加速康復外科理念在腹腔鏡下行結直腸癌根治術應用分析

董建中 杜 斌

1 中國人民解放軍聯勤保障部隊第968醫院普通心胸外科，遼寧省錦州市 121000；2 遼寧省錦州市衛生學校

近年來，我國結直腸癌的發病率呈上升趨勢，其發病率位居惡性腫瘤中第三位[1]，目前治療方式主要為腹腔鏡下行結直腸癌根治術，腹腔鏡手術雖然術中出血少和機體恢復快等，但手術費用高、圍手術期長及術后并發癥多等問題一直困擾著廣大臨床醫生[2]。加速康復外科(Enhanced recovery after surgery， ERAS)主要通過圍手術期的科學干預來縮短病人住院時間、降低術后并發癥、減少住院費及提高病人滿意度為目標的一些措施[3]，為證明其優點，目前腹腔鏡聯合ERAS的研究越來越多。本文通過對ERAS聯合腹腔鏡治療結直腸癌與傳統腹腔鏡手術治療結直腸癌療效對比，結果顯示前者療效明顯優于后者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月—2019年10月收治的128例需擇期行腹腔鏡手術的結直腸癌病人，分為對照組和ERAS組，每組64例。2組基本信息比較無統計學意義(P>0.05)，具有臨床的可比性，見表1。病人的入組、排除入組及出院標準見表2。

表1 2組病人基本信息

表2 入組、排除入組及出院標準

1.2 2組圍手術期處置 對照組行傳統的外科康復理念，術前3d進流食、腸道準備及常規告知，手術當天置胃管及尿管，術中放置腹腔引流管，術后排氣拔除胃管并階梯進食，根據腹腔引流情況拔出引流管，術后第4天膀胱鍛煉后拔出尿管。ERAS組病人嚴格按照《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)：結直腸手術部分》進行圍手術期準備[4]，見表3。

表3 ERAS組病人圍手術期準備

1．3 觀察指標 比較2組術后腹腔引流管放置、術后首次排氣、首次進食及住院時間的差異和隨訪1個月后再次住院率情況；觀察2組術前1d及術后3d的炎癥指標、營養指標和并發癥情況；用問卷調查的方法評估病人滿意度，總分100分，非常滿意≥80分，80分>滿意≥60分，不滿意<60分，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

2 結果

2.1 病人術后恢復情況 ERSA組的腹腔引流管放置、首次排氣、首次進食及住院等時間明顯優于對照組，差異顯著(P<0.01)；2組術后1個月的再次住院均為0例。見表4。

表4 2組術后恢復情況的比較

2.2 炎性和營養標志物 2組術前1d的白細胞、中性粒細胞百分比、C-反應蛋白及血清白蛋白比較無明顯差異(P>0.05)，2組術后3d的白細胞、中性粒細胞百分比、C-反應蛋白及血清白蛋白比較差異顯著(P<0.01)，見表5。

表5 2組炎性及營養標志物比較結果

2.3 術后滿意度 對照組病人的滿意度為75%，明顯低于ERAS組的89%，有統計學意義(χ2=3.54，P=0.012)。見表6。

表6 2組滿意度比較

2.4 并發癥 對照組發生并發癥5例，ERAS組發生并發癥4例，2組術后并發癥發生率分別為7.81%和6.25%,差異無統計學意義(χ2=4.561，P=0.125>0．05)，見表7。2組術后患有并發癥的病人經保守治療后均痊愈出院。

表7 2組并發癥結果比較

3 討論

ERAS的理念包括術前規范化宣傳教育，其內容有戒煙酒、鍛煉心肺功能、要求病人術前短時間禁食水和怎樣預防術后誤吸、圍手術期各項優化措施、出院標準以及術后隨訪時間等內容，并安撫病人焦慮情緒[5]，通過規范化宣教可減輕病人的恐懼及焦慮，利于病人術后加速康復。臨床上常用白細胞數量、中性粒細胞百分比、C-反應蛋白等指標來衡量感染的嚴重程度，本文結果顯示，術前1d炎癥反應程度2組比較無統計學差異(P>0.05)，術后3d對照組炎癥指標均上升，ERAS組術后炎癥反應程度明顯低于對照組，差異顯著(P<0.01)。以上結果證明，腹腔鏡聯合ERAS手術治療結直腸癌能夠抑制和緩解炎癥反應，利于病人術后機體康復。2組病人術前的白蛋白水平比較無統計學差異(P>0.05)，術后ERAS組水平明顯高于對照組，說明ERAS應用在結直腸癌手術中可以改善病人營養狀態，利于病人的快速康復。術后切口及腹腔持續的疼痛不但對機體內環境造成多方面影響，如水鈉潴留、靜脈淤滯等，而且疼痛會引起胃腸道蠕動減慢，無法及早進食進水，影響術后胃腸功能恢復，故疼痛是引起術后應激反應的主要原因。術后有效鎮痛可減少應激反應，加快康復進程。本文結果顯示，ERAS組術后腹腔引流管拔管、首次排氣、首次進食及住院時間等均明顯優于對照組,具有顯著的統計學差異(P<0.01)，也證明了腹腔鏡手術聯合ERAS的理念治療結直腸癌的優點顯著。

在臨床工作中，多數醫生通常認為術前機械性腸道準備和禁食水能降低腹腔感染及吻合口漏的風險，而ERAS考慮術前機械性腸道準備和長時間的禁食水可引起水電解質紊亂、腸道菌群移位等。術前縮短禁食時間并飲用碳水化合物可使肝糖原的儲備增加，抑制胰島素抵抗，能降低應激反應。眾所周知，術前置胃管能減輕胃內壓力及誤吸，但胃管可引起病人咽喉部不適，不能降低吻合口瘺、腸梗阻等并發癥的發生率，目前臨床上普遍認為術前不用或術后早拔除病人獲益多。本文顯示，ERAS組術前圍手術期準備并未明顯降低并發癥的發生率，2組差異不顯著，但這也提示在實施加速康復的各項措施后，并未增加術后并發癥發生率，證實ERAS的理念安全可行[6-7]。最后通過問卷調查病人的滿意度來看，ERAS組的滿意度明顯高于對照組，說明外科手術聯合ERAS處置可降低病人痛苦、縮短住院時間及減輕經濟負擔。

綜上所述，雖然腹腔鏡聯合ERAS手術治療結直腸癌仍處于臨床研究起步階段，但通過本研究發現該治療方式療效顯著、優點突出，值得廣泛推廣。