血液凈化在小兒顱高壓治療中的應(yīng)用

林益虎 林寶山 洪藝珠 福建省泉州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 362000

小兒顱高壓是小兒時(shí)期的急癥，尤其是腦水腫病情進(jìn)展快，會(huì)直接危及生命，早期診斷并消除病因，積極降低顱內(nèi)壓，能夠挽救小兒生命[1]。顱高壓持續(xù)出現(xiàn)會(huì)減少腦血流，并使得腦代謝出現(xiàn)異常，腦部功能無(wú)法正常維持，腦血流較低，腦電活動(dòng)停止，甚至?xí)霈F(xiàn)缺血性腦水腫與腦梗[2]。既往心內(nèi)科有學(xué)者指出，持續(xù)靜脈滴注速尿的利尿作用較為理想，能夠減少藥物造成的副作用[3]，因此本文將我院2016年1月—2019年1月治療的小兒顱高壓患兒50例作為對(duì)象，以分析血液凈化在其治療中的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇50例我院2016年1月—2019年1月治療的顱高壓患兒作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均出現(xiàn)頭痛嘔吐呼吸障礙、呼吸節(jié)律變化；(2)瞳孔改變(縮小、擴(kuò)大)；(3)視神經(jīng)盤水腫；(4)CT與MR顯示腦水腫病變；(5)家屬知曉本文研究且愿意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究期間出現(xiàn)死亡者；(2)合并其他嚴(yán)重疾病；(3)家屬無(wú)法積極配合研究。依據(jù)治療方式的不同將患者分為兩組，每組25例。對(duì)照組：女13例，男12例，年齡為2～5歲，平均年齡(3.68±0.21)歲。研究組：女12例，男13例，年齡為2～5歲，平均年齡(3.54±0.22)歲，均為前囟閉合后。兩組基本資料無(wú)顯著差異(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 方法 所有患兒抬高頭部15°～30°，促進(jìn)顱內(nèi)血液回流，降低顱內(nèi)壓。實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與止痙，對(duì)于有嘔吐與咳嗽的患兒，及時(shí)止吐鎮(zhèn)咳。控制體溫：在體溫>37.5℃時(shí)需要增加耗氧量，體溫<37℃，體溫每降低1℃，腦代謝率下降6.7%，顱內(nèi)壓下降為5.5%。或采取低溫治療，將體溫控制在35～36℃，減少腦代謝。使用濕毛巾或冰袋置于大血管經(jīng)過(guò)部位，一般在2～4h內(nèi)體溫降到35～36℃，保證患兒能夠安全入睡，呼吸與血壓平穩(wěn)。通氣治療：過(guò)度通氣可降低PaCO2，有效收縮腦血管，降低腦血流量。由于腦脊液pH的代償與恢復(fù)，過(guò)度通氣收縮腦血管能夠持續(xù)11～20h。

對(duì)照組實(shí)施持續(xù)靜脈滴注速尿：所有患兒都常規(guī)完善頭顱CT及凝血功能排除禁忌證，并使用一次相同劑量5ml/kg的甘露醇后，進(jìn)行腰穿檢查，測(cè)腦脊液壓力作為利尿治療前的對(duì)照。使用甘露醇0.5g/kg，靜脈滴注6次/d。加用速尿治療，劑量為3mg/(kg·d)，靜注速尿1mg/(kg·次)，1次/8h。治療第1、2、3天分別測(cè)量腦脊液壓力，記錄尿量。

研究組實(shí)施血液凈化：選用金寶血液透析機(jī)，治療模式CVVHDF，每次治療時(shí)間為10～22h，平均連續(xù)3～5次，總置換液25ml/(kg·min)，透析液量25ml/(kg·min)。其中置換液配方：5%碳酸氫鈉250ml為基礎(chǔ)，根據(jù)血鈉水平，置換液濃度較血清鈉濃度低相差不超過(guò)10～14mmol/L，使血鈉維持在145～150mmol/L之間。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征與血流動(dòng)力學(xué)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患兒治療后3d每日濾出液加尿量[4]。同時(shí)觀察治療期間顱內(nèi)壓下降值情況[5]。并記錄治療3d后的生命體征。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后每日總脫水量 兩組治療第3日總脫水量無(wú)顯著差異(P>0.05)；研究組治療第1日、第2日每日總脫水量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后每日總脫水量

2.2 兩組治療期間顱內(nèi)壓下降值情況 治療后兩組顱內(nèi)壓均下降，但研究組第1日、第2日、第3日顱內(nèi)壓下降值均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療期間顱內(nèi)壓下降值情況

2.3 兩組治療后3d生命體征 研究組心率、平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，研究組血漿滲透壓高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后3d生命體征

3 討論

小兒顱高壓屬于兒科危急重癥，延誤治療會(huì)危機(jī)患兒生命，并使得其出現(xiàn)后遺癥，當(dāng)前臨床關(guān)于顱高壓暫無(wú)有效治療措施，因此需要積極尋找有效的治療方式[6]。其中甘露醇、速尿半衰期短，均為治療顱高壓的常規(guī)藥物，但速尿維持時(shí)間為1～3h，治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使得患兒出現(xiàn)利尿劑抵抗的情況，加大劑量會(huì)出現(xiàn)較大副作用[7]。而今年提出的液體治療，能夠在治療期間根據(jù)情況選擇脫水利尿劑，并積極降溫治療，但這些治療效果仍不夠理想，患兒癥狀并無(wú)明顯改善。

本文結(jié)果顯示：兩組患兒治療第3日總脫水量無(wú)顯著差異(P>0.05)；研究組治療第1日、第2日每日總脫水量高于對(duì)照組，治療后兩組顱內(nèi)壓均下降，但研究組第1日、第2日、第3日顱內(nèi)壓下降值均大于對(duì)照組，研究組心率、平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，研究組血漿滲透壓高于對(duì)照組(P<0.05)。能夠看出患兒在治療后尿量出現(xiàn)一定增加，但第3日尿量并無(wú)明顯差異，可能是由于治療前2d體液量較多，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的利尿治療后，第3日會(huì)出現(xiàn)輕度脫水狀態(tài)。且顱內(nèi)壓下降值明顯大于對(duì)照組，能夠證實(shí)血液凈化治療的優(yōu)勢(shì)，由于患兒會(huì)并發(fā)出血、缺氧，使得腦細(xì)胞出現(xiàn)水腫，腦細(xì)胞水腫高峰期為缺血后第2～3日，患兒在入院后病程會(huì)出現(xiàn)較大差異。但腦細(xì)胞水腫高峰期前開始治療，顱內(nèi)壓下降可能較少；在腦細(xì)胞水腫高峰前期開始治療，會(huì)使得顱內(nèi)壓下降較多，因此治療與病程存在一定關(guān)系[8]。血液凈化治療主要指連續(xù)、緩解清除水分與溶質(zhì)的治療，能夠穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)，溶質(zhì)清除率較高，能夠清除炎性遞質(zhì)，提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持，已經(jīng)在臨床常見(jiàn)的危重癥中獲得治療，能夠有效穩(wěn)定水電解質(zhì)平衡紊亂。在治療后能保持有效的腦灌注壓，而等滲性脫水有利于腦內(nèi)血液循環(huán)，并減輕腦水腫[9]。同時(shí)采取個(gè)體化治療，根據(jù)患兒情況隨時(shí)調(diào)整鈉離子濃度，有效降低患兒血鈉濃度，避免出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于小兒顱高壓可采取血液凈化治療，可有效增加患兒總脫水量，使得生命體征有效緩解，顱內(nèi)壓快速下降，整體治療效果較為理想，值得應(yīng)用。