結直腸癌伴肝轉移，如何發現與治療

在我國，結直腸癌的發病率和死亡率逐年上升。《2018年中國癌癥統計報告》顯示：我國結直腸癌發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別居于第3位、第5位，新發病例37.6萬，死亡病例19.1萬，且城市的發病率遠高于農村。多數結直腸癌病人在確診時已屬于中晚期，已發生了其他部位的轉移。其中，肝臟是結直腸癌患者最常見的轉移部位，1/2以上的結直腸癌會發生肝臟轉移，約有2/3的結直腸癌患者最終死于肝臟轉移[1]。發病率高、進展快、易轉移、發現晚、死亡率高，是結直腸癌及結直腸癌肝轉移防治所面臨的主要挑戰。如何在早期發現病灶以及選擇何種手段對結直腸癌及轉移部位（尤其是肝臟）進行治療顯得尤為重要。

結直腸癌的癌細胞如何“跑”到其他地方

像城市與城市之間的道路一樣，人體內各個器官之間也存在“道路”。器官通過這些“道路”相互聯系，比如血管、淋巴管，而結直腸癌細胞也可以通過這些道路進行四處擴散。除了“道路”之外，結直腸癌細胞還可以對鄰近的器官進行侵犯或者穿透腸壁，像播種一樣散布到腹腔內。以上轉移的方式總結下來分為4種，在醫學上分別稱為血行轉移、淋巴轉移、直接浸潤及種植播散。

血行轉移。結直腸癌的血行轉移一般是癌細胞侵犯到鄰近的毛細血管小靜脈內，癌細胞隨著血流可到達肝臟，然后到達肺、骨、腦等其他組織臟器。結直腸癌的血行轉移是結直腸癌肝轉移的主要途徑。

淋巴轉移。淋巴系統是我們人體內免疫系統的重要組成部分，能保護機體免受病原微生物的侵害。同血管一樣，淋巴系統也將人體內各個器官組織聯系起來。大腸腸壁周圍和腸系膜內分布著許多淋巴結，根據它們所處的位置可以將大腸的淋巴結分為4組，分別為結腸上淋巴結、結腸旁淋巴結、中間淋巴結和中央淋巴結。若癌細胞僅侵犯到大腸的黏膜內，則無淋巴結轉移的可能;但是大腸癌細胞浸潤若侵犯到黏膜下層，則存在有淋巴結轉移的可能。

直接浸潤。除了沿著淋巴管、血管轉移，大腸癌還可以沿著腸管壁的縱軸、腸管周徑擴散，直接向腸管壁的深層浸潤，可以直接突破漿膜層而侵入鄰近器官如肝、膽、膀胱、子宮、陰道等，造成轉移。

種植播散。大腸處于腹腔之中，癌細胞可像播種一樣到達其他的腹腔器官。按照引發的原因，種植播散可分為3種方式：腹腔種植、腸腔種植、醫源種植。腹腔種植是指大腸癌細胞穿透腸壁后，可以脫落至腹腔內其他器官表面，引起腹腔種植播散。腸腔種植是指大腸癌灶附近的腸腔內常有脫落的癌細胞附著，當黏膜完整時，癌細胞不會種植生長;當腸黏膜有損傷時，則可在破損處發生種植。醫源種植是指在手術過程中，因為操作不當造成癌細胞種植于吻合口和腹壁切 口。

以上4種方式都能使得結直腸癌細胞向其他部位擴散轉移，引起其他器官組織的傷害。

結直腸癌伴肝轉移的診斷——多種檢查方法齊上陣

目前，結直腸癌伴肝轉移的發現依賴于多種檢查方法，是一個綜合判定的結果，其中就包括了實驗室檢查、內鏡檢查、影像學檢查及病理檢查，其中病理檢查發現癌細胞的存在是診斷各類癌癥必不可少的一個環節。

實驗室檢查。實驗檢查通常指血常規、尿常規及大便常規，即我們平常經常提到的對血液、尿液及糞便的化驗。通過這些檢查的結果可以了解患者是否有貧血，肝腎功能的狀態如何等一些身體基本的情況。其中腫瘤標志物甲胎蛋白、CA199（糖類抗原CA 199）、CA125（糖類抗原CA125）也可以通過血常規進行檢測，來預測患癌癥的風險。

內鏡檢查。結直腸癌的內鏡檢查包括直腸鏡和乙狀結腸鏡，這兩種內鏡適用于病變位置較低的結直腸病變。在內鏡下可以直觀地看見結直腸內腫瘤物大小、距肛緣位置、形態、局部浸潤的范圍，并且可以順帶取下組織進行病理檢查。

影像學檢查。影像學的檢查有很多，其中最常用的是CT、MRI及超聲檢查。這些影像學檢查不僅可以對原發結直腸癌的大小、浸潤深度等方面進行評估，也可以對結直腸癌是否轉移到肝臟、肺等其他器官進行排查。全腹部和盆腔的CT檢查能很好地發現結直腸癌肝轉移。當CT檢查發現疑似結直腸癌肝轉移時，可以通過肝臟增強MRI檢查進一步進行確認。

病理檢查。病理檢查是通過對疑似癌變的部位進行取樣，然后通過染色等一些特殊的方法使得檢測人員可以在顯微鏡下看到各種細胞的形態，包括細胞、細胞核的大小、顏色等。因為癌細胞形態具有獨特特征，所以可以被分辨出來。若病理檢查發現癌細胞的存在，即可診斷結直腸癌或者結直腸癌的肝轉移。

消融治療結直腸癌伴肝轉移——精準微創影響小

結直腸癌肝轉移的治療可分為全身系統治療及局部治療。全身系統治療包括傳統的化療及靶向治療，局部治療包括手術切除、消融治療、立體定向放療和肝移植等手段。與其他惡性腫瘤不同，結直腸癌肝轉移患者很難通過全身系統治療手段獲得長期生存。但如果通過局部治療手段將所有原發灶及肝轉移灶切除或毀損，患者的總生存率可得到明顯提高（50%以上）。目前在局部治療手段中，手術切除仍然是根除結直腸癌肝轉移病灶的最好方法。而以射頻消融為代表的局部消融治療具有微創、肝功能影響小、恢復快等優點，在治療結直腸癌肝轉移的領域越來越受到重視。那么，什么是消融治療呢？

消融治療是指應用化學物質或能量（熱能或非熱能）直接作用于腫瘤細胞，以達到消滅腫瘤細胞的目的[2]。按照應用消滅腫瘤細胞的物質不同，消融分為化學消融和以能量為基礎的消融。前者使用的化學物質包括乙醇、醋酸等藥物;后者包括熱能、冷凍、不可逆穿透電流等。其中射頻消融在治療結直腸癌肝轉移的領域中應用最早，目前也是熱消融中最常用的手段。射頻消融是指在超聲或者CT等影像技術的引導下，準確將電極針插入腫瘤內，高頻電流使腫瘤組織內帶電荷離子發生震蕩并摩擦生熱，從而產生高達60?100℃的高溫及凝固性壞死，使得腫瘤組織死亡。

消融治療主要應用于3個方面。第一是與手術切除相聯合，可以使肝臟上的轉移灶切除率更高。第二是當結直腸癌肝轉移灶不能通過手術切除時，應用射頻消融可以使得部分患者獲得手術切除治愈的機會;也可以作為不能手術者的替代治療，有效延長患者的生存期，起到“雪中送炭”的作用。第三是指在肝轉移灶較小（直徑<2cm）的情況下，可以僅采用射頻消融來對腫瘤進行消除，消除后的復發率與手術切除的復發率相當，具有很好的治療效果。

射頻消融用于手術前的這種治療方法稱為新輔助治療。所謂新輔助治療是指在手術前采用放療、化療、介入等方式，對腫瘤細胞的生長和轉移進行抑制，使得腫瘤明顯縮小，從而改善患者的臨床癥狀，使手術能夠進行并且取得較好的結果[3]。目前新輔助治療在腫瘤治療方面的應用越來越廣泛，患者也能夠很好地接受和適應這種治療方式。但接下來還需進一步研究。北京大學腫瘤醫院肝膽胰外科科主任邢寶才表示：“新輔助療法在提高結直腸癌肝轉移患者生存率上還存在一定的爭議，需要更多的研究進行完善。”

參考文獻

[1] 中華人民共和國國家衛生健康委員會. 中國結直腸癌診療規范（2020版）[J]. 中華消化外科雜志， 2020（6）：563-588.

[2] 金克敏， 邢寶才. 結直腸癌肝轉移根治性局部治療手段的比較與選擇[J]. 肝膽胰外科雜志， 2019， 31（04）：7-11，30.

[3] 王立軍， 王崑， 邢寶才. 結直腸癌肝轉移：如何合理的選擇切除與消融治療[J]. 肝癌電子雜志， 2019（2）：10-14.

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