基于三級預防的糖尿病足全程管理模式構建*

——蔣 婭 謝翠華 羅祥蓉 雷滿霞 李際敏 鄒夢晨 曹 瑛 高 方

1 主題選定

邀請圈外專家參與，與全體圈員共同列出5個備選主題，從上級政策、可行性、急迫性及圈能力4個維度，運用5-3-1評分法與權重法進行綜合評價，最終選定得分最高的“基于三級預防的糖尿病足全程管理模式構建”為本期活動主題。經QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。

名詞定義：(1)糖尿病足。因糖尿病引起的下肢遠端神經異常和/或不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。(2)糖尿病足的三級預防。一級預防為預防糖尿病足發生，即在糖尿病患者人群中進行高危足篩查和處理；二級預防為對糖尿病足患者進行綜合診療，加速創面愈合，減少不良結局，提高生活質量；三級預防為針對力學改變的序貫治療/減壓處理與隨訪。(3)糖尿病足的全程管理。即將糖尿病足患者的預防、治療、隨訪無縫銜接，確保糖尿病足防治的完整性和延續性，促進患者功能恢復，降低截肢率和致殘率，提高生存質量。

圖1 基于三級預防的糖尿病足全程管理模式示意圖

選題背景：糖尿病足具有高發病率、高截肢率、高死亡率、高醫療花費及住院時間長的“四高一長”特點。流行病學調查結果顯示，糖尿病足患者截肢風險是非糖尿病患者的15倍，截肢術后3年生存率僅50%，5年生存率僅40%，我國糖尿病足患者人均治療費用超過25 000元[1-2]。糖尿病足嚴重危害著患者的生命健康和生活質量。國外對糖尿病足的多學科診治較早，20世紀末已有血管手術和足病醫療合作的相關報道[3]。美國足病醫學協會與血管外科學會、血管醫學學會合作制定了糖尿病足臨床實踐指南[4]。我國糖尿病足防治指南也強調早期預防和規范化治療的重要性，正確治療策略可有效減少截肢率高達85%[5]。近年來，南方醫科大學南方醫院內分泌代謝科收治糖尿病足患者逐年遞增，2017年6月-2018年6月的數據分析顯示，糖尿病足患者截肢率高(4%)、醫療費用高(22 580元)、住院時間長(25.3 d)為三大主要特點。因此，構建糖尿病足全程管理新模式迫在眉睫。

模式構建：見圖1。

2 活動計劃擬定(略)

3 課題明確化

3.1 現狀水平把握

2018年6月10日-26日，圈員圍繞內分泌代謝科門診、MDT團隊和家庭，分別從人員、設備、資金、信息、制度5個維度展開現場調查。見表1“現狀水平”欄。

3.2 攻堅點挖掘(表1)

3.3 攻堅點合并

根據攻堅點的相似性與互斥性，將選定攻堅點整合為4大項：(1)完善糖尿病足宣教及防治體系；(2)增加投入，添購設備；(3)建立多學科合作模式；(4)開展治療/預防性減壓與隨訪。

4 目標設定

基于攻堅點，設定6個衡量指標，并查閱文獻[5-9]，分別設定目標值：(1)糖尿病足大截肢率由4%下降至2.14%；(2)Wagner 3級以上患者平均住院日由25.3 d縮短至17 d；(3)Wagner 3級以上患者住院費用由22 580元下降至19 424元；(4)糖尿病高危足早期篩查率由68%上升至82%；(5)患者滿意度由56%提高至86.8%；(6)MDT年會診量由112人次增加至205人次。

5 方策擬定

全體圈員參與，邀請圈外專家，共同圍繞攻堅點制定方策條目，根據二八法則，選出256分以上方策予以采納，見表2。

6 最佳方策追究

通過障礙判定、副作用判定，依據方策的相似性與互斥性，將所選方策整合為3大方策群組：(1)完善基于一級預防的糖尿病足防治體系；(2)構建基于二級預防的以患者為中心的綜合診療體系；(3)開展基于三級預防的糖尿病足序貫治療/預防性減壓與隨訪。見表3。

7 最適方策實施與檢討

方策群組Ⅰ：完善基于一級預防的糖尿病足防治體系

方策內容：(1)完善宣教體系，加大宣教力度。公眾號增加糖尿病足科普文章推送, 累積點擊量達2萬余次，閱覽人數超過6 000人；全年增加糖尿病足預防知識宣教小組教育25次；開設糖尿病專科護士門診，制定一對一糖尿病足教育處方，合計286人次。(2)應用新媒體，擴大糖尿病受益人群覆蓋面。錄制3個糖尿病足微視頻，在病區及門診反復播放，觀看人數超過1萬人。(3)制定糖尿病高危足篩查量表，識別早期高危足患者。以內分泌代謝科門診為篩查端口，共篩查糖尿病患者3 000余人，并實施分級管理。(4)開展高危足防治新技術——嵌甲校正處理，使165人次避免因甲溝炎導致糖尿病足發生。(5)開發線上糖尿病足學習平臺，提高基層醫護人員對足病的認識。

表1 攻堅點挖掘

(續表)

效果：糖尿病足大截肢率從4%下降至3.33%。

方策群組Ⅱ：構建基于二級預防的以患者為中心的綜合診療體系

方策內容：(1)全面打造糖尿病足傷口治療師隊伍。1名護理人員獲國際糖尿病足傷口治療師資格，1名獲國家級傷口治療師資格，科內培養3名傷口治療護士。(2)拓展空間，購買空氣消毒機，提升空氣質量，預防交叉感染。(3)建立從創面評估、處理建議到隨訪的智能化體系。(4)全方位引入國內外創面治療新技術，包括無針縫合、橫向骨搬運、抗生素骨粉填充 及人工皮膚應用等。(5) 建立科內醫、護、技一體化合作模式，每周二上午為住院糖尿病足患者進行一體化查房，商討患者最佳治療方案。(6)構建基于全人理念的多學科診療模式，主要針對內分泌單學科難以解決的疑難病例提請進行多學科會診。

效果：糖尿病足大截肢率下降至2.57%。

方策群組Ⅲ：開展基于三級預防的糖尿病足序貫治療/預防性減壓與隨訪

方策內容：(1)與美國麻省總院建立長期合作關系，并邀請足病矯形師進行分階段授課，提高團隊成員的減壓治療技術水平。(2)自主研發糖尿病足潰瘍預防/復發足底減壓鞋墊，引進3D打印技術用于減壓治療。(3)對出院患者開展序貫減壓治療，包括各種類型減壓鞋及鞋墊(前足減壓、足跟減壓及支具減壓等)。(4)完善隨訪體系，增加傷口治療師微信一對一隨訪，提高隨訪率。

效果：糖尿病足大截肢率下降至1.76%。

8 效果確認

通過以上方策群組實施，糖尿病足患者大截肢率由4%下降至1.76%。以全年收治患者502例計算，每年至少有11例患者避免了大截肢，挽救了患者及家庭，提高了患者生活質量。同時，Wagner 3級以上患者平均住院日由25.3 d縮短為15.7 d；Wagner 3級以上患者平均住院費用由22 580元下降為16 780元；糖尿病高危足患者早期篩查率由68%提升為90%；MDT年會診量由112人次增加至268人次；患者滿意度從56%提高為85%。此外，通過本次活動開展，圈員們在解決問題能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、QCC手法應用等方面均取得了一定進步。

表2 方策擬定

表3 最佳方策追究

表4 活動檢討與改進

9 標準化

共形成14份標準化作業書，內容涉及基于三級預防的糖尿病足全程管理模式，基于三級預防的糖尿病足全程管理標準，糖尿病足低危人群防治標準流程，糖尿病足高危人群防治方案，糖尿病足底壓力檢測標準操作流程，糖尿病患者神經傳導速度檢查標準操作流程，糖尿病患者四肢多普勒血管檢查標準操作流程，胼胝打磨標準操作流程，嵌甲處理標準操作流程，糖尿病足患者入科及MDT管理流程，糖尿病足內科保守治療標準流程，CD型糖尿病足診治標準流程，糖尿病足超聲清創術標準操作流程，截趾術后緩壓鞋墊制作流程等。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：基于信息化的院內血糖管理模式構建。