，嚴重者腐蝕血管。因此針對PD術后胰瘺患者，應通暢引流，積極復查腹部超聲或腹部CT防止胰液在腹腔積聚。同時，長期胰瘺造成腹腔感染必然會延長患者住院時間，增加院內感染、多重感染的幾率，因此，一旦明確有腹腔感染，應在積極控制胰瘺的基礎上早期給予有效的抗感染治療，盡量縮短住院時間，減少院內感染的風險。