不同強度的中頻脈沖電療對腦梗死偏癱患者肢體功能康復(fù)的療效觀察

彭閃閃，郭志勇，李世超，趙爽，劉春林，徐祥輝，陳惠云

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第五臨床學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453000

全球每年約有1 160萬新發(fā)腦卒中病例[1]。其中腦梗死約占總數(shù)的70%，是臨床較常見的腦血管疾病[2]。腦梗死會導(dǎo)致不同程度的肢體功能障礙，目前對腦梗死患者的康復(fù)治療越來越受重視。近年研究表明，功能性電刺激（FES）例如神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）可以促進腦梗死患者肢體功能的恢復(fù)[3-4]。其中中頻脈沖電療是根據(jù)NMES的原理設(shè)計的治療儀器，是將電極片粘貼在癱瘓肌肉的皮膚表面，當(dāng)運動點（神經(jīng)進入肌肉的點）被刺激時可以引起肌肉收縮。但目前對于治療的最佳強度區(qū)間，仍尚缺乏相關(guān)研究支持。本研究探討不同刺激強度的中頻脈沖電療對腦梗死偏癱患者肢體功能康復(fù)的臨床療效，從而得出最佳刺激強度區(qū)間，為更好地促進偏癱患者肢體功能康復(fù)、縮短治療周期提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月—2020年3月在新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的急性腦梗死偏癱患者66例，其中男36例、女30例，年齡40～80歲、平均（60.5±2.5）歲。左側(cè)偏癱30例，右側(cè)偏癱36例。納入標(biāo)準：確診為急性腦梗死，發(fā)病72 h內(nèi)，有顱腦CT和（或）MR檢查明確診斷；年齡40～85歲；入組時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為4～16分、改良Barthel指數(shù)（MBI）評分為40～60分、簡化Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）評分為50～95分、Brunstrom分期為2～4期。排除標(biāo)準：既往存在肢體功能障礙者；腦卒中病情嚴重、意識障礙、明顯失語、失用、嚴重認知功能障礙等不能配合者；有癲癇病史者；電極放置處皮膚破潰者；存在其他不能配合、不能耐受治療頻率的受試者。剔除與脫落標(biāo)準：受試者在實驗期間，由于病情變化考慮臨時轉(zhuǎn)院或提前出院者；患者極度不配合，因自身原因，自行退出者；患者干預(yù)期間，出現(xiàn)不適并發(fā)癥，不能繼續(xù)治療者；未按照原治療方案進行，影響最終臨床療效評判者予以剔除。患者均擁有相應(yīng)的知情同意權(quán)，自愿在知情同意書簽字。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理審核委員會審批通過。

1.2 預(yù)實驗 本研究在進行中頻脈沖電療前，先進行了一次預(yù)實驗，以確定中頻脈沖電刺激強度的總區(qū)間。預(yù)先設(shè)定好時間和強度，通過表面電極作用在癱瘓側(cè)麻痹肌肉上。脈沖寬度為50 ms，刺激強度從10 Hz逐漸增加到60 Hz，刺激電流強度保持12 mA，以達到使肩膀彎曲、肘部伸展、手腕和手指完全伸展的效果。刺激間歇設(shè)置為5 s開啟和5 s關(guān)閉，每節(jié)肌肉每次刺激的持續(xù)時間為5 min。預(yù)實驗結(jié)果表明，強度＜20 Hz的電刺激并不能引起癱瘓側(cè)麻痹肌肉的明顯收縮，而＞50 Hz的電刺激則會引起患者的強烈不適，并易造成肢體肌張力增高。因此，通過預(yù)實驗確定了中頻脈沖電刺激強度的總區(qū)間為20～50 Hz，作為分組和干預(yù)強度的依據(jù)。

1.3 分組方法 按隨機數(shù)字表法分組，分為低頻率組、中頻率組、高頻率組，每組各22例。根據(jù)預(yù)實驗確定的中頻脈沖電刺激強度區(qū)間20～50 Hz，并結(jié)合觀察到的在間隔區(qū)間設(shè)置較小時肌肉收縮改善不明顯的表現(xiàn)，綜合考慮后決定將刺激強度區(qū)間以10 Hz為間隔進行分組。低頻率組給予中頻脈沖電刺激強度區(qū)間為20～30 Hz，中頻率組給予31～40 Hz，高頻率組給予41～50 Hz。在實際治療過程中，因患者病情變化導(dǎo)致低頻率組脫落5例、高頻率組脫落2例，均予以剔除。最終的樣本量分別為低頻率組17例、中頻率組22例、高頻率組20例。三組患者的病情程度、性別、年齡等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)治療 根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018版），均給予抗血小板聚集、降脂、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)、防治并發(fā)癥、基礎(chǔ)康復(fù)等常規(guī)治療。

1.4.2 康復(fù)治療 為避免患者出現(xiàn)上肢因屈曲狀態(tài)使外展受限、下肢遠端出現(xiàn)足下垂內(nèi)翻、伸展受限等現(xiàn)象，避免患者因關(guān)節(jié)不能自主活動、導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬后影響癱瘓側(cè)肢體恢復(fù)的情況[5]，康復(fù)訓(xùn)練醫(yī)師需指導(dǎo)患者采用正確的體位，訓(xùn)練患者被動活動關(guān)節(jié)，如上肢上抬要過肩、動作幅度需由小到大等。幫助患者經(jīng)常進行翻身練習(xí)，避免長時間臥床。指導(dǎo)患者進行橋式練習(xí)、坐位訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練等。幫助患者進行日常生活能力的練習(xí)，如穿脫衣服、洗臉、刷牙、進食、如廁、走路等。

1.4.3 中頻脈沖電療 在常規(guī)治療后，患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)缺損癥狀未再進一步加重時，開始進行中頻脈沖電療。使用北京益康來科技有限公司生產(chǎn)的YKL-B型電腦中頻治療儀。治療開始時，用消毒棉簽和酒精擦拭受試者電極片接觸部位的皮膚，減少因皮膚電阻、皮膚表面油脂、汗?jié)n、毛發(fā)等在一定程度上對電刺激的影響。然后將電極片放置在癱瘓側(cè)麻痹肌群上，根據(jù)患者癱瘓情況選擇伸肌群或屈肌群，上肢可選擇肱二頭肌群，下肢選擇股四頭肌群。對低頻率組、中頻率組、高頻率組分別予以相應(yīng)強度的刺激，治療周期為2周，1次/天，每次治療時間為20 min。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 神經(jīng)功能 NMES治療前及治療2周后，采用NIHSS量表、Brunnstrom分期評估神經(jīng)功能缺損，NIHSS與神經(jīng)功能缺損呈正比[6]，Brunnstrom分期與神經(jīng)功能缺損成反比。采用FMA量表評估運動能力，評分與運動能力呈正比[7]。

1.5.2 日常生活能力 NMES治療前及治療2周后，采用改良MBI評分[8]評估日常生活能力，MBI評分與日常生活能力呈正比。

1.5.3 治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力指標(biāo)的變化值 比較三組患者治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力指標(biāo)的變化值（⊿NIHSS、⊿Brunnstrom、⊿FMA、⊿MBI），以評價中頻脈沖治療后三組的改善程度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗。服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用配對樣本t檢驗比較治療前后的評分差異。對不服從正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用Mann-Whitney U檢驗。采用levene檢驗評估方差齊性，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體患者治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力指標(biāo)比較 總體患者治療后的Brunstrom分期、FMA評分、MBI評分均高于治療前，NIHSS均低于治療前（P均＜0.05）。見表1。

表1 總體及三組患者治療前后的神經(jīng)功能及日常生活能力指標(biāo)比較（±s）

表1 總體及三組患者治療前后的神經(jīng)功能及日常生活能力指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與中頻率組治療后比較，#P＜0.05。

組別低頻率組治療前治療后中頻率組治療前治療后高頻率組治療前治療后總體治療前治療后n NIHSS（分）Brunnstrom分期（期）FMA評分（分）MBI評分（分）22 17 8.76±3.93 6.53±2.74*#3.06±1.34 4.76±0.83*#38.41±24.99 50.06±22.63*#47.06±22.29 66.47±17.74*#22 22 9.64±4.63 5.55±3.36*2.86±1.25 5.36±0.66*34.05±22.41 56.86±20.77*47.27±24.53 72.05±21.97*22 20 9.34±3.76 7.10±3.24*#3.10±1.33 4.80±0.95*#35.90±23.98 47.55±22.51*#46.25±21.33 65.25±19.36*#66 59 9.28±4.10 6.13±3.41*3.00±1.28 5.06±0.84*35.93±23.36 53.78±23.16*46.86±22.45 69.57±20.19*

2.2 三組患者治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力指標(biāo)比較 三組治療前NIHSS、Brunstrom分期、FMA評分、MBI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。各組治療后的Brunstrom分期、FMA評分、MBI評分均高于治療前，NIHSS均低于治療前（P均＜0.05）。治療后，中頻率組Brunstrom分期、FMA評分、MBI評分均高于低頻率組和高頻率組，NIHSS均低于低頻率組和高頻率組（P均＜0.05）。見表1。

2.3 三組患者治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力指標(biāo)的變化值 經(jīng)單因素方差分析及LSD法，中頻率組⊿NIHSS、⊿Brunstrom、⊿FMA均高于低頻率組和高頻率組（P均＜0.05）。見表2、3。

表2 三組患者治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力指標(biāo)的變化值比較（±s）

表2 三組患者治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力指標(biāo)的變化值比較（±s）

組別低頻率組中頻率組高頻率組F值P值n 17 22 20⊿NIHSS（分）-2.23±1.78-4.09±2.30-2.25±0.91 7.383 0.001⊿Brunnstrom（期）1.70±1.10 2.50±1.10 1.70±0.97 3.884 0.026⊿FMA（分）11.64±6.61 22.81±10.14 11.65±7.80 12.002＜0.01⊿MBI（分）19.41±10.28 24.77±7.78 19.00±7.71 2.950 0.061

表3 三組患者治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力指標(biāo)變化值組間比較的統(tǒng)計值[P值，（95%CI）]

3 討論

腦卒中患者多為中老年人群，會導(dǎo)致患者的腦組織受到損傷，從而導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)功能缺損，多數(shù)表現(xiàn)為運動能力下降，嚴重影響患者的日常生活能力[9]。大部分患者遺留肢體癱瘓、姿勢步態(tài)異常、失語和無法生活自理等情況，給家庭和社會帶來了巨大的負擔(dān)[10]。對于腦卒中患者急性期不僅要關(guān)注藥物治療，而且要關(guān)注康復(fù)治療[11]。研究表明，對急性腦卒中患者的康復(fù)治療應(yīng)盡早開始，最好在發(fā)病14 d開始，超早期開始康復(fù)訓(xùn)練對于幫助腦卒中患者提高日常生活能力具有顯著意義[12-13]。

NMES是一種非侵入性的康復(fù)治療手段，可以激活相應(yīng)皮質(zhì)環(huán)路，促進中樞損傷后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，早期應(yīng)用可以幫助患者恢復(fù)肢體功能[14]。NMES促進急性期腦梗死患者肢體功能恢復(fù)的時期從發(fā)作開始的13.6 d至6周不等[15]。研究表明，肢體功能恢復(fù)的最大受益時間是在卒中后立即干預(yù)，并且隨著時間的推移恢復(fù)速度逐漸緩慢[16]。這些事實可能提示NMES在腦卒中的急性早期明顯有益。越來越多的研究表明，卒中后的運動恢復(fù)與腦損傷后細胞重組有關(guān)[17]。另有研究提出了NMES對肢體功能影響可能的神經(jīng)機制[18]。NMES是利用神經(jīng)細胞的電興奮性，通過刺激支配肌肉的神經(jīng)而達到肌肉收縮的目的，但是它要求所刺激的肌肉必須有完整的神經(jīng)支配。因為完成一次反射必須有完整的反射弧，所以電刺激作用于神經(jīng)細胞膜，能在神經(jīng)元上產(chǎn)生動作電位，從而誘發(fā)肌肉收縮。Martindale等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在慢性中風(fēng)后遺癥患者中，通過NMES的康復(fù)治療，誘導(dǎo)了患者的初級感覺皮層與感覺運動相關(guān)皮質(zhì)的某些可塑性變化，這可能解釋了腦卒中患者的感覺運動得到改善的現(xiàn)象。Kampe等[20]研究表明，利用高分辨率的功能性磁共振對感覺運動區(qū)域進行定位，然后加用神經(jīng)電刺激，刺激腕伸肌和屈肌可激活對側(cè)感覺運動皮層，發(fā)現(xiàn)大腦中血氧水平增加，大腦組織灌注相應(yīng)增加，癱瘓肢體功能恢復(fù)更明顯。Blickenstorfer等[21]研究表明，對于中風(fēng)后的慢性患者，同側(cè)感覺運動皮層在肌電刺激觸發(fā)的NMES治療下，對改善肢體功能方面起著至關(guān)重要的作用。通過檢索國內(nèi)外研究，發(fā)現(xiàn)目前的研究僅證實神經(jīng)肌肉電刺激對幫助偏癱恢復(fù)肢體功能有明顯效果，尚未有研究探討最佳刺激強度。目前臨床只能根據(jù)自身經(jīng)驗和患者感覺調(diào)節(jié)電刺激強度，但對于伴有失語、感覺障礙的患者就增加了困難，過高或過低都沒有治療效果。本研究結(jié)果表明，總體及各組患者治療后的Brunstrom分期、FMA評分、MBI評分均高于治療前，NIHSS均低于治療前，提示中頻脈沖電療對改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的臨床療效顯著；治療后，中頻率組Brunstrom分期、FMA評分、MBI評分均高于低頻率組和高頻率組，NIHSS均低于低頻率組和高頻率組，且中頻率組⊿NIHSS、⊿FMA、⊿Brunstrom均高于低頻率組和高頻率組，提示中頻率刺激強度（31～40 Hz）的脈沖電療對改善腦卒中患者的肢體功能恢復(fù)療效明顯。

但本研究也存在不足之處。首先，由于此次樣本量相對較小，對實驗結(jié)果的解釋應(yīng)當(dāng)謹慎。今后需要積累更大的樣本量，用足夠多的數(shù)據(jù)支持統(tǒng)計結(jié)果。其次，尚未進一步研究卒中急性期與運動功能恢復(fù)的關(guān)系。第三，所有受試者在運動恢復(fù)程度上均存在主體間差異，仍需結(jié)合患者自身實現(xiàn)個體化治療。以后的研究中可以擴大樣本量，從而在此基礎(chǔ)上更精確化。

綜上所述，中頻脈沖電療法對腦卒中患者的肢體功能恢復(fù)有明顯療效，且31～40 Hz的脈沖電強度效果最好，在臨床應(yīng)用中可以幫助臨床醫(yī)師作為參考。但使用過程中，仍需要根據(jù)患者的耐受性進行相應(yīng)調(diào)整，從而達到個體化治療。