上下肢深靜脈血栓患者的臨床特征對比

劉 花,王詠梅,黃薇薇

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，吉林 長春130033;2.吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院 眼底病科;3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外二科)

深靜脈血栓(DVT)是靜脈內(nèi)血液不正常凝結(jié)導(dǎo)致的靜脈回流障礙，一旦發(fā)生，常需要進(jìn)行手術(shù)治療。DVT的主要類型包括了下肢深靜脈血栓(LEDVT)、上肢深靜脈血栓(UEDVT)和肺栓塞(PE)，其中，PE的發(fā)病率較低但病情危重，LEDVT常發(fā)生于住院術(shù)后或臥床患者且發(fā)病率較高，故DVT的相關(guān)研究主要集中于這兩個(gè)方面。近年來，隨著經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)等中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，與之相關(guān)的UEDVT發(fā)病率也不斷上升。相關(guān)研究[1]結(jié)果顯示，UEDVT導(dǎo)致的并發(fā)癥與LEDVT相似，也是社區(qū)最重要的DVT類型，其危險(xiǎn)因素、PE發(fā)生率、復(fù)發(fā)的時(shí)間和部位均與LEDVT存在較大的差異[1]。到目前為止，由于病理過程研究的不充分，針對UEDVT患者的治療僅來自于描述研究和病例對照研究，而導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓、血管手術(shù)和外科手術(shù)等治療方法的可靠性和安全性仍缺乏有力的前瞻性研究證據(jù)[2,3]，因此，對比UEDVT和LEDVT的臨床特征，對于分析其危險(xiǎn)因素、探索病情機(jī)制、提高預(yù)防控制效果、指導(dǎo)治療護(hù)理實(shí)踐均具有重要的意義。在近年來的研究中，個(gè)別學(xué)者雖然針對UEDVT與LEDVT危險(xiǎn)因素的差異進(jìn)行了研究，但樣本量較小，難以作為有說服力的證據(jù)，特別是關(guān)于UEDVT臨床特征的研究仍不充分且結(jié)果多有分歧，故本文針對1243例UEDVT與LEDVT患者的臨床特征進(jìn)行了回顧性對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

回顧性調(diào)查2017年1月至2018年10月某醫(yī)院出院病例中以DVT為診斷的1247份病歷，其中單純UEDVT患者188例，單純LEDVT患者1059例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院病歷首頁的出院診斷中明確為DVT診斷者；②經(jīng)多普勒超聲檢查診斷為DVT；排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)發(fā)生UEDVT和LEDVT的患者；②臨床資料不完整患者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般人口學(xué)資料、DVT風(fēng)險(xiǎn)因素及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2.2調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、住院天數(shù)、血栓發(fā)生距入院及手術(shù)時(shí)間。(2)DVT風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括惡性腫瘤、腦卒中、呼吸系統(tǒng)炎性疾病、糖尿病、高血壓、心血管系統(tǒng)疾病、PICC置管、輸血及血制品、吸煙、飲酒、血栓史、手術(shù)及手術(shù)史等。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)查表 查閱文獻(xiàn)梳理與靜脈血栓形成相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，最終確定調(diào)查的指標(biāo)主要有：D-二聚體(D-D)、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A(ApoA)、載脂蛋白B(ApoB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、糖化血紅蛋白(GHb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)。

1.2.3資料收集方法及質(zhì)量控制 調(diào)查小組由三名護(hù)理人員組成,副主任護(hù)師2名、護(hù)士1名，正式調(diào)查開始之前由主要研究者針對調(diào)查目的進(jìn)行組內(nèi)培訓(xùn)，包括調(diào)查內(nèi)容、方法、數(shù)據(jù)采集的時(shí)間點(diǎn)及注意事項(xiàng)等，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集資料。研究者在調(diào)查前取得相關(guān)部門負(fù)責(zé)人的同意與配合，直接在病歷系統(tǒng)中按病歷號查閱病歷，并記錄相關(guān)信息。對篩選出的病歷，由兩人進(jìn)行交叉收集和復(fù)核資料內(nèi)容，所有資料以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行記錄整理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Access軟件系統(tǒng)記錄整理資料，用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對所收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(M±SD)表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UEDVT和LEDVT患者一般情況的比較

UEDVT患者的年齡小于LEDVT患者，入院距血栓發(fā)生時(shí)間短于LEDVT患者，體重指數(shù)小于LEDVT患者，而住院天數(shù)及手術(shù)距血栓發(fā)生時(shí)間則長于LEDVT患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 UEDVT和LEDVT患者一般情況的比較

2.2 UEDVT和LEDVT患者風(fēng)險(xiǎn)因素的比較

UEDVT患者中合并惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓、心血管系統(tǒng)疾病及吸煙、飲酒、PICC置管比例高于LEVDVT患者，而具有血栓史、手術(shù)及手術(shù)史的比例低于LEDVT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 UEDVT和LEDVT患者風(fēng)險(xiǎn)因素的比較(例，%)

2.3 UEDVT和LEDVT患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)室結(jié)果的比較

UEDVT患者的FBG、PLT水平高于LEDVT，而TC、LDL、CRP、ESRHb水平低于LEDVT，差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見表3。

表3 UEDVT和LEDVT患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)室結(jié)果的比較

3 討論

DVT是臨床常見疾病之一，其發(fā)病具有季節(jié)性差異且發(fā)病率受到年齡、性別、合并疾病等諸多因素影響[4]。在本研究中，UEDVT占全部DVT病例的15.04%，近年來，國外學(xué)者針對UEDVT和LEDVT的發(fā)病率和轉(zhuǎn)歸開展了多項(xiàng)比較性研究，但結(jié)果仍存在差異，有的研究[5]結(jié)果顯示，在心臟移植等特殊患者人群中，UEDVT和LEDVT的發(fā)生率基本相當(dāng)，但LEDVT患者的PE發(fā)生率更高；但另外的研究[6]結(jié)果顯示，UEDVT的發(fā)病率約為全部DVT病例的10%，但可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥和更高的死亡率，故更應(yīng)引起重視；而根據(jù)一項(xiàng)針對37366例DVT患者的研究[7]結(jié)果，非導(dǎo)管相關(guān)性UEDVT占全部DVT患者的3.6%，導(dǎo)管相關(guān)UEDVT僅占全部DVT患者的2.5%，非導(dǎo)管相關(guān)性UEDVT患者的PE復(fù)發(fā)率和大出血率均低于導(dǎo)管相關(guān)性UEDVT患者，經(jīng)過抗凝治療后，UEDVT患者的預(yù)后也與LEDVT患者相似，導(dǎo)管的存在可能是影響UEDVT轉(zhuǎn)歸的重要影響因素。我們認(rèn)為，這些研究結(jié)果差異的產(chǎn)生可能源于研究對象的不同，總體來說，除特殊患者人群外，UEDVT的發(fā)病率一般大幅度低于LEDVT，但其并發(fā)癥和對患者預(yù)后的不良影響可能更加嚴(yán)重，因此，在臨床護(hù)理工作中，在積極指導(dǎo)患者預(yù)防LEDVT的同時(shí)也不應(yīng)忽視對UEDVT的預(yù)防。

通過對兩類患者的臨床特征進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)，UEDVT患者的年齡較小、發(fā)病至入院時(shí)間較短，惡性腫瘤、基礎(chǔ)疾病、吸煙、飲酒、PICC置管等DVT風(fēng)險(xiǎn)因素更多見、住院時(shí)間更長、血糖及血小板水平更高，而LEDVT患者中血栓史和手術(shù)更多見、血脂指標(biāo)及感染標(biāo)志物水平更高。近年來針對兩者風(fēng)險(xiǎn)因素的對比研究比較缺乏，國內(nèi)僅有張美霞等[8]的進(jìn)行了報(bào)道，研究結(jié)果顯示，血栓史和手術(shù)史是兩者共同的危險(xiǎn)因素，而肺癌、乳腺癌、起搏器植入、感染等是兩者不同的危險(xiǎn)因素，但該研究更關(guān)注針對LEDVT危險(xiǎn)因素的分析。根據(jù)本研究結(jié)果，我們認(rèn)為，UEDVT的發(fā)生可能與嚴(yán)重的原發(fā)疾病及導(dǎo)管的應(yīng)用有關(guān)，而LEDVT的發(fā)生與手術(shù)、感染、脂質(zhì)代謝異常等有關(guān)，故除常規(guī)的預(yù)防手段和護(hù)理措施外，對于基礎(chǔ)疾病的干預(yù)和對導(dǎo)管的護(hù)理是預(yù)防DVT的重要環(huán)節(jié)。對于臨床工作者，應(yīng)主要關(guān)注以下幾個(gè)方面：①基礎(chǔ)疾病因素：針對1999-2012年連續(xù)13年間中國UEDVT患者的研究[9]結(jié)果顯示，30 d內(nèi)腦卒中、惡性腫瘤史是UEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]；針對特發(fā)性病例的對比研究[10]結(jié)果顯示，與LEDVT患者相比較，UEDVT患者BMI水平較低、具有血栓史比例或伴發(fā)PE比例較小、復(fù)發(fā)率較低，故學(xué)者認(rèn)為特發(fā)性UEDVT和LEDVT患者的發(fā)病機(jī)制和自然病程具有顯著的差異；針對植入永久性起搏器和心律除顫器患者的研究[11]結(jié)果顯示，最常見的UEDVT危險(xiǎn)因素包括糖尿病、吸煙、高血壓、重度肥胖、急性心肌梗死史、慢性阻塞性肺疾病和充血史心衰；關(guān)于PICC患者UEDVT相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究[12]結(jié)果顯示，最常見的入院原因是感染，高血壓和重度肥胖與UEDVT相關(guān)[12]。總之，惡性腫瘤、心腦血管意外、慢性心肺疾病、高血壓、肥胖、感染等因素與UEDVT的相關(guān)性已得到廣泛的認(rèn)可，針對具有這些基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)盡可能地糾正其病理狀態(tài)，從而降低DVT風(fēng)險(xiǎn)。②靜脈導(dǎo)管因素：PICC等中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用已被公認(rèn)為UEDVT和LEDVT的主要危險(xiǎn)因素，在成人人群中，有超過40%的UEDVT與留置中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)[13]，但其與PE風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性有待于進(jìn)一步研究，年齡較大、有PICC置管史、送管次數(shù)較多等因素均是提升UEDVT風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素[14]。在PICC置管的同時(shí)應(yīng)用抗血小板治療是臨床上常見的預(yù)防UEDVT方法，通常的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，PICC患者住院期間接受藥物預(yù)防治療是有效的[15]，因此，對于應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管的患者，應(yīng)積極合理地的制訂抗血小板治療方案，從而降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③其它因素：本研究結(jié)果還提示了UEDVT和LEDVT患者在FBG、TC、LDL、PLT、CRP、ESR水平方面均存在差異，反映了兩類患者可能存在著凝血功能、血流變等方面的不同，但在國外的相關(guān)研究[16]中，學(xué)者報(bào)道了UEDVT在血脂指標(biāo)、血流變指標(biāo)、血小板指標(biāo)、紅細(xì)胞變形能力等方面與健康對照者無明顯的差異，還有針對FⅤ-Leiden突變、凝血酶原G20210A突變、抗磷脂抗體和FⅧ)、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶活性等凝血因素篩查研究[17]，報(bào)道了有30%以上的UEDVT存在至少一種與靜脈導(dǎo)管無關(guān)的血栓形成因素，故凝血和血流變因素與DVT的相關(guān)性還有待于進(jìn)一步的研究；關(guān)于CRP與DVT的相關(guān)性研究也較少，僅有個(gè)別研究[18]報(bào)道了較高的基線CRP水平與PICC患者UEDVT相關(guān)，但與LEDVT相關(guān)的感染和手術(shù)等因素均會導(dǎo)致CPR水平的上升，故其水平波動(dòng)也較大；還有研究[19]中報(bào)道了PICC后可出現(xiàn)Fib和D-D水平的持續(xù)上升也提示著DVT的發(fā)生，但結(jié)果的穩(wěn)定性仍然需要進(jìn)一步證實(shí)。綜合分析，我們認(rèn)為，雖然多項(xiàng)研究報(bào)道了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對于DVT風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測作用、能夠在一定程度上反映病理機(jī)制，但由于其水平受到大量混雜因素影響且病程過程中波動(dòng)較大，故用于預(yù)測DVT的可靠性比較有限。

值得提出是，限于研究設(shè)計(jì)和臨床資料搜集難度，本研究僅采用了查閱病案的回顧性研究方法，未選取對照病例進(jìn)行對比分析，也未對不同病因DVT進(jìn)行亞組分析，這是本研究的不足之處，將在后續(xù)研究中予以補(bǔ)充。