運動式推拿療法聯合關節松動術對凍結肩患者疼痛、肩關節活動及血清炎癥指標的影響

鄭寬廣，陳志標，許美珍，冼祖新，吳曉華，白偉杰

(中山市中醫院，廣東 中山 528400)

凍結肩指肩關節周圍炎(簡稱“肩周炎”)，中醫將肩周炎納入“痹癥”范疇，肩部肌肉疼痛、萎縮及關節活動受限，嚴重者會喪失肩關節活動度，影響日常生活[1]。臨床常采用保守治療輕度凍結肩患者，主要有關節腔理療、注射等，保守治療后患者可能出現關節功能恢復不良、功能鍛煉疼痛等情況。經過保守治療無效的患者則需進行外科手術治療，包括關節鏡下關節囊松解(關節松動術)、麻醉下手法松解、超聲引導下喙肱韌帶松解等，患者術后經常出現繼發性肩關節粘連并發癥，因此尋找科學有效的治療方式是臨床研究重點[2-3]。中醫學認為正氣不足是形成肩周炎的前提，且肩周炎多因年老體衰、經脈空虛、氣血虧虛、筋肉失養，風寒濕邪外襲、睡眠不佳、過度勞累或遭遇外傷等導致，邪氣侵襲肩部，氣血不暢、阻滯經絡、經筋作用失常，不通則痛，即發本病。既往研究表明，推拿手法可緩解急性期患者肌肉痙攣癥狀，有效促進血液循環，消炎止痛，且能有效緩解慢性期患者關節粘連[4-5]。目前鮮有關節松動術聯合推拿手法對凍結肩患者進行治療的研究。本研究在關節松動術治療基礎上聯合推拿手法對凍結肩患者進行治療，分析其對患者肩關節活動程度的影響，旨在尋找科學、有效的方式對凍結肩進行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用擲硬幣法將110例在我院2017年1月至2020年2月期間治療的凍結肩患者分為對照組53例、研究組57例。研究組:男28例、女29例；年齡42～63歲，平均年齡(52.56±5.13)歲；病程5～34個月，平均(19.56±1.33)個月；發病部位中左肩18例，右肩39例。對照組：男27例、女26例；年齡43～62歲，平均年齡(52.49±5.26)歲；病程6～33個月，平均(19.58±1.25)個月；疾病部位中左肩16例，右肩37例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：均符合凍結肩西醫[6]及中醫[7]相關診斷標準；經過保守治療無明顯改善者；存在3個月及以上肩關節疼痛、活動障礙史者；均知情并自愿參與本項研究；均為單肩疾病者。排除標準：依從性較差，不遵守治療安排者；近期參與其他試驗者；明顯肩袖撕裂者；肩關節有其他損傷者。本研究經我院倫理委員會批準同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用關節松動術進行治療。患者保持臥位，讓患者患側肩關節外展55°內旋30°，按照患者病情進行分離牽引，并結合患者的肩周關節進行牽引分離，確保每次治療時間在30 min左右，1次/d。

1.2.2 研究組：結合運動式推拿療法與關節松動術治療，關節松動術同對照組，患者取側臥位，在患側三角肌部位做扌袞法3～5 min，仰臥位在肩部前穴做一指禪推法3～5 min，使用彈筋拔絡手法重復進行5次，繼而采用掌心對肩前及后外側進行按揉3 min，隨后采用拇指對阿是、肩貞、肩髃、天宗、肩井各個穴位進行按壓，各個穴位按壓30 s。坐位活動肩關節：外展上舉、旋后推肩、雙掌揉肩、搖肩動肘、屈伸輪轉等6遍，每次活動在最大幅度時持續1 min，最后雙手握住患者腕部進行牽引抖動5次，治療結束。

1.3 觀察指標 ①在患者治療前及治療后6個月采用Constant-Muley量表對患者肩部功能進行評估，包含疼痛、生活功能、肩關節活動度、肌力各維度，進行評分，滿分100分，分數越高，患者肩部功能恢復情況越佳。②抽取患者治療前及治療后6個月清晨空腹血，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清炎癥因子水平，腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、超敏C反應蛋白(High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。③采用疼痛視覺評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估患者治療前及治療后6個月肩關節疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，得分越高，患者肩部關節越疼痛。④采用美國加州大學洛杉磯分校肩關節評分(The University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale,UCLA)評估兩組患者治療前及治療后肩關節功能改善情況，總分35分，得分越高，患者肩關節功能越佳。⑤應用美國肩肘外科醫師協會評分(Rating Scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)評估兩組患者治療前及治療后6個月肩關節功能改善情況，包含疼痛和生活功能兩部分，得分越高，說明肩關節功能越佳。⑥采用主動關節活動度評估患者治療前及治療后6個月肩關節活動度改善情況，包括內旋、外旋、外展、前屈。

1.4 療效標準 依據文獻[8]制定療效標準。痊愈：患者治療后疼痛明顯消失，肩關節可正常活動；顯效：患者治療后疼痛癥狀有明顯改善，肩關節可正常活動；有效：治療后臨床癥狀及肩關節活動度均有明顯緩解；無效：治療后癥狀及肩關節活動均無顯著改變。

2 結 果

2.1 兩組患者療效比較 研究組有效率為94.74%，對照組有效率為79.25%，研究組高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.621，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者肩關節Constant-Muley評分比較 治療前兩組疼痛、生活功能、肩關節活動度、肌力各維度評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后研究組兩組疼痛、生活功能、肩關節活動度、肌力各維度評分、總分均高于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肩關節Constant-Muley評分比較 (分)

2.3 兩組患者炎癥因子比較 治療前兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后研究組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子比較

2.4 兩組患者ASES評分、VAS評分、UCLA評分比較 治療前兩組各項評分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后研究組ASES評分、UCLA評分均高于對照組，研究組VAS評分低于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后ASES評分、VAS評分、UCLA評分比較 (分)

2.5 兩組患者肩關節活動度比較 治療前兩組肩關節活動度各維度指標比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后研究組肩關節活動度各維度指標均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后肩關節活動度比較(°)

3 討 論

凍結肩患者病理特征主要是肩關節的主動、被動活動逐漸喪失，臨床治療原則是阻斷炎癥疼痛循環，但西醫采用的關節腔內注射局部麻醉藥物及類固醇藥物僅能在早期緩解患者癥狀，隨著疾病的發展，手術治療則成為必然趨勢，關節松動術是常用的康復治療手段，但患者術后可能存在肩關節粘連并發癥，因此改善術后粘連是臨床研究重點[9-10]。中醫治療凍結肩主要采用中藥外敷配合手法按摩推拿，同時結合西藥進行消炎鎮痛，但保守治療周期長，療效不理想[11]，因此本研究在西醫手術治療基礎上聯合運動式推拿療法，旨在提高療效，改善肩關節功能。

中醫學認為凍結肩主要是因為年老體衰、經脈空虛、氣血虧虛、筋肉失養導致，風寒濕邪進一步侵襲入體，且睡眠不佳、過度疲勞往往會導致正虛，“邪氣”易侵入肩部，致使肩關節出現經筋作用失常、氣血不暢、阻滯經絡[12-13]。因此，中醫治療應以通經絡、化瘀滯、補氣血、止疼痛、祛風濕為主。本研究發現在關節松動術基礎上聯合運動式推拿療法治療凍結肩能提高治療有效率，且研究組治療后疼痛、生活功能、肩關節活動度、肌力各維度評分均顯著高于對照組。《素問·血氣形志篇》中提出“夫人之常數，太陽常多血，氣少，少陽則血少氣多，陽明常氣多血多”。本研究對阿是、肩貞、肩髃、天宗、肩井各個穴位進行按壓，其中按壓肩井穴，有活絡消腫、祛風清熱之效；按壓天宗穴位有理氣散結、舒筋通絡、消腫止痛之效；按壓肩髃穴位有疏經利節，祛風通絡之效；按壓肩貞穴有通經活絡之效；阿是穴位視患者病情而定。按壓疼痛處即為阿是穴，因此按壓阿是穴有理氣散結、活絡消腫之效，且有利于臨床診斷，按壓以上諸穴，共奏消腫止痛、舒筋活絡、理氣散結之功[14-16]。有研究表明，在對凍結肩患者肩關節周圍組織病理檢查，可見炎癥細胞浸潤及纖維化，說明凍結肩發病過程有纖維細胞增生及慢性炎癥反應[17]，hs-CRP、IL-6、TNF-α是常見的炎癥因子指標，本研究治療后研究組炎癥因子指標均明顯低于對照組，提示采用運動式推拿療法聯合關節松動術治療能有效降低機體炎癥反應發生率，其原因可能是關節松動術治療基礎上采用運動式推拿療法能有效促進肩關節活動，松解肩關節粘連，進一步形成條狀、塊狀組織，利于滑利肩關節，促進局部淋巴及血液循環，降低炎癥因子水平，促進恢復[18-19]。本研究發現治療后研究組UCLA評分、ASES評分均顯著高于對照組，VAS則較低提示運動式推拿療法與關節松動術聯合能有效促進肩關節功能恢復，降低疼痛程度，分析其原因可能是在手術治療后給予推拿治療能有效改善患肢淋巴及血液循環，消除水腫，無痛范圍明顯增大，其肩胛帶肌肉功能明顯恢復，關節功能也隨之恢復[20]。考慮患者在術后可能出現粘連情況，因此在臨床治療期間，不僅要緩解、消除患者肩關節疼痛癥狀，也應當改善關節活動度[21]，本研究發現治療后研究組內旋、外旋、外展、前屈活動度均明顯高于對照組，提示運動式推拿療法聯合關節松動術治療能有效改善凍結肩患者肩關節活動度，分析可能是因為在傳統手術治療基礎上，聯合推拿按摩療法，能有效擴大肩關節活動范圍，避免患者肌肉出現萎縮，進一步促進患者肩關節功能恢復，改善其關節活動度[22-23]。

綜上所述，運動式推拿療法聯合關節松動術在凍結肩中應用較佳，患者肩關節功能及活動度均能得到明顯改善，機體炎癥因子水平明顯降低，療效較佳。