后疫情時代我國體醫精準融合的服務模式

董 宏

（鹽城師范學院 體育學院，江蘇 鹽城 224002）

在疫情防控背景下， 堅決貫徹預防為主的大健康工作方針，將預防關口前移，進一步推進了體醫融合的發展。 在疫情防控中， 體醫融合的主要作用環節為降低易感人群的易感性和重癥率， 其作用機理為體育鍛煉能有效增強人體的免疫力和改善負面情緒。 體育與醫療衛生部門相互協作、統籌推進體醫深度融合具有重要的政策導向作用。 即加快推動衛生健康工作理念和服務方式的轉變，強化以“人民健康為中心”的體醫融合新模式，以此實現全民健康。 與此同時，健康中國建設面臨著疾病譜變化、三醫聯動改革滯后、健康領域投入不足、體育公共服務配置錯位等現實問題， 亟需進行多元化綜合治理［1］，統籌推進實現新時期健康中國治理的新方法、新模式、新路徑。 審視以往研究發現，一是“體”元素和“醫”元素融合制度保障的邏輯起點模糊；二是體醫融合的環境是否能夠給“體”元素和“醫”元素的協同或共生發展提供培育和對話的平臺。作為一種創新的健康促進服務模式， 理應厘清體醫融合發展的演進脈絡，審視體醫融合發展的融合瓶頸和現實藩籬，綜合學理、歷史及現實幾個方面的邏輯因素，打通觀察健康中國的縱向通渠， 從一個全新的視角審視體醫融合發展的可能趨勢和走向， 為健康中國進程中的全民健身和全民健康融合提供一個學理進路。

1 我國體醫精準融合的邏輯基點與服務模式

1.1 體醫精準融合的邏輯基點

在國家治理體系和治理能力現代化背景下， 體育體制改革與醫療體制改革逐漸出現了迭代升級。 疫情防控期間不管是康復治療還是方艙醫院的建設都有體醫融合的身影。 而且，個性化運動處方搭起了體育與醫療衛生之間深度融合的橋梁。 回顧我國體醫融合發展的演變歷程，逐步從“體醫分離”實現“體醫結合”“體醫融合”“體醫深度融合”的多重共進變革［2］。從政策導向看（表1），從體醫結合上升為國家行動，再到體醫深度融合發展。 改革深入到社會、經濟、文化領域，使得體醫融合發展呈現出了鮮明的多元特征。

當前， 我國全民健身與全民健康形成了獨立的制度體系，整體呈現“各自為政”的工作格局，在政策、體制與機制等層面缺少交流與溝通，因而兩個系統并沒有形成足夠有效的整合［3］。體醫融合發展過程中對于多樣化和專業化的權衡與治理問題，便成了后疫情時代體醫融合發展的轉折點。 因此，在推進公共服務領域治理的現代化的同時， 需著力打造以體醫精準融合為抓手的健康管理服務新模式。 《現代漢語詞典》中的“深度”有3 層含義：1）向下或向里的距離；2）事物向更高階段發展的程度；3）觸及事物本質的程度。 《現代漢語詞典》將“精準”的含義界定為非常準確、精確。 從詞語內涵意義上理解，深度融合是給事物發展提供了一個大的方向， 是宏觀層面的戰略格局。 而精準融合是在深度融合的背景下，在一定階段內所需要達成的匹配性結合。 因此，精準融合是深度融合過程中的必由之路，是融合發展到一定階段后新的邏輯基點。 體醫精準融合過程中，供給側和需求側兩端還缺乏聯動，訴求表達機制和反饋通路仍未形成。 如何基于民眾訴求，理順政府、社會、市場三者關系，構建體醫融合綜合平衡和協調互動的治理機制，暢通供需雙方的信息溝通渠道，協調解決供需矛盾等關鍵點，體醫精準融合無疑提供了這樣一種融合模式。

1.2 現行體醫融合服務模式

目前， 公共服務的有效通路包括政務化供給模式和社會化供給模式。 前者政府作為公共服務的組織者和供給者；后者由非公共組織、非政府公共組織來分擔，并引入競爭機制，實行社會化與市場化協同管理。 現行的體醫融合服務模式主要集中在以下幾種（表2）。

通過調研發現， 體育俱樂部模式和社區體質監測中心模式運營比較艱難， 主要由于現有的醫療一體化服務模式的服務內容較為簡單， 僅將全民健身監測中心和體檢中心的服務項目進行整合。 如北京市第一家體育與醫療結合的體育俱樂部模式，成立于2004 年，倒閉于2010 年；太平莊醫院健康體質監測中心，成為北京首家可以出具運動處方的醫院，目前運營較為困難。 醫院健康指導中心模式由于依托三甲醫院能夠保障穩定的流量，產學研醫合作模式作為后起之秀，依托雄厚的民間資本運作，持續發揮產學研醫合作模式在健康促進、慢性病治理和康復方面的積極作用。 而且，2020 年5 月兩會期間，山東泰山體育產業集團有限公司董事長卞志良委員建議，加速推進醫體融合， 將運動醫學納入醫學診療和醫學教育全過程。 體育和衛生健康部門，統籌指導全國體育和醫學機構開展合作研究，大力推進全民健身工程智慧智能化升級建設，加大智慧體育投入，全面拉動大健康產業發展。

2 我國體醫精準融合服務模式的現實困境

在新時期經濟轉型發展的背景下， 供給側結構性改革也進入了深水區， 調整與優化產業結構能夠不斷提高各種生產要素資源之間的配置效率，實現產業健康、快速可持續發展，推動產業優化升級。 體醫精準融合過程中，各類體醫融合服務模式均出現不同程度的發展困境和融合瓶頸。

表1 國家層面體醫融合資料匯總表

表2 體醫融合服務模式類型一覽表

2.1 融合機制受阻導致運行機制動力不足

機制是一個工作系統的組織之間相互作用的方式或過程，也是聯系系統各個組織部分的運作方式，貫穿于整個系統的運行過程中，使它們協調運作而發生作用［4］。 體醫融合機制是指把融合主體間聯系起來的方式， 使它們協調運作而發揮應有的作用，實現融合的目標和效應。 從內源性機制上看，體醫各自系統的運行機制存在協同障礙。 醫療衛生方面主要表現在分級診療制度下的三級衛生網絡之間協同配合動力機制、激勵機制欠缺，大醫院的“虹吸效應”嚴重制約基層衛生服務中心的接診流量［5］。在體育方面主要表現在行政職能轉型改革未完成，科層制所形成的固化線性垂直行政權力未能分解，導致結構性困境和操作性困境依然存在。

從外源性機制上看， 雖然已開啟了體育與醫療衛生的對話，但是各自權責利仍未捋清，導致體醫角色的定位、價值分工、知識合作還能實現深度融合，尤其表現在醫療衛生政策制定中存在“體育缺席”現象，忽視了體育在健康扶貧重的價值作用，造成由運行機制導致的融合瓶頸依然存在。 體醫融合動力機制不足主要是受限于封閉政府體系的服務能力， 公共事務的復雜性僅憑公共部門自身是無法繼續勝任維護和促進平等相關價值的任務。 這也就凸顯了部門分工缺陷性、 不穩定性、缺乏實質性問題。 在這種模式下，公共部門能夠使用的治理工具非常有限， 導致其維護和促進平等相關價值的能力也就有限， 其突出表現就是體醫融合產品供給不能短時間內與民眾多元化訴求相匹配。 面對高度復雜的公共事務，政府迫切需要開放自身的邊界以吸納外部知識。

首先收到二維圖紙后，通過對圖紙的詳細研讀，提取各系統的相關信息包括：材質、壓力等級、連接方式、介質、管道附件選型等一系列問題，同時在二維到三維圖紙的轉化過程中發現并整理圖紙問題，參與業主、設計單位、施工單位、監理等相關部門進行的圖紙會審及設計交底工作。對圖紙中的標高、距離等信息進行明確，同時結合業主的需求明確對使用空間凈空的要求，為下一步管路優化布置提供調整依據。同時，應與建筑結構專業配合明確，項目模型文件的原點位置，軸網坐標及標高的統一，為后期各專業模型協調整合打下堅實的基礎。

2.2 供需兩端出現非均衡發展

市場機制已經成為我國體育發展中一個不可或缺的內在機制，群眾體育是關乎全體國民身體素質、健康水平和生活質量的社會公共事業，強調的是政府責任，這樣的屬性致使我國群眾體育運行在相當長的一段時間內與市場機制無關［6］。即缺位的市場機制不可能在短時間內迅速建立起來并達到完美的程度。 體醫融合服務市場是一個新興的經濟體，在發展的過程中需要必要的監管評價才能促進其健康可持續發展。 目前，我國體醫融合服務市場監管評價存在缺失， 造成體醫融合服務沒有一個可以考量的標準和評價體系。 而且，市場宏觀制度的架構約束，導致市場壁壘形成和要素流動的受限。 在一定程度上， 市場機制的不暢通、 制度的不健全都會放大市場失靈效能。 因此，構建與市場化進程相適宜的有效制度需要及時健全市場監管評價。

習近平總書記在十九大報告中再次提出， 廣泛開展全民健身活動，加快體育強國建設，將健康中國建設放在優先發展地位，這為全民健身提供了明確的發展導向。 如何厘清融合主體間的關聯便成為指向體醫融合服務模式必須解決的實際難題。 調研結果發現，一是體醫融合服務個體層面訴求主要集中在服務對象、服務內容以及服務類型3 方面，在北京、上海、江蘇等經濟水平發展較高的省市，在相關運動處方門診方面，能夠有針對性地為患者提供運動健康促進服務； 二是在認同感驅使下，引導居民持續參與的行動機制存在“搭便車效應”［7］；三是在有限政府向有為政府改革轉變過程中， 仍然存在傳統自上而下的管控和回應反饋問題。 因此，作為供給側的市場和作為需求側的居民，由于現代民主表達意識的“缺席”、非組織化表達等問題，制約著居民訴求表達機制的有效運行，也使得兩者出現不均衡、不協同的發展局面。

2.3 國家標準缺位導致人才培養模式不明晰

體醫融合由注重康復治療的醫療體育階段轉變為注重健康促進的體醫結合發展階段。 主要體現在體醫融合人才培養的陣地逐漸形成一定的氣候， 這為體醫融合復合型人才的培養和課程改革提供了良好的土壤和融合環境。 體育與醫學相結合，實現學校體育、群眾體育甚至是競技體育的良性發展，這也是新形勢下體育院校和醫學院校教學改革的實然之舉。醫學院校也迎來體育教學和復合型人才培養的改革。 醫學院校的公體課教學突出了醫學專業的特殊性， 體現了體育和醫學的融合性，終端均是達到健康促進的目的和效果。

體醫融合促進健康中國發展， 急需運動健身指導師及運動處方醫師，主要的培養基地為高等院校和培訓機構。 但目前人才培養的方案、口徑、出路各有不同。 目前與體醫融合有關聯的專業大致可以分為3 類：“醫體滲透”“以醫為主， 兼顧體育”“以體為主，醫體結合”3 類［8］。 由于是高等院校開設專業課程在前，體醫融合發展在后，這就造成先前開設與體醫融合相近專業的人才培養模式并不能完全適應體醫融合復合型人才的需求。 復合型人才培養改革的步伐還是比較緩慢，并不能適應體醫融合的需求體量，“體醫融合” 教育在我國高等醫學院校尚未形成［9］。另外，受限于我國職業分類類目的影響，體醫融合復合型人才培養沒有對口的就業職位， 這也是限制高等院校在學科專業設置、培養層次、招生規模上的資源配置。 而且與體醫融合相關的專業還未納入中國的職業大典， 也缺乏對體醫融合從業人員職業資質的認定。

2.4 大健康有效治理模式缺失

《“健康中國2030”規劃綱要》《體育強國建設綱要》《健康中國行動（2019-2030 年）》等文件均提到加強體育與醫療的結合，實現“體醫結合”的疾病管理與健康服務模式。 這是從健康中國戰略的頂層設計上給出的界定和指引， 肯定了體醫融合在全民健康關口前移的重要意義。 經過不斷探索和地方實踐，形成了體育俱樂部模式、醫院健康指導中心模式、社區體質監測中心模式、產學研醫合作模式四種體醫融合服務模式。針對上述的服務模式國內部分省域已經做了大量的前期工作和試點工作， 取得了一定的效果， 但也暴露出了融合中的瓶頸。 在調研中發現，以蘇州“陽光健身卡”地方創新實踐模式，由于與現行的政策法規相沖突而被緊急叫停［10］。 雖然也有多位體育界的兩會代表均曾提交過 “將健身消費納入醫保卡支付范圍”的相關提案，但鑒于聲量影響有限，也未能推動有關部門形成修訂相關法案［11］。

從發達國家的實踐經驗來看， 醫療保險納入健身消費是一種主流趨勢。 如美國實行的商業醫療保險制度，健身消費的支付由保險公司提供。 近日，國務院在印發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》中指出，到2025 年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、 醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。另外，2013 年，國務院在頒布的《關于促進健康服務業發展的若干意見》中強調，發展全民體育健身，支持發展多樣化健康服務，規范并加快培養護士、健身教練、康復治療師、社會體育指導員等從業人員。

醫改和健康服務業都是以維護促進全民健康為目標，體現了體醫在內的大健康治理理念。 將體育拉回到醫院，實行“去醫院-開運動處方-治（未）病-獲得健康”的理念，這一理念與世界衛生組織倡導的基于行為干預的生物社會健康管理理念背道而馳，將繼續破壞體育的自主發展，湮滅體育特有的、獨立的健康治理價值［12］。 然而，我國目前體醫一體化治理機制尚不完善，在地方實踐過程中與政策制度相沖突，掣肘了“體”與“醫”的深度融合發展。 如何以大健康有效治理理念為指導，將“體”元素和“醫”元素從供給側和需求側實現政策法規協同、利益均衡協同的融合發展是體醫融合服務模式的邏輯基點。

3 我國體醫精準融合發展的路徑優化

3.1 完善行政制度改革，強化政策協同

當前我國社會主要矛盾變化是把改革推向前進的邏輯起點，指引著經濟社會發展的方向，并在事物的發展過程中起到基礎性作用［13］。 體醫融合的體制機制改革，正是將以人民群眾日益增長的美好生活需要同發展的平衡充分相關聯。 時宜的體醫融合體制機制也是構成公共服務現代化制度的結構體系，推動體醫融合制度效能的充分發揮。

其次，整合政策間協同功能。 衛健委在頒布相關政策文件的時候，應該著實考慮體育在整個政策支持中的功能作用。 與此同時，體育總局在實施相關政策法規時，也應會同衛健委職能部門進行條款的擬定。 破除各自系統內舊有體制機制的掣肘，強調制度建設中政策執行的系統性、整體性、協同性。 同時借鑒西方“軟治理”方案對多主體參與價值的重視［15］，使“體”與“醫”能有效整合并圍繞民眾的訴求開展政策實施。

體育與醫學的融合在這次疫情防控中也充分得到了體現。體醫結合可以有效實現疫情防控的全人群全覆蓋管理 （圖1）。健身療法可以滲透到防控的前期 （健康人群）、 中期 （輕/中患者）、后期（治愈人群），達到增強人體免疫力和提升防病抗病能力的目的。 這也是實現健康服務供給側結構性改革，提供系統連續的預防、治療、康復、健康促進一體化的“體育鍛煉-健康風險識別與干預-促進健康”服務模式，有利于加強醫療保障政策與健康服務的銜接，實現早識別早診早治早康復目的。

圖1 體醫結合疫情防控管理路徑

最后，建立健全“利益補償”和“不對稱行動”政策協同執行機制。 試推行體醫精準融合行政管理管轄權的讓渡，應適當賦予參與整體性治理的“體“話語權地位，讓體育療法成為繼藥物治療和手術治療外的第三種有效手段。 合理的政策工具是確保跨領域公共政策協同的基礎保障， 減少命令控制型政策工具，進一步開發和完善資金預算、互聯網電子信息系統平臺等協同工具，運用利益杠桿消解協同成本分擔不均的博弈，充分發揮資金、服務等不同利益杠桿對協同動機進行引導，平衡處理“體”與“醫”微觀自利性與主體間的資源競爭。

3.2 引入治理創新理念，重構政府與市場的關系

改革開放以來，“效率優先，兼顧公平”資源配置模式是我國的主導模式。 政府預算配置、社會資源配置和商業化配置是3 種典型的公共體育服務資源配置模式［16］。在醫療資源端同樣存在配置失衡和不公平等問題， 我國各級各類醫療機構之間是競爭關系，缺乏垂直“專業化”分工。 從黨的十九屆四中全會提出厘清政府和市場、政府和社會關系，到國務院出臺《關于新時代加快完善社會主義市場經濟體制的意見》中規定，堅持正確處理政府和市場關系。 從中看出政府與市場多主體協同發展是推動政府治理創新能力構建的關鍵要素。

首先， 體醫精準融合模式要構建更加完善的要素市場化配置體制機制。 最大限度減少政府對市場資源的直接配置和對微觀經濟活動的直接干預，更好發揮政府作用，有效彌補市場失靈。 構建優勢互補、協作配套的體醫融合服務市場體系，將治理創新持續到治理創新深化， 以此破解政府與市場現有發展瓶頸，通過“創新”來構建與之相適應的運行機制，進而提升政府整體性效能。

其次，拓展“有限政府”向“有為政府”轉變路徑。 引入市場機制來分解和降低政府的治理能力， 抵消全能政府的路徑依賴。 以推進政府機構優化協同高效為著力點，發揮協同效應，使體醫融合從無序向有序演變，從管理到治理的轉變。

再次，明確政府作為資源“仲裁者”或“管理者”的角色，通過資源配置機制的創新，實現兩者優勢的融合［17］。 此時，隨著市場機制的失靈和混亂，面對私人提供醫療服務的正外部性，政府作為一個“管理者”，應該規范各級醫院在門診上的分工。如實施全科醫生制度、雙向轉診制度、醫療機構功能定位制度等［17］。 體醫融合資源配置是相對靜態的，但居民體醫融合資源訴求是持續動態變化的。 政府參股、政府經濟資助、政府購買、合約出租等方式進入市場。 在政府、市場及民眾等多方的共同努力下，實現資源配置水平均等化。

3.3 凸顯社會價值引領，重塑體醫融合支持環境

社會價值是指社會成員所持有的經驗結果、判斷與訴求，具有多元性和沖突性的特征［18］。 以社會價值為中心的建構是把關注個體的行動及其內在信念， 以及行動與信念產生的社會實踐背景作為出發點，將政府的治理效率、功能作用理性與民眾認知深化作為改革導向。

首先，建立跨部門的合作、溝通與協調機制。 體醫融合治理的效果最終要落在民眾的獲得感、幸福感、安全感上。 民眾的獲得感既來自于政策也來自于服務。 在加強頂層設計的同時，應該明確“體”元素與“醫”元素不是單方面的被動融合，而是在協同共生的對話平臺上實現“雙軌并行”的戰略目標。 全國社區網格化疫情防控管理模式在這次疫情防控中得到了彰顯，這也對體醫融合模式的發展提供了借鑒。 醫療衛生和全民健身相關政策及社會服務最終都要落實到社區， 這就使基層醫療機構成為最適合開展“體醫融合”的著力點。 加強對社區醫務人員有關運動知識的培訓， 醫生在問診時增設身體活動情況調查，給患者開出一張科學合理的運動醫學處方，從觀念上引導患者去嘗試接受這種模式。

其次，發揮群眾體育的“六邊工程”效能，創造健康教育的支持性環境，將健康教育融入其中。 此此疫情讓國民深切感悟到， 新型冠狀病毒患者的康復基本是靠患者增強免疫力而自愈。 體育鍛煉的功效就是通過強身健體，增強體質健康，達到增強人體免疫力和提升防病抗病能力的作用。 因此，應該繼續發揮聯防聯控工作機制，以“六邊工程”為依托，創建體醫融合環境。 通過國家體育總局和國家衛健委聯合制定科學化運動處方指南，社區和家庭提供必要的健身環境和健身場所，形成合力提供全時空的環境支持。

再次，以社會需求倒逼體醫融合人才培養模式改革。 通過創設就業支持性社會環境，來倒逼體育院校和醫學院校，諸如運動康復、體育保健、臨床醫學等專業培養方案的改革，或者是整合現有課程資源形成圍繞“體-醫”或“醫-體”的人才培養方案［9，19］。 鼓勵醫學院校與體育院校通過聯合辦學、聯合培養的方式，設置具有“體醫融合”特色的專業課程和實踐教學體系，使學生能夠扎實掌握體育學和醫學兩方面的知識，成為兼具醫學和體育學知識的復合性人才。 最后，政府應加大對社區衛生服務中心與社區體育俱樂部合作的支持力度， 鼓勵社區衛生服務中心參與社區體育建設。 對社區衛生服務中心實行的有償體育服務收益實施優惠措施， 盤活社區衛生服務中心參與社區體育服務的資源。

3.4 明確整體健康觀格局，建立服務質量評價體系

基本健康權與廣大人民群眾基本保障條件的不平衡，人民多樣化、個性化、健康生活需求的日益不平衡，健康促進與發展模式的不平衡是當前非均衡融合發展的矛盾。 體育健康產業對高質量生活的迫切期待和供給側結構性改革進程的緩慢失衡， 迅速加劇了體育與醫療一體化新格局與復合型人才匱乏之間的失衡。

首先，打通醫療制度與體育制度的灌渠。 民眾整體健康觀的形成是一個系統工程，體醫融合的核心要素包括服務模式、服務內容和服務質量。 完善醫保卡用于體育醫院治療消費模式，凸顯運動干預在疾病治療與康復方面所體現的功能作用。健康中國戰略最主要的特征是以多元供給為邏輯基礎， 在提升民眾健康素養的前提下， 通過服務模式和服務內容為融合平臺，著力提升與全民健康相匹配服務質量。

其次， 創新跨部門合作解決社會保險制度的中 “支付范圍”合法性問題的機制。 理順醫療保險機構、體育行政部門及金融管理機構三方協作機制，倒逼相關政策法規改革［20-22］。 實現以“人民健康為中心”的戰略合作框架下，體育系統與醫療系統在消費層面的深度融合。

再次，建立科學而綜合的體醫融合服務質量考核體系。 體醫融合服務質量是體育+醫療服務滿足大眾公共服務需求的程度， 這是建立在政府具有基本公共服務能力并提供基本體醫融合服務的基礎上， 最終體現為公眾對體醫融合服務的滿意度或認可度。 因此，考評體系不僅注重體育發展的速度與效率，而且要更加關注醫療衛生發展的質量，同時把地方政府促進區域服務一體化發展的業績列入考評范圍， 并將體力活動作為基本生命體征納入到醫學診療體系中。

最后，創新“非醫療健康干預”管理模式。 通過建立標準化程序和評估方式，構建精準體育與健康評估和干預理論框架，體醫雙方將打破行業壁壘和局限，整合各方優勢資源，充分利用互聯網+、人工智能、可穿戴設備等技術，實現健康管理和健康服務的精準分診、評估和指導，形成共建、互利、融合發展的新格局。

4 結語

體醫精準融合的發展加速了生產要素的市場化流動，使各參與主體在服務內容上的互補性日益加深。 宏觀理性倡導的體醫融合政策協同在現實中呈現出明顯的碎片化特征。 后疫情時代體醫精準融合發展應該是完善行政制度改革， 強化政策協同，對體醫融合資源進行市場化配置；引入治理創新理念，重構政府與市場的關系，實現行業間網絡化、扁平化、組織化的協作效率；凸顯社會價值引領，重塑體醫融合支持環境，清除協作壁壘障礙，發揮“后發優勢”效應形成強共生關系；明確整體健康觀格局，建立服務質量評價體系，實現體育與醫療衛生機構的技術融合、業務融合、市場融合，并在路徑終端發展成體醫融合服務綜合體新業態。 在堅持以全民健康為中心的發展思想過程中，牢固樹立“大健康、大衛生、大體育”理念，形成政府、社會、個人協同推進，實現體醫精準融合的疾病管理與健康服務新時代新模式。