別讓閱讀障礙影響孩子的一生
——新梅眼科閱讀障礙診療初探

2021年初，央視紀錄頻道播出的三集紀錄片《我不是笨小孩》走進大眾視野，引起了家長、教育部門乃至全社會的廣泛關注，大眾開始接觸并了解這一陌生的概念——閱讀障礙。作為小兒眼科醫生，看這部紀錄片格外感同身受，因為在筆者幾十年的臨床一線工作中，這3個孩子和家長所經歷的困境和煎熬其實并不少見，幾乎是經常性地出現在眼科門診。

人類認知學習過程中85%的信息是通過視覺獲取的，視覺功能障礙甚至會導致智力、語言、心理、行為方面發育異常，而不僅僅體現為閱讀障礙、學習困難。比如弱視眼的體征之一“擁擠現象”，就是對單個字體的識別能力比對同樣大小但排列成行的字體的識別能力要高得多，這一現象在弱視患者中普遍存在，會直接導致其閱讀障礙和學習困難。其實，在臨床工作中，筆者遇到的很多兒童青少年病例除了影響其學習外，甚至還會造成如癔病性青光眼、癔病性高度近視、抽動障礙、多動癥等更為嚴重的后果，還有患者甚至因為斜視導致幻聽、精神分裂。所以盡快形成規范的閱讀障礙診療體系對于兒童生理、心理全面健康成長具有重要意義。

臨床上，閱讀障礙分為獲得性閱讀障礙和發育性閱讀障礙（developmental dyslexia,DD）。獲得性閱讀障礙是指先天或后天的腦損傷以及相應視聽覺障礙造成的閱讀困難。通常閱讀障礙指發育性閱讀障礙，是指個人具有正常的智商，但在接受教育和社會文化方面與其他個體沒有明顯差異，沒有器質病變或精神疾病史，卻在閱讀和拼寫方面存在特殊困難。

1 閱讀障礙的臨床表現

a.閱讀認知障礙：不能說出文字的正確名稱、音調錯讀、無法正確進行詞句的分節、重音讀音或分類等有障礙。在臨摹圖畫時，分不清主題與背景的關系，不能分析圖形的組合，也不能將圖形中各部分綜合成一個整體；錯別字連篇，寫字經常多一畫或少一筆，經常搞混形近的字，如把“視”與“祝”弄混等；

b.閱讀記憶障礙：背誦速度慢、經常無法回憶起所讀內容，剛學過的字就會忘記，聽寫成績差；

c.口語閱讀障礙：朗讀時遺漏字、加字、錯念字、替換字，朗讀速度慢，長時間停頓或不能正確地分節，多音字錯讀，需逐字或以手指協助；

d.閱讀理解障礙：不能從聽讀的資料中得出結論或進行推理；書面難以表達自己的想法，抄寫速度慢。

e.行為發育方面問題：學齡期兒童可伴有語言技能障礙、拼讀障礙、計算障礙等；常伴有多動癥和注意力不集中等問題；掌握事物的順序困難，如數學公式、乘法口訣等；辨析距離、方向、時間概念困難；完成讀寫作業易疲勞；整理書本、紙張、玩具困難，寫字時難以掌握空間距離。

2 新梅眼科對閱讀障礙檢測方法初探

由于字母及文字閱讀障礙研究開展較早，目前已經有了標準化的閱讀障礙檢查和評估方法，評估內容涵蓋視力、屈光狀態、眼動、視覺分辨、背景感知、視聽整合、視覺空間感知功能，視覺閉合分析功能，融像、閱讀記憶等會嚴重影響閱讀學習能力的視覺功能。有些國家對此已形成規范，規定學齡前兒童均需接受相關檢測，低常者需給予相關訓練治療康復后才能入學。

新梅眼科曾在這方面做過一些嘗試，如選擇所在城市的某學校小學一年級的學生，設計典型測試題目避開字母閱讀相關內容，涵蓋“視覺辨別能力，圖形恒定性、視覺閉合能力，視覺背景感知、視覺序列記憶能力，閱讀模仿能力”。基于學生們的答案作了分類分析，并與老師溝通測試結果，所得出的分析結果最終與學生們的日常表現相符合：

a.表現超常的學生占12.7%，具備較強的觀察與思考能力，閱讀分析能力較強、思路清晰，顯示超過同齡孩子認知能力發育特點（不排除家長參與的成分），老師反饋：這部分學生平時有家長參與、輔導甚至替代孩子完成功課的情況。

b.處于正常水平的學生占76.6%，閱讀分析、記憶、模仿能力正常，還可通過訓練進一步提高，這部分人群占比最大。

c.低常的學生（含放棄答題）占10.6%，其認知能力，閱讀分析、模仿、記憶能力低常，應該會影響其學習能力，建議進行進一步檢查確診。此評估結果得到了老師的確認。

附：部分測試題

本次嘗試獲得的反饋為更好地探索適合國人的一套評估體系做了很好的示范。

3 閱讀障礙如何治療

臨床上，閱讀障礙指智力正常的兒童在發展過程中沒有明顯的神經或器質性損傷，而閱讀水平卻顯著落后于其相應智力水平或生理年齡的現象。臨床中筆者發現大部分閱讀障礙與視力、視功能異常相伴。在實際診療中，一般考慮兩方面因素：一方面是視覺、視功能問題，另一方面與心理問題有關，在診療中，筆者所在的門診首先是為患者進行完整的眼視光、眼科檢查評估，如果發現異常，先處理眼科問題，同時了解孩子心理情緒等其他影響因素。

3.1 視覺、視功能問題

此類患者非常多見，如斜視產生的抑制、復視、混淆視、異常視網膜對應等，弱視會有“擁擠”現象，一般此類患者單個視標視力會比成排視標提高兩行，其他如調節障礙、調節參差、未矯正的遠視、散光等都會造成閱讀速度慢、學習不持久、易疲勞、頭眼脹痛等。筆者在臨床上治療過因小度數垂直旋轉斜視造成兒童學習頭痛、困倦的病例。此類患者即使斜視度很小也需考慮手術矯正，矯正后附以訓練恢復同時視，融像重建之后癥狀不再出現。目前雖然國內無法使用國外的閱讀障礙檢測量表，但是通過視覺、視功能、眼科檢查會發現閱讀障礙背后的眼科因素，解決眼科問題會解決一大部分閱讀障礙的根源。此外，筆者也治療過一例患者，斜視手術后患者雙眼看東西一正像一倒像，脫抑制、融像訓練后得以矯正；曾接診過同時伴有器質性眼病的患者，先天性后囊下性白內障，后囊膜輕度混濁造成調節痙攣，甚至出現睫狀充血，眼紅眼痛，類似虹睫炎癥狀，散瞳后完全消失。筆者建議針對每一個患者都應該進行詳細、完整、系統的檢查，制定治療方案，因為正確的診療方案改變的可能是一個孩子的一生。

3.2 眼科問題與心理因素混合誘發

筆者在臨床上接診過偽盲、癔病性高眼壓、癔病性高度近視等患者，背后都存在來自家長（尤其是母親）的心理壓力和過度焦慮，導致不恰當的教育方式給孩子帶來無形的心理壓力。筆者曾治療過一個12歲女孩，視力突然由1.0下降到0.1，不可矯正，伴有復視。無法閱讀、學習，經檢查發現綜合驗光都難以配合，每做一步都要抱頭休息，其眼位檢查表現為不能固視，復像檢查則為一會兒同側一會交叉。診療期間筆者發現家長對患者非常不尊重，當眾高聲呵斥患者智商低，眼睛沒問題是裝出來的。筆者讓訓練師給患者做了幾項放松調節的訓練，同時交代要尊重患者的表達，對其進步表示鼓勵，不強求訓練效果。訓練后給予散瞳驗光，該患雙眼均為100多度的近視散光，加散光片、插小孔鏡，視力馬上提高到了1.0，但是復瞳后試鏡接受不了任何度數的眼鏡，一直有視疲勞的表現。該患持續訓練一周后可接受配鏡，同時矯正視力、視功能均正常。與家長溝通發現，患者每次考試前就肚子痛，到醫院檢查卻沒任何問題，幾年前曾出現過一次視力下降，看老中醫后恢復了，家長表示其孩子有部分假性近視的可能，因此，此次患者視力降低，家長再次認為孩子是假裝的，結果一個月也沒好。在這個病例中散光是調節痙攣的基礎。

溫馨提示：兒童100度以上散光一定要戴鏡矯正，100度以內需衡量是否會造成眼發育障礙或視力下降，如有也需矯正。

后期筆者發現患者母親是病源之一，她是一個要求完美、極度焦慮的人，一直覺得患者智商低，甚至帶著患者到處去查，對患者造成極大心理壓力，患者便通過身體不適來逃避。但其實近視散光本身也會造成視疲勞，心理問題放大了視功能方面的癥狀，通過配鏡、訓練解決患者視功能方面問題的同時，也需與家長溝通教育方式、家庭氛圍等需要注意并及時調整。

診療期間筆者發現患者母親存在由嚴重視疲勞造成的面部抽動障礙，小瞳驗光度數波動較大，散瞳后是100度左右遠視散光。類似的患者有很多，如單親母親抑郁造成孩子“癔病性高度近視”，發病時會突然看不清，驗光檢查達到700～1000度的近視，但是恢復后沒有任何眼部器質性改變，散瞳驗光50度遠視散光，但母親偏執、焦慮，不讓孩子上學，絕對禁止看書、看電視、玩手機，不肯相信孩子心理問題導致的假性近視，帶著孩子到全國各地治療，半夜會給醫生打電話反復問同一個問題；再如一例從事教育工作的母親對孩子學習成績過度要求，造成孩子精神分裂，認為自己內斜視要求手術矯正，無形中感覺所有人都在背后議論自己是斜視、“對眼”，甚至出現幻聽，以致孩子休學住進精神病院，就診期間母親一直哭訴她為孩子付出的一切，不理解為什么會這樣。其實這是很多家長存在的共性問題，把自身沒有實現的理想抱負轉移至孩子身上，造成孩子過大的心理壓力，反而出現多動、抽動障礙、注意力不集中、閱讀障礙等神經行為方面異常。診療中，筆者發現很多這樣以視力方面存在問題到眼科門診就診的案例，如患者常見的頻繁眨眼，擠眼，嚴重的會發展為面部抽動，即抽動障礙，大部分患者會有眼部或視功能方面問題，比如散光、近視、屈光參差、斜視等。筆者建議在解決眼科問題的同時，需與家長溝通孩子癥狀是否與心理情緒相關，如與老師同學的關系、父母家庭情況如何等，提醒家長注意孩子心理健康問題，大部分患者會得到緩解或痊愈，反復發作或比較嚴重的會轉介到兒童行為發育中心進行進一步治療。

閱讀障礙是學齡兒童中常見的一種學習障礙，約占學習障礙的4/5。美國心理學會一項研究顯示，在美國約有5%的學齡兒童被診斷存在學習障礙，其中75%是閱讀障礙。按照保守數字5%～10%估計，我國有數以千萬計的兒童面臨閱讀障礙癥的困擾。美國閱讀障礙方面專家曾提到閱讀障礙會造成兒童在學習方面總是處于班級的差生行列，進而影響師生關系、同學關系、家庭關系，影響孩子自信心，造成“我什么都不如別人”的既定心理，進入社會以后很容易被邊緣化，成為“失敗者”，甚至走上犯罪道路。因此，這一問題值得全社會的關注。

4 總結

《我不是笨小孩》攝制組把閱讀障礙這一普遍存在，但并不被大多數人認識的生理、心理疾患帶入了公眾視野。事實上，完全沒有器質病變或視聽誘因的“發育性閱讀障礙”更為少見或更不易被發現，有視覺方面問題作為誘因或伴行的更為普遍，有研究顯示20%～25%的兒童視力問題會對學習產生負面影響。這部分人群可以通過眼科方面治療完全治愈或緩解，很多閱讀障礙的孩子在成年以后，都能進行正常閱讀。所以當家長們發現孩子作業寫得慢、記憶力差、容易馬虎、看書疲勞時，先別急著責罵他笨、懶，最簡單的方法是先帶孩子做一次眼科檢查，排除眼睛是否出了問題，專業的小兒眼科醫生會做出明確的診斷鑒別，哪些是通過眼科治療可以解決的，哪些需要咨詢兒童行為心理方面的專家，避免來自家庭和社會兩方面的偏見和誤解對孩子的成長及心智發展帶來負面影響，從而遺憾終生。

后記：

為了讓每個孩子都擁有一雙明亮的雙眼，能夠健康快樂地成長，中山大學中山眼科中心屈光與低視力專科主任曾駿文教授及黑龍江新梅眼科王新梅院長將為存在閱讀障礙的孩子們開通免費公益咨詢熱線：（15663812867，17300666230），如果您的孩子存在這樣的問題，歡迎致電咨詢。