缺血性腦卒中患者失眠障礙對其生存質量影響的臨床研究

劉雅貞， 許志強， 蔣曉江， 肖 洪

缺血性腦卒中是神經內科常見的疾病之一，越來越多的研究證實，睡眠障礙常在缺血性腦卒中患者中觀察到，他們可以是缺血性腦卒中的危險因素也可以是缺血性腦卒中的結果。既往有較多研究表明失眠是缺血性腦卒中的危險因素，然而有較少研究關于缺血性卒中后患者的失眠情況，以及缺血性卒中后失眠與患者卒中后康復及生存質量的相關性。良好的睡眠可能具有神經保護作用，促進神經修復以及卒中后的功能恢復[1]。因此缺血性腦卒中后失眠障礙應該得到更多的關注和重視，采取適合的治療方法，改善缺血性卒中患者的生存質量。本研究主要觀察缺血性腦卒中患者失眠障礙對其生存質量的影響，明確缺血性腦卒中后患者失眠障礙主要影響生存質量的哪些方面，為提高患者生存質量做療效評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集陸軍特色醫學中心2019年1月-2019年5月神經內科普通病房收治住院急性腦梗死患者69例，男54例，女15例，平均年齡59.93歲±11.37歲。入組標準：符合國際疾病分類ICD-10診斷標準的首次缺血性腦卒中患者；年齡18～80歲；發病1 w內入院；具有良好認知功能；NIHSS評分≤10。排除標準： MMSE評分≤10；或MMSE評分在11～23之間，醫生確認認知能力不足、失語癥、嚴重的聽覺或視覺障礙。

1.2 方法 入院后1 w內完善基線數據評估，包括年齡、性別、身高、體重、文化程度、既往有無睡眠障礙、卒中類型及程度等。在患者發病后1 m進行電話隨訪，調查睡眠、情緒、生活質量情況，分析患者睡眠情況對生存質量的影響。

睡眠質量評估：匹茲堡睡眠指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)：用于評定最近1 m的睡眠質量，由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，18個條目組成7個成份，每個成份按0～3等級計分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質量越差。

情緒狀態評估：漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)是臨床上評定抑郁狀態時應用的最為普遍的量表。其總分能較好地反映病情嚴重程度的指標，總分<7分：正常；總分在7～17分：可能存在抑郁癥；總分在17～24分：抑郁癥；總分>24分：嚴重抑郁癥。漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)包括14個項目，總分≥29分，可能為嚴重焦慮；≥21分，存在明顯焦慮；≥14分，存在焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，無焦慮癥狀。《CCMD-3中國精神疾病診斷標準》將其列為焦慮癥的重要診斷工具，臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據。

生存質量評估：健康調查簡表(The MOS item short from health survey,SF-36)是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷，被廣泛應用于普通人群的生存質量測定、臨床試驗效果評價以及衛生政策評估等領域。SF-36作為簡明健康調查問卷，它從生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)等8個方面全面概括了被調查者的生存質量。

1.3 統計學分析 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析。患者卒中后1 m睡眠情況及生存質量評估的相關性研究采用單因素方差分析。

2 結 果

2.1 本研究共收集了首次發病急性缺血性腦卒中患者共69例，錯過溶栓時間窗，非大血管閉塞，NIHSS評分小于10分，認知功能良好(MMSE>24分)(見表1、表2)。

表1 患者的一般臨床資料情況

表2 入組患者的PSQI、NIHSS、HAMA、HAMD及SF-36量表得分

2.2 PSQI各項評分與SF-36各項評分進行單因素方差分析，PSQI各項評分為因子，SF-36為因變量，觀察PSQI各成分與SD-36各因子間有無統計學差異。結果得出，A成分與BP、VT、SF、MH均有統計學差異，A成分得分越高，即睡眠質量越差，BP、VT、SF、MH得分越低，表明軀體疼痛、精力、社會功能以及精神健康越差。C成分及D成分與VT具有統計學差異，C成分得分越高即睡眠時間越短，VT得分越低，及精力越差。D成分得分越高即睡眠效率越低，VT得分越低即精力越差。E成分與VT、SF具有統計學差異，E成分得分越高即睡眠障礙越重，VT、SF得分越低，表明精力、社會功能越差。F成分與RP、VT、SF、RE、MH均具有統計學差異，說明催眠藥物的使用會影響生理職能、精力、社會功能、情感職能、精神健康，但并未成簡單的線性關系。B、C、G成分與SF-36評分無明顯統計學意義，本研究中患者入睡時間、睡眠時間及日間功能障礙與患者生存質量關系不大。PSQI總得分主要與VT和MH具有統計學意義，說明患者缺血性卒中后的失眠障礙主要影響患者精力及精神健康(見表3)。

2.3 PSQI各項評分為因子 NIHSS為因變量，進行單因素方差分析。A至F成分與NIHSS無統計學差異，G成分與NIHSS具有統計學差異，NIHSS分值越高，G成分分值越高，說明缺血性腦卒中程度越重，日間功能損害越重(見表4)。

2.4 漢密爾頓抑郁量表評分，及漢密爾頓焦慮量表評分與SF-36評分進行單因素方差分析 HAMD與HT間具有統計學差異，HAMD分值越高，HT分值越低(P<0.05)，說明缺血性腦卒中患者抑郁程度越重，主觀上對自身健康變化的評價越糟糕。HAMA得分與SF-36各因子得分間均無明顯統計學差異。對NIHSS與SF-36進行相關性分析，NIHSS與SF及MH具有統計學差異，NIHSS分值越高，SF及MH分值越低(P<0.05)，說明腦梗死程度越重，患者的社會功能及精神健康越差。

表3 患者PSQI評分與SF-36評分相關性分析

表4 患者NIHSS評分與PSQI評分相關性分析

3 討 論

卒中后睡眠障礙在臨床中極易出現，可發生在卒中的任何時期，且卒中后睡眠障礙容易被其他神經功能缺損所掩蓋。障礙的發生除與缺血性腦卒中所致的局灶性腦損傷有關外，急性期以及康復期的各種因素可能導致其持續存在或惡化。越來越多的證據表明睡眠障礙可導致心腦血管疾病發病率增加，以及和缺血性腦卒中較差的預后相關。缺血性腦卒中后發生睡眠障礙的幾率較高，不同研究結果表明其發生率不同，波動在19%～82%之間[2～5]。造成發生率跨度大的主要原因可能是評估方式的多樣、睡眠障礙的不同分類比如呼吸障礙、失眠、晝夜節律紊亂以及患者年齡的差異[2,6]。本研究主要針對缺血性腦卒中患者發病后早期失眠對生存質量的研究，得出首次缺血性卒中患者發病1 m后的睡眠質量越差，軀體疼痛、精力、社會功能以及精神健康等方面的評價越差；睡眠時間越短，精力越差。睡眠效率越低，精力越差；睡眠障礙越重，精力、社會功能越差的結果，缺血性腦卒中后的失眠障礙影響患者精力及精神健康。這一結果與既往的研究結果類似,卒中后失眠對生存質量的影響，影響精神成分較多，身體成分總體影響較小[7]。在缺血性腦卒中康復的早期，失眠嚴重影響患者的身心生活質量，尤其是使得心理健康及自我健康狀態的評估受損。有流行病學調查顯示[8,9]，在發生腦卒中后的最先幾個月，失眠障礙患病率可能高達50%，在一項納入180例卒中患者的調查中顯示[10]，發生睡眠障礙的高達112例，占62.22%，其中失眠障礙比重最大，為38.39%。本研究僅隨訪了缺血性腦卒中后1 m的睡眠情況，既往有研究還隨訪了半年及1 y后的睡眠情況，表明即使在卒中后早期未發生失眠，在卒中后6 m甚至12 m仍可能出現失眠,但也有研究發現失眠的患病率在卒中后隨時間的推移而下降[7],因此關于缺血性腦卒中患者失眠的遠期影響可能需進一步的研究來探討。

缺血性腦卒中后發生失眠障礙是多種因素綜合作用的結果，例如：梗死部位、性別、年齡，以及焦慮、抑郁等精神心理因素、軀體因素、藥物副作用、并發癥等。但有研究指出這與常見的社會心理壓力如低收入、離婚、工作壓力等無關。有研究指出卒中后失眠障礙發生機制可能是由于卒中累及腦干背側核或頂蓋部、旁正中或丘腦及皮質，使得五羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NA)等神經遞質失衡；或由于下丘腦前部與網狀上行激活系統喙部連接中斷，終止覺醒功能受到影響，影響到睡眠啟動[11,12]，因此卒中后睡眠倒錯也是很常見的臨床現象，進而出現失眠障礙。

卒中后失眠是患者焦慮、抑郁、社會功能減退等不良預后的危險因素，慢性持續的失眠甚至可增加卒中致殘率[13]。既往有研究隨訪了18歲～65歲的卒中人群，發現卒中人群失眠發生率是正常人群的3倍，在卒中后存在慢性失眠的患者有更嚴重的殘疾以及更低的復工率，僅有一般的慢性失眠患者復工，而無慢性失眠癥的患者復工率達80%[7]。此外，卒中后失眠障礙可能是卒中后抑郁的早期核心癥狀，患者由一個生活自理的健康人變成肢體功能障礙的卒中患者，心理落差較大，加重了患者心理負擔，極易出現負面情緒，最終導致失眠障礙，由此加重抑郁情緒形成惡性循環[14]。本研究也得出缺血性腦卒中患者抑郁程度越重，主觀上對自身健康變化的評價越糟糕這樣的結果，而焦慮程度對生存質量影響仿佛不大。傳統的腦卒中二級預防的目的在于預防卒中再發，主要包括卒中危險因素的管理，長期服用預防卒中藥物，而從目前最新的臨床研究的結果得出，卒中后睡眠、情緒的管理也尤為重要。卒中患者的睡眠情況是值得臨床重視的方面，會影響卒中患者的康復及預后，會造成巨大的生產力的損失，造成社會健康經濟負擔。好的睡眠可促進腦卒中患者的康復，提高患者生活質量，差的睡眠甚至可增加再次卒中的風險。總的來說，我們認為失眠障礙在缺血性腦卒中患者普遍存在，可能需要考慮納入卒中患者的二級預防。

在本研究中，選擇的研究人群是我院NIHSS評分較低的輕型缺血性腦卒中患者，對重癥缺血性腦卒中人群未納入研究，仍然發現缺血性腦卒中程度越重，日間功能損害越重;梗死面積較大,神經功能缺損較重，以及在重癥監護室進行治療的患者會有更多的混雜因素影響睡眠，且重癥患者本身易遺留嚴重的神經功能缺損，卒中后出現失眠及情緒障礙癥狀的比重應該會更高且更持久。進一步的研究可進行多中心研究，擴大樣本量，并納入卒中評分較高的人群進行比較。既往有研究表明特定腦部病變，如丘腦、中腦和腦橋損傷，可能會因調節睡眠-覺醒狀態的神經元電路中斷而導致失眠。目前卒中的部位與其睡眠情況有無相關性尚不清楚，缺血性腦卒中地圖與失眠的關系可作為下一步研究內容。