伴顱內(nèi)高壓的MOG抗體相關視神經(jīng)炎1例報告

屈 康， 張 歡， 任 晴， 張 鑫， 賴關淑媛， 張 纓， 于 澎， 董 銘

近年來髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)抗體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病中的作用越來越受到重視。MOG抗體相關性視神經(jīng)炎常表現(xiàn)為中心視力下降，伴球后疼痛或眼球運動時疼痛。臨床工作中，如果患者表現(xiàn)為無痛性視力下降、視乳頭水腫、高顱壓時，臨床醫(yī)師常易從高顱壓入手查找病因，而忽視MOG 抗體的檢測。我們在此報道1例年輕男性患者以單側(cè)視力下降、顱內(nèi)高壓起病的孤立性MOG抗體相關性視神經(jīng)炎的診治經(jīng)過，以期在分析視力下降、視乳頭水腫與顱高壓的關系時，要考慮到視神經(jīng)本身病變所致的可能，提高臨床醫(yī)師對孤立性MOG抗體相關性視神經(jīng)炎的辨識度，以早期識別、診斷和治療。

1 臨床資料

患者，男，18歲，入我院13 d前因左眼視物模糊就診于吉林大學第二醫(yī)院眼科，檢查發(fā)現(xiàn)其左眼顳側(cè)視野缺失，鼻側(cè)視野正常，無眼痛，頭部MRI檢查未見異常，結(jié)合既往1 m前間斷發(fā)熱(最高體溫38 ℃)及頭痛，考慮為“視神經(jīng)炎”，給予激素(曲安奈德，40 mg)球后注射治療一次，未見明顯好轉(zhuǎn)。左眼視物不清逐漸加重，至入院9 d前進展為左眼視力完全喪失，加重期間患者未予系統(tǒng)診治。入院2 d前就診我院門診，因左眼視力喪失，發(fā)熱、頭痛史，考慮“視神經(jīng)炎(不除外海綿竇病變)”，遂行腰椎穿刺檢查。腦脊液為無色透明，顱內(nèi)壓力280 mmH2O，蛋白0.3 g/L，白細胞總數(shù)9×106/L，多核細胞數(shù)百分比0.33，單核細胞數(shù)百分比0.67，葡萄糖3.82 mmol/L，氯126.2 mmol/L。門診以“視神經(jīng)炎、高顱壓”收入院。入院后查體：右眼視力1.0，眼前節(jié)未見異常改變。右眼視盤輕度水腫，境界欠情(見圖1)，視野檢查正常。左眼全盲，直接對光反射消失，間接對光反射存在。左眼底見視盤高度水腫，境界不清。視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，視網(wǎng)膜未見出血、滲出(見圖1)。運動、感覺查體及其他神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后完善輔助檢查，頸部靜脈超聲：雙側(cè)頸內(nèi)靜脈不除外回流障礙。頭部MRV：右側(cè)橫竇改變，待除外蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡。顱腦靜脈VISTA：右側(cè)橫竇較對側(cè)略細。海綿竇平掃加增強未見異常。血液檢查：腫標、D-二聚體、CRP、ANA系列、風濕3項、免疫5項、抗磷脂綜合征抗體、ANCA確證+篩選、補體C3和C4均未見異常。結(jié)合以上輔助檢查，考慮由炎癥性疾病、靜脈回流障礙、海綿竇病變、占位性病變所導致的高顱壓可能性小，我們進而行頭部核磁增強檢查，結(jié)果提示左側(cè)額顳葉及右側(cè)頂葉點片狀略高信號影，左側(cè)視神經(jīng)可疑少許強化(見圖2)。視神經(jīng)的可疑強化促使我們重新審視患者視力下降的原因，顱高壓可能為伴隨癥狀，視力喪失的原因可能是視神經(jīng)自身病變所致的可能性增大了，單純由高顱壓導致的視乳頭水腫、視力下降的可能性減小。因此，我們迅速進行了脫髓鞘相關抗體檢查，結(jié)果提示血清髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白(MOG)抗體陽性(1∶100+)，同時檢查的血清水通道蛋白4(AQP-4)抗體是陰性的。

患者被診斷為左眼孤立性MOG抗體相關性視神經(jīng)炎，給予患者甲潑尼龍500 mg/d靜點，階梯式遞減。激素治療第4天時，患者左眼視力好轉(zhuǎn)明顯，為指數(shù)/50 cm，但后續(xù)的激素治療癥狀緩解不顯著。我們隨即復查了腦脊液和血清MOG抗體滴度，結(jié)果回報腦脊液MOG抗體陽性(1∶10+)，血清MOG抗體陽性(1∶1000+)，腦脊液：無色透明，顱內(nèi)壓力為220 mmH2O，蛋白0.24 g/L，白細胞總數(shù)9×106/L，多個核細胞數(shù)百分比0.11，單個核細胞數(shù)百分比0.89，葡萄糖4.97 mmol/L，氯125.6 mmol/L。腦脊液免疫球蛋白IgG正常。鑒于血清MOG抗體滴度高以及為了進一步治療和預防視神經(jīng)炎進展和復發(fā)，我們重新給予患者甲潑尼龍1000 mg/d沖擊3 d并階梯式遞減；丙種球蛋白250 g/d，5 d治療。患者24 d后出院時左眼視力進一步好轉(zhuǎn)，恢復至0.08，出院后繼續(xù)醋酸潑尼松片80 mg口服，階梯式遞減。隨訪6 m未復發(fā)，左眼視力進一步改善，視力恢復至0.3。

圖1 眼底檢查示不對稱性雙側(cè)視乳頭水腫(Frisen分級：左側(cè)3級，右側(cè)2級)

圖2 頭部MRI示：增強掃描可見左側(cè)視神經(jīng)少許強化(D)；T2序列(A)、T2-Flair序列(B)、T1-Flair序列(C)未見異常

2 討 論

單側(cè)視力喪失合并視乳頭水腫，病因可能是視網(wǎng)膜血管性疾病或者為炎癥性脫髓鞘疾病[1]。該患者雖有雙側(cè)視乳頭水腫，但左側(cè)眼底改變明顯重于右眼，左眼視盤充血水腫、境界不清，視盤周圍可見小出血點，視網(wǎng)膜靜脈增粗，為不對稱性視乳頭水腫。一般情況下，顱內(nèi)壓力升高引起的視乳頭水腫多表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性，少數(shù)情況下(如一側(cè)視神經(jīng)萎縮)表現(xiàn)為不對稱性[2]。不對稱性視乳頭水腫可能是由兩眼視盤灌注壓不相等引起的[3]。視盤灌注壓主要與腦脊液壓力、動脈血壓、眼壓相關。本例年輕患者沒有足夠的證據(jù)用動脈狹窄或不對稱性眼壓來解釋雙側(cè)不對稱性視盤灌注壓。因此，結(jié)合該患者眼底檢查提示血管未見著變，核磁未見壓迫性病變，既往無外傷史、中毒史，這種一側(cè)明顯的視乳頭水腫可能是在提示，病變嚴重側(cè)視神經(jīng)本身病變導致了較為嚴重的視乳頭水腫。后續(xù)的MOG抗體陽性結(jié)果支持了這一觀點。分析該患者視乳頭水腫不對稱的原因，考慮顱高壓在雙側(cè)視乳頭水腫的發(fā)生中還是起了一定的作用，同時由于左側(cè)視神經(jīng)脫髓鞘后引起局部軸突水腫，所以造成了左側(cè)視乳頭水腫分級較右側(cè)嚴重，視力損失也極為嚴重。因此，當梳理視乳頭水腫與顱高壓的關系時，依據(jù)視乳頭水腫的特點(對稱性及嚴重程度)，還要考慮到視神經(jīng)本身病變的可能性。MOG抗體相關性視神經(jīng)炎伴發(fā)高顱壓的情況并不罕見，關于MOG抗體相關性視神經(jīng)炎與高顱壓之間的關系尚待進一步闡明。在Wang等人最近發(fā)表的回顧性研究中，87例MOG抗體相關疾病中患者中有3例出現(xiàn)高顱壓[4]，考慮這種情況下高顱壓和自身免疫性炎癥的炎癥反應有關。

以往多認為AQP4是脫髓鞘性視神經(jīng)炎的特異性抗體[5]。但是，在最近的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)大約25%的AQP4抗體相關的視神經(jīng)炎患者血清中MOG抗體為陽性[6]。MOG為表達于中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘少突膠質(zhì)細胞表面的糖蛋白，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生獲得性炎性脫髓鞘疾病的潛在靶標[7]。MOG抗體可引起的脫髓鞘疾病包括視神經(jīng)炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎等[8]。近年來，MOG抗體介導的脫髓鞘疾病被認為是一個實體疾病，因為它有不同于APQ4抗體病和多發(fā)性硬化的獨特表現(xiàn)[9]。視神經(jīng)炎是MOG抗體病的最常見臨床表現(xiàn)和最常見的復發(fā)類型，MOG抗體病視神經(jīng)炎多表現(xiàn)為嚴重的視力喪失，超過一半的患者眼底檢查可見視乳頭水腫[10]。在MRI上視神經(jīng)的病灶多累及視神經(jīng)的前段，其中以眶內(nèi)段最為多見[11]。

MOG抗體相關性視神經(jīng)炎，近年來逐漸被臨床醫(yī)生了解和認識，但是當病初癥狀不典型或者伴隨干擾性癥狀時，容易誤導臨床醫(yī)生的診治方向。當遇到急性視力下降、視乳頭水腫、顱高壓時，尤其是患者視力進行性嚴重下降，炎癥性脫髓鞘疾病導致的視神經(jīng)炎值得被注意，可考慮積極進行AQP-4/MOG抗體監(jiān)測。目前，MOG抗體的檢測樣本仍然首選血清，盡管會出現(xiàn)血清與腦脊液檢測結(jié)果不一致的情況[12]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，在部分血清MOG抗體陰性患者中，腦脊液MOG抗體為陽性，這提示了MOG抗體可能存在鞘內(nèi)合成[13]。因此，在血清抗體檢測結(jié)果為陰性且臨床懷疑度高時，可選擇腦脊液樣本進行檢測以提高檢出率[14]。

在治療上，激素或者丙球的劑量應該依據(jù)患者的抗體滴度及臨床癥狀的嚴重程度進行調(diào)整，避免劑量不足或減量過快而導致療效不佳，必要時，我們可以考慮復查血清MOG抗體滴度，進一步調(diào)整激素或其他免疫治療方案[15]。因為MOG抗體介導的脫髓鞘性疾病引起的視神經(jīng)炎容易復發(fā)，需要及時評估、干預以預防疾病復發(fā)及防止脫髓鞘病變進一步累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。