胸椎旁神經阻滯應用于全麻胸腔鏡肺部手術患者中的作用

王濤

胸腔鏡肺癌根治術在全麻下進行，但因胸壁神經出現損傷，肋間肌發生撕裂，需留置胸引管等因素，該疾病患者會在術后發生劇烈疼痛，或是炎癥反應等，對患者預后、轉歸形成影響，因此臨床需采取必要防御措施［1，2］。原有預防措施包含術后口服阿片類鎮痛藥物，鎮痛效果雖強烈，但存在強烈不良反應，例如嗜睡、惡心嘔吐等，嚴重時還會將全身炎癥反應加重，因此并不推薦［3］。TPVB 是指將局部麻醉(局麻)藥注入胸椎旁間隙，對神經傳導進行阻滯，臨床效果顯著，可一定程度將阿片類藥物使用劑量降低，適合用于全麻胸腔鏡手術［4，5］。基于此，本次以全麻胸腔鏡肺部手術患者為例，旨在探究TPVB 應用于該術患者中的實施效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017 年1 月～2019 年5 月收治的104 例全麻胸腔鏡肺部手術患者為研究對象。納入標準：①可獨立思考，溝通順暢者；②本院接受相關診斷、檢查和治療均符合肺癌診斷標準［6］；③本次研究經醫院倫理委員會批準；④患者(家屬)知曉研究內容且簽訂知情同意書。將患者隨機分為試驗組與對照組，每組52 例。對照組男女比例為29∶23，年齡38～71 歲，平均年齡(54.4±8.4)歲；試驗組男女比例為30∶22，年齡39～72 歲，平均年齡(55.5±8.7)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均行麻醉誘導，對照組無術前用藥，試驗組麻醉誘導前30 min 行超聲引導下TPVB。

常規術前禁食、禁飲，入室后進行吸氧，并將外周靜脈通路開放，對血壓、心率等生命指標進行監測。麻醉誘導：依次輸注舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg、異丙酚1～2 mg/kg，方式采取靜脈滴注，將雙腔支氣管導管置入，纖維支氣管鏡對位后行機械通氣，頻率設為12 次/min，I∶E 為1∶2，氧濃度吸入值為60%，并將呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)區間維持在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。單肺通氣設置調整為4～6 ml/kg，頻率為12～16 次/min。I∶E 為1∶2，并將PETCO2區間維持在37～45 mm Hg，靜脈輸注瑞芬太尼，劑量0.1～0.2 μg/(kg·min)，吸入七氟醚，濃度為1%～3%，并持續麻醉，血壓、心率波動不可超過基礎水平的20%，間斷注射羅庫溴銨，劑量為0.3 mg/kg。試驗組采用美國生產的S-Nerve 型便攜式超聲儀，將探頭置于T4～7椎盤間隙后，利用胸椎旁長軸平面內技術進行進針，到達指定位置后，輸注羅哌卡因，濃度為0.5%，劑量為每點各10 ml，超聲下將藥物聚集在胸椎旁間隙。20 min 后實施針刺法，對阻滯效果進行測定。

1.3 觀察指標及判定標準 ①觀察兩組T2、T3時段PCIA 按壓次數、地佐辛輸注總量；②觀察兩組術后不同時間段VAS 評分，總分0～10 分，分數越高，疼痛越重；③觀察兩組炎癥因子水平；④觀察兩組不良反應發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組 PCIA 按壓次數、地佐辛輸注總量比較 試驗組T2、T3時段PCIA 按壓次數、地佐辛輸注總量均少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組術后2、12、24、48 h 的VAS 評分比較 試驗組術后2、12、24、48 h 的VAS 評分分別為(2.45±0.32)、(1.68±0.22)、(1.09±0.15)、(0.92±0.11) 分，均低于對照組的(3.18±0.41)、(2.54±0.35)、(1.72±0.24)、(1.26±0.15)分，差異有統計學意義(t=10.121、15.001、16.052、13.181，P=0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。見表2。

2.3 兩組炎癥因子水平比較 試驗組IL-6、IL-10、CRP、TNF-α 水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組PCIA 按壓次數、地佐辛輸注總量比較()

表1 兩組PCIA 按壓次數、地佐辛輸注總量比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組術后2、12、24、48 h 的VAS 評分比較(,分)

表2 兩組術后2、12、24、48 h 的VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表3 兩組炎癥因子水平比較()

表3 兩組炎癥因子水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組不良反應發生率比較 試驗組惡心嘔吐2 例、皮膚瘙癢1 例、嗜睡0 例；對照組惡心嘔吐6 例、皮膚瘙癢2 例、嗜睡2 例；試驗組不良反應發生率為5.77%(3/52)，低于對照組的19.23%(10/52)，差異有統計學意義(χ2=4.307，P=0.038＜0.05)。

3 討論

在惡性腫瘤序號排位中，肺癌其病死率、發病率均可占據前列，且近些年仍處于不斷上升趨勢。肺癌不僅會對患者免疫功能形成損害，在手術中其麻醉藥物、手術創傷等因素對免疫功能損傷更為加劇，且還提高了該疾病的轉移、復發可能性［7，8］。肺作為人體重要呼吸器官，不僅可雙重支配交感神經、迷走神經，還可對經皮血氧飽和度(SpO2)、混合靜脈血氧飽和度的平衡進行維持，同時自身存在較大擴張性，其蘊藏容量，可在機體急性失血時，作為代償器官，為人體血液動力學的穩定提供支持，進一步保障了心肺疾病及時治療的可能性［9，10］。而在胸腔鏡下實施肺癌根治術，可有效將術后殘肺功能提高，改善生存質量。

本次研究中，所用羅哌卡因在臨床中屬于長效酰胺類局麻藥，在TPVB 時，可通過對Na+流入胸椎相應神經纖維細胞膜內的阻滯，達到沿神經纖維沖動傳導的可逆性阻滯，從而達到將麻醉、鎮痛雙重效果的目的，降低麻醉誘導以及麻醉維持藥物劑量［11，12］。任何手術中，麻醉藥物都會令機體暫時失去一切感知，同樣麻醉劑量的選擇，會一定程度將患者蘇醒時間、器官恢復時間延長，嚴重時還可導致病癥惡化，由此提示，在對麻醉效果、鎮靜作用不影響的前提下，維持較淺麻醉程度，可改善患者長期療效。阿片類作為臨床常用鎮痛藥物，優勢在于鎮痛同時，可對機體免疫產生抑制作用，并對腫瘤生長、轉移形成抑制［13，14］。因此，本研究，PCIA 啟動次數、地佐辛輸注劑量均低于對照組，由此說明TPVB 可有效降低阿片類使用劑量。此外，進展中的惡性腫瘤會引發周圍組織壞死、水腫，當發生感染，機體炎癥反應加重，同時出現難以耐受的疼痛指數。本次結果中，試驗組術后疼痛指數均低于對照組，且炎癥因子水平、不良反應發生率均低于對照組，由此提示，TPVB 可有效降低炎癥反應，緩解患者疼痛程度，同時提高安全性。

綜上所述，TPVB 在全麻胸腔鏡肺部手術患者應用中療效顯著，可有效降低術后患者疼痛指數，減少阿片類藥物劑量，同時減輕炎癥反應，提高安全性，利于術后患者恢復，適用于臨床推廣。