前鋸肌平面聯合Ⅱ型胸神經阻滯對全身麻醉下乳腺癌根治患者術中應激水平的影響

易強林， 莫懷忠， 萬卿， 劉艷秋*

(1.貴州醫科大學 麻醉學院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫科大學附屬腫瘤醫院 麻醉科， 貴州 貴陽 550004)

乳腺癌是全世界女性中最常見的癌癥，占女性惡性腫瘤發病的16.51%[1]。目前乳腺癌的早期治療仍以手術為主，手術創傷引起機體的應激反應、疼痛、術后惡心嘔吐等因素可影響患者的康復質量，而強烈或持久的應激反應會對機體造成重要器官缺血、心腦血管系統損害等不得影響[2]。因此，施行合理有效的麻醉鎮痛方式，是減輕患者應激反應、減少并發癥的重要手段。單純全身麻醉是乳腺癌根治術常用的麻醉方式，但術中大劑量阿片藥物的使用會導致患者出現惡心嘔吐、蘇醒延遲、抑制胃腸道蠕動、甚至發生尿潴留，延長患者的住院時間[3]。隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推廣，減少患者圍手術期創傷及應激反應、減少術后并發癥、促進術后快速恢復成為了臨床決策的重要指征[4]。神經阻滯聯合全身麻醉不僅可減少患者對麻醉性鎮痛藥的需求[5]，而且延長了術后鎮痛的有效時間[6]，減少患者術后惡心嘔吐的發生率[7-8]。前鋸肌平面阻滯(SPB)和Ⅱ型胸壁神經阻滯(PecsⅡ)均為筋膜間阻滯，已被廣泛應用于胸腔鏡手術[9-10]、隆胸[11]及乳腺切除術[12]等術后鎮痛，但臨床目前尚缺乏對術中應激反應的相關研究。因乳腺癌手術范圍廣，神經支配復雜，單一阻滯方式難以達到完善的應激控制效果；因此，本文對20例采用SPB聯合Pecs Ⅱ全身麻醉下對乳腺癌根治患者的術中去甲腎上腺素(norepinephrine，NE) 、皮質醇(cortisol，Cor) 和白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的血漿濃度進行檢測，分析該術式對患者應激反應的影響，為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年6—12月擇期行單側乳腺癌根治術患者40例，年齡30～50歲，ASA分級I～II級，患者意識清醒、理解調查內容，自愿參加研究且簽署知情同意書。40例患者分為實驗組和對照組，每組20例，2組患者均采用相同的全身麻醉方案，對照組麻醉前不進行神經阻滯處理，實驗組麻醉前超聲引導0.5%羅哌卡因30 mL行前鋸肌平面(SPB)聯合Ⅱ型胸神經阻滯(PecsⅡ)。排除長期使用鎮痛、鎮靜藥物的患者，有吸毒史的患者，有局麻藥或阿片類藥物過敏史的患者，有精神病病史或不能合作的患者，合并重要臟器功能如心功能、腎功能不全的患者，無法正常溝通的患者，有胸壁神經阻滯禁忌癥的患者，有既往開胸手術史的患者，術前患內分泌疾病的患者。

1.2 方法

40例單側乳腺癌根治術患者入室后均建立靜脈通路，常規監測血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及氧飽和度(SpO2)。對照組患者不接受神經阻滯，僅行單純全身麻醉；實驗組患者在全身麻醉誘導前行神經阻滯，患者取仰臥位，擬穿刺部位消毒后，使用高頻探頭(5～10 MHz)于鎖骨下辨認出第2肋，將探頭往尾側移動，辨認清第3、4肋骨后，保持第3肋骨在超聲影像中心，找到胸小肌的外側緣，采用平面內進針技術，超聲下顯示針尖由淺入深，直到穿刺針在胸小肌和前鋸肌筋膜間，給予生理鹽水2 mL觀察液性暗區，證實針尖在胸小肌和前鋸肌筋膜間后緩慢注入0.5%羅哌卡因10 mL；隨后朝外下方緩慢移動探頭，直到在腋中線平面找到第5肋，此時在聲像圖上可看到背闊肌和前鋸肌，同樣采用平面內進針技術，超聲下顯示針尖穿過背闊肌，進至前鋸肌平面，給予生理鹽水，觀察液性暗區，證實針尖在前鋸肌平面，回抽無血無氣后注入0.5%羅哌卡因20 mL，20 min后確認阻滯范圍。2組患者均靜脈順序給予舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴胺0.6 mg/kg行麻醉誘導，意識消失后置入喉罩行機械通氣。采用七氟烷吸入及瑞芬太尼靶控輸注(target controlled infusion，TCI)維持麻醉，間斷靜脈推注羅庫溴銨。術中最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)維持在1.0，腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)維持在45～55，瑞芬太尼血漿靶濃度為0.5～2.5 μg/L。手術期間，根據患者MAP和HR調整瑞芬太尼靶濃度，維持患者MAP和HR變化在基礎值的±30%內。呼吸末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)維持35～45 mmHg。手術結束前30 min，2組患者均靜脈注射氟比洛芬酯50 mg做鎮痛銜接。術畢拔除喉罩送入麻醉恢復室(postanesthesia care unit，PACU)，清醒后送回病房。

1.3 觀察指標

記錄2組患者入室(T0)、切皮后5 min(T1)、腋窩淋巴結清掃開始10 min(T2)、術畢(T3)4個時間點MAP、HR；并于上述4個時間點抽取外周靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血漿NE、Cor及IL-6水平；比較2組患者手術時間(手術切皮開始至縫皮結束)、拔管時間(麻醉結束至拔除喉罩)、蘇醒時間(麻醉結束至患者服從指令握手，抬頭>5 s)、術中瑞芬太尼消耗量，蘇醒期Ricker鎮靜-躁動評分(SAS)。SAS評分標準：不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應為1分；非常鎮靜，對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令為2分；鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又立即入睡為3分；安靜合作，容易喚醒并服從指令為4分；躁動，焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜為5分；非常躁動，需要保護性束縛為6分；危險躁動，拉拽、試圖拔除各種導管，在床上輾轉掙扎為7分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

對照組患者平均年齡(43±5)歲、身高(161±4)cm、體質量(58±6)kg，實驗組患者平均年齡(42±6)歲、身高(159±5)cm、體質量(57±6)kg。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 MAP及HR

結果顯示，2組患者手術不同時點MAP及HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 對照組和實驗組患者手術不同時點MAP及Tab.1 The comparison of MAP and HR at different time points between two

2.3 Cor、NE及IL-6水平

結果顯示，2組患者T0時Cor、NE及IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與T0比較，2組患者T1、T2及T3時點的血漿Cor、NE水平升高，對照組T3時的血漿IL-6水平升高，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，實驗組患者T1、T2及T3時點的血漿Cor、NE水平降低、T3時點的血漿IL-6水平降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 對照組和實驗組患者手術不同時點Cor、NE及IL-6 水平Tab.2 Comparison of NE, Cor, and IL-6 at different time points between two

2.4 手術、拔管、蘇醒時間、瑞芬太尼消耗量及SAS評分

結果顯示，2組患者手術、拔管、蘇醒時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組相比，實驗組SAS評分及瑞芬太尼消耗量明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 對照組和實驗組患者手術、拔管、蘇醒時間,SAS評分及瑞芬太尼消耗量Tab.3 Comparison of operation time,extubation, wake-up time, SAS score, and remifentanil consumption between two

3 討論

乳腺癌根治術是乳腺癌患者常用的治療方式，因其創傷大常誘發機體產生強烈應激反應，影響患者康復。臨床上常使用區域神經阻滯聯合全身麻醉抑制患者術中應激反應，減少圍術期惡心嘔吐等不良反應發生。胸壁神經阻滯(pectoral nerves，Pecs)由Blanco在2011年首次報道并應用于乳房再造患者術后鎮痛[13]，目前主要應用于胸壁、乳腺等手術的術后鎮痛，具有效果好[14]、并發癥少的優點[15]。Pecs根據途徑不同分為PecsⅠ、PecsⅡ及SPB 3種方式。其中PecsⅡ主要阻斷胸內外側神經、T2～T6肋間神經外側皮支、肋間臂神經、胸長神經[16]。SPB阻滯肋間神經外側皮支和胸背神經[17]。因乳腺癌根治術范圍較大，單一阻滯方式難以完全覆蓋手術區域，故本試驗選擇在超聲引導下實施PecsⅡ和SPB，探討該術式是否能滿足術中鎮痛的需求。

手術等傷害會刺激興奮藍斑-交感神經-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(HPA)系統，使機體產生應激反應，同時伴有兒茶酚胺的分泌[2]。其中，NE水平急劇上升，會使血管強烈收縮而導致重要器官缺血，甚至誘發心腦血管系統損害。區域神經阻滯聯合全麻是維持術中血流動力學穩定的重要手段，神經阻滯能直接抑制傷害性刺激上行傳導，減少兒茶酚胺等的釋放，從而抑制機體應激反應。本研究中與單純全身麻醉比，SPB聯合PecsⅡ能有效的降低手術應激致NE水平的升高幅度。值得注意的是本研究中2組不同時點MAP、HR比較差異無統計學(P>0.05)，但應激因子差異有統計學意義(P<0.05)，提示單純全身麻醉盡管能維持患者總體血流動力學的平穩，但并不能減少應激因子的釋放。單純全身麻醉往往通過患者BP、HR判斷應激控制程度。當患者BP和HR增加，提示機體已發生了強烈的應激反應，釋放大量兒茶酚胺，需通過增加麻醉和鎮痛深度以降低心肌和血管平滑肌對兒茶酚胺的反應來維持血流動力學穩定，但這種調節方式有明顯的滯后性且不能減少血漿中兒茶酚胺的水平。并且單純全身麻醉需要根據手術創傷嚴重程度的不同而不斷調節鎮痛深度，時效性差。而SPB聯合PecsⅡ則能夠提供完善有效的區域鎮痛作用并且不隨手術創傷程度的改變而改變，使血漿中兒茶酚胺水平相對穩定。說明在維持穩定血流動力學前提下，本研究的結果更能證明SPB聯合PecsⅡ對全麻術中應激反應的控制優于單純全身麻醉。

創傷局部的炎癥反應及細胞因子釋放也可導致應激反應。Cor是一種糖皮質激素，其升高與創傷程度密切相關，能較靈敏的反映應激水平。正常情況下，Cor的分泌具有規律的晝夜節律，清晨最高，凌晨最低[18]。因此，為避免Cor的晝夜節律帶來的誤差，本研究的對象均選擇每日清晨(約9點)第一臺手術患者。本研究結果顯示，2組患者術中T1～T3時間點的血漿Cor含量有差異，實驗組顯著低于對照組。提示SPB聯合PecsⅡ可以在一定程度上減輕手術刺激所造成的Cor釋放。另外，手術創傷還會通過神經內分泌系統和免疫系統激活中性粒細胞和血管內皮細胞等，釋放包括IL-6在內的多種炎性因子。IL-6是介導應激病理生理過程最重要的炎癥因子之一，是機體在遭受創傷后發生炎性反應的主要細胞因子，是組織損傷的標志之一[19]，其升高幅度與手術刺激、創傷程度和術后并發癥密切相關[20]。手術創傷和疼痛誘發機體應激反應，強烈的應激下可產生過度的炎癥反應，而損傷區域的炎癥反應又改變受損神經元興奮性，加重應激反應。因此，可以通過測量IL-6水平衡量炎癥反應強度，有助于判斷機體應激反應的強烈程度[21]。在本研究中實驗組在T3時間點的血漿IL-6水平高于對照組。提示SPB聯合PecsⅡ可能在一定程度上通過減輕應激反應而抑制炎癥反應，但因IL-6通常在切皮后2～4 h開始上升，而本研究手術時間平均約4 h且并未繼續觀察術后IL-6的變化，故尚不能充分證明SPB聯合PecsⅡ能有效調控IL-6的分泌，需待下一步的研究觀察。

全身麻醉中大量使用阿片類藥物可引起心律失常[22]、過度鎮靜、延遲拔管[23]、術后惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用，導致患者恢復延遲[3]。ERAS理念下“去阿片化”是臨床工作重點，而區域神經阻滯已成為減少阿片類藥物使用的重要手段之一。本研究中2組患者手術、拔管及蘇醒時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但實驗組SAS評分及瑞芬太尼消耗量明顯低于對照組，提示SPB聯合PecsⅡ提供了完善的術中鎮痛，降低患者蘇醒期躁動的發生并減少患者對瑞芬太尼的需求。同時局麻藥局部吸收入血，也可能降低患者鎮痛閾值[24]，使瑞芬太尼消耗量減少。

綜上所述，本研究結果表明，SPB聯合PecsⅡ在全身麻醉下乳腺癌根治術中能有效控制機體應激反應，降低去甲腎上腺素和皮質醇水平，減少術中對瑞芬太尼的需求并且降低患者蘇醒期躁動評分。