多元視角下創(chuàng)優(yōu)護(hù)理在難治性肺結(jié)核患者中的應(yīng)用研究

賈 方，黃淑程，唐麗花

南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院，廣東 湛江 524005

肺結(jié)核在我國屬于流行面廣泛且傳播速度較快的傳染病種［1］，難治性肺結(jié)核指結(jié)核桿菌侵入人體所引發(fā)的肺部慢性疾病，病情相對(duì)較重、并發(fā)癥眾多，再加之傳染屬性所致生活排斥待遇，常使發(fā)病者處于心理負(fù)荷沉重狀態(tài)，生活質(zhì)量顯著不佳［2］，藥物干預(yù)系肺結(jié)核重要疾控手段［4］。藥效發(fā)揮與用藥依從度間存在顯著密切相關(guān)性，除此之外，營養(yǎng)與心理支持亦在難治性肺結(jié)核病例疾控體系中占據(jù)重要地位，多元化護(hù)理指從多個(gè)合理護(hù)理視角出發(fā)向護(hù)理對(duì)象供給全面性系統(tǒng)化照護(hù)的干預(yù)模式［3］，我們嘗試采用多元視角下創(chuàng)優(yōu)護(hù)理對(duì)難治性肺結(jié)核患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月—3月于南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院就治的難治性肺結(jié)核病例42例設(shè)為對(duì)照組，女19例，男23例，平均年齡（45.23±6.24）歲，平均病程（4.05±0.87）年，右肺結(jié)核、左肺結(jié)核、雙肺結(jié)核者分別為18例、17例和7例，將2019年4月—6月于我院就治的同類病例42例設(shè)為試驗(yàn)組，女20例，男22例，平均年齡（45.92±6.01）歲，平均病程（4.35±0.71）年，右肺結(jié)核、左肺結(jié)核、雙肺結(jié)核者分別為19例、18例和5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足難治性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)［4］者；知情同意者；認(rèn)知精神溝通功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；重要器官嚴(yán)重功能障礙者；真菌感染/嚴(yán)重肺部病種并存狀態(tài)者；病情不平穩(wěn)者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究方案已報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并獲實(shí)施批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組按難治性肺結(jié)核常規(guī)模式施護(hù)，包括：床單位整潔維護(hù)，消毒隔離基礎(chǔ)護(hù)理管理，協(xié)助用餐洗漱等生活照護(hù)，用藥指導(dǎo)，口頭健康知識(shí)宣講，提醒復(fù)診等，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受多元?jiǎng)?chuàng)優(yōu)護(hù)理干預(yù)，由護(hù)士長協(xié)同高年資護(hù)士、專科副主任醫(yī)師一名就難治性肺結(jié)核創(chuàng)優(yōu)護(hù)理項(xiàng)目展開循證探索，并與我科臨床實(shí)際緊密高度結(jié)合，擬定多元視角下創(chuàng)優(yōu)護(hù)理方案，護(hù)理全員同質(zhì)化培訓(xùn)后投入實(shí)踐運(yùn)行，具體實(shí)施方式如下：（1）健康教育視角創(chuàng)優(yōu)舉措。建立肺結(jié)核之家微信群，所有入組者簽署知情同意書后掃碼入群，專科副主任醫(yī)師制作難治性肺結(jié)核疾控電子課件于群內(nèi)發(fā)布，護(hù)理組長制作難治性肺結(jié)核健康疾控行為科普課件于群內(nèi)推送，每日下午17:00至17:30各責(zé)任護(hù)士以輪值方式在線就難治性肺結(jié)核健康疾控管理問題進(jìn)行互動(dòng)式答疑解惑，邀請(qǐng)已獲可靠疾控結(jié)局的難治性肺結(jié)核內(nèi)行患者現(xiàn)身微信群做疾控積極成果展示、疾控積極體驗(yàn)分享、疾控積極經(jīng)驗(yàn)傳播演說。（2）營養(yǎng)支持視角創(chuàng)優(yōu)舉措。就營養(yǎng)支持在難治性肺結(jié)核疾控中的獨(dú)特價(jià)值做出護(hù)患間專項(xiàng)溝通，了解護(hù)理對(duì)象飲食喜好與飲食期待，將疾病飲食、治療飲食、個(gè)體飲食需求加以審慎結(jié)合，形成疾控要求與口感要求可最大化兼顧的個(gè)體化營養(yǎng)支持方案并加以督導(dǎo)落實(shí)。（3）服藥督導(dǎo)視角創(chuàng)優(yōu)舉措。構(gòu)建全方位立體無隙式用藥督導(dǎo)體系，每日晨手機(jī)短信督導(dǎo)一次，每日晚微信群用藥打卡一次，于家訪時(shí)將用藥提示小貼士張貼于護(hù)理對(duì)象家中餐廳墻面、冰箱、臥室床頭等醒目位置，發(fā)放用藥日記，督導(dǎo)患者就用藥類型、量、頻次、用藥不良反應(yīng)等詳加記錄；向家屬反復(fù)講解藥物起效機(jī)制、規(guī)律足量全程用藥所具備的不可取代的疾控價(jià)值，請(qǐng)家屬承擔(dān)家庭用藥督導(dǎo)者角色，定時(shí)提醒護(hù)理對(duì)象用藥。（4）心理支持視角創(chuàng)優(yōu)舉措。在醫(yī)患溝通室以屏風(fēng)辟出一個(gè)角落設(shè)置心情驛站，鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象在其中就心理癥結(jié)問題加以傾訴宣泄，安排已獲成功疾控的同伴教育者進(jìn)行一對(duì)一鼓勵(lì)引導(dǎo)；進(jìn)行放松療法、音樂療法、想象療法等情緒管理技術(shù)的傳授，協(xié)助患者合理選擇效果最好、最適用的單一或聯(lián)合情緒管理技術(shù)并加以落實(shí)；向家屬做情緒管理輔助疾控效果的深入宣講，指出家屬在情感支持維度的特殊作用與價(jià)值，教會(huì)家屬適時(shí)正向情感支持的技巧與方式并督導(dǎo)實(shí)施；焦慮抑郁程度顯著且護(hù)理人員單一角色干預(yù)效果有限時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)院專業(yè)人員進(jìn)行心理干預(yù)介入活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于干預(yù)前及干預(yù)六個(gè)月時(shí)對(duì)下述指標(biāo)加以評(píng)定比較：（1）以自我感受負(fù)擔(dān)量表［5］為工具對(duì)兩組難治性肺結(jié)核觀察樣本行相應(yīng)評(píng)定，含經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（2個(gè)條目）、情感負(fù)擔(dān)（5個(gè)條目）與身體負(fù)擔(dān)（3個(gè)條目），各條目均賦為0至4分，提示從不至總是，總分值為40分，分值愈高提示自我感受負(fù)擔(dān)愈重。（2）健康疾控行為依從率。包括用藥依從率、營養(yǎng)飲食依從率、情緒調(diào)適依從率。（3）以美國波士頓健康研究所設(shè)計(jì)的健康調(diào)查簡表（SF-36）［6］為兩組難治性肺結(jié)核者生活質(zhì)量評(píng)定工具，含物質(zhì)與心理、軀體與社會(huì)四個(gè)維度，各維度均以0～100分計(jì)，分值愈高提示該難治性肺結(jié)核者生活質(zhì)量愈佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分比較

試驗(yàn)組干預(yù)后自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分比較（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=42）對(duì)照組（n=42）tP干預(yù)前32.67±1.78 32.55±1.68 0.315 0.753干預(yù)后22.36±1.94 29.05±1.29-18.653＜0.05

2.2 兩組干預(yù)后健康疾控行為依從率比較

試驗(yàn)組干預(yù)后用藥依從率、營養(yǎng)飲食依從率和情緒調(diào)適依從率分別為95.24%、92.56%和90.48%，均顯著高于對(duì)照組的69.05%、76.19%和73.81%（t=9.820；4.459；3.977，P＜0.05）。

2.3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

試驗(yàn)組難治性肺結(jié)核者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=42）對(duì)照組（n=42）tP物質(zhì)72.00±1.68 68.79±1.66 8.813 0.150生理72.21±2.02 69.19±4.97 4.862＜0.05軀體71.79±1.72 68.74±1.33 9.099 0.150社會(huì)71.93±1.98 68.74±1.50 8.325＜0.050

3 討論

難治性肺結(jié)核為高消耗性、慢性呼吸系統(tǒng)傳染病種，發(fā)病率與病死率、感染率與耐藥率的四高問題為其顯著特征，抗結(jié)核用藥長程性使該類病例肝功能普遍受損、免疫抵抗力下滑顯著，治療棘手度遠(yuǎn)超普通類型肺結(jié)核，再加之復(fù)查高花費(fèi)、疾病傳染屬性、治療見效慢等，使大量患者深陷負(fù)性心理壓迫［7］，治療逆反度高，遵醫(yī)行為不佳，自我感受負(fù)擔(dān)沉重，又更進(jìn)一步加劇了疾控難度。

多元化護(hù)理是一類主旨設(shè)定為生命保護(hù)、病痛緩解、健康促進(jìn)的護(hù)理模式［8］，認(rèn)知干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)、治療干預(yù)等均為其核心護(hù)理項(xiàng)目。本研究采用多元視角下創(chuàng)優(yōu)護(hù)理對(duì)難治性肺結(jié)核患者施加干預(yù)，以多元化護(hù)理理念、工作方式為指引與框架，深挖難治性肺結(jié)核者廣泛而深度的疾控護(hù)理需求，從與該類護(hù)理對(duì)象疾控效果及生活質(zhì)量相關(guān)性密切的健康教育、營養(yǎng)支持、用藥督導(dǎo)、心理支持四個(gè)視角展開創(chuàng)優(yōu)護(hù)理探索，以微信這一新型教育載體密集輸出專業(yè)化、科普化、同病支持化兼?zhèn)涞碾y治性肺結(jié)核疾控信息，改善護(hù)理對(duì)象疾控認(rèn)知度，以疾控要求與口感要求均可獲得最大化兼顧的個(gè)體化營養(yǎng)支持方案的擬定，提高營養(yǎng)飲食遵從意愿與落實(shí)度，以手機(jī)短信、微信打卡、用藥小貼士、健康管理日記、家屬協(xié)同等方法密織起無隙立體式用藥跟蹤督導(dǎo)體系，強(qiáng)力高效督導(dǎo)用藥遵從行為，以心情驛站為護(hù)理對(duì)象構(gòu)建無約束心理宣泄空間，以情緒管理技術(shù)授予、家庭情感支持引領(lǐng)、專業(yè)心理醫(yī)師介入等方式，深入探及與解決難治性肺結(jié)核者復(fù)雜嚴(yán)重心理癥結(jié)。上述多元視角創(chuàng)優(yōu)護(hù)理引入了大量新穎、科學(xué)、實(shí)用可行的護(hù)理元素與方式，全面深度擊破難治性肺結(jié)核護(hù)理對(duì)象普遍存在的認(rèn)知缺陷、營養(yǎng)失當(dāng)、用藥偏差、惡劣心境等所導(dǎo)致的自我感受負(fù)擔(dān)沉重、遵醫(yī)行為低下護(hù)理問題，取得了較好的自我感受負(fù)擔(dān)紓解、健康疾控遵醫(yī)行為促成創(chuàng)優(yōu)效果，并最終使難治性肺結(jié)核患者充滿信心、積極樂觀地應(yīng)對(duì)疾病，改善疾病身心困擾度，提升生活質(zhì)量，如表1至表3所示，試驗(yàn)組難治性肺結(jié)核者干預(yù)后自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，健康疾控行為依從率與生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組。