干眼癥與遠(yuǎn)視散光

在我國，各級(jí)眼科醫(yī)師對(duì)于干眼癥的認(rèn)識(shí)及診療水平存在較大的差異。在《干眼治療診療專家共識(shí)（2013）》中，將有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀和淚膜破裂時(shí)間等作為我國干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2020年，《中國干眼專家共識(shí)：定義和分類（2020年）》發(fā)布，相比之前，新版定義將干眼的誘因、特點(diǎn)、發(fā)病過程及疾病表現(xiàn)準(zhǔn)確表述，真正做到精準(zhǔn)定義，更加全面：如，強(qiáng)調(diào)了“多因素”及“慢性”的干眼疾病特點(diǎn)，便于臨床醫(yī)生與患者溝通，使患者對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有正確的預(yù)期認(rèn)識(shí)，更好地配合醫(yī)生的治療；提出了“眼表微環(huán)境失衡”概念，整體化的理解干眼發(fā)病過程；明確了炎癥及神經(jīng)異常在干眼發(fā)病中的重要意義；補(bǔ)充了除眼部不適外，視功能障礙也可能是干眼的表現(xiàn)之一。

然而，在干眼診療飛快發(fā)展的同時(shí)，一方面，臨床尚存在對(duì)干眼的認(rèn)識(shí)不足，操作不規(guī)范等問題；另一方面，尚未驗(yàn)證的診療技術(shù)卻被擴(kuò)大化應(yīng)用。因此，診療的規(guī)范化、專業(yè)化及精細(xì)化顯得尤為重要。針對(duì)上述問題，2020版干眼專家共識(shí)較2013版、亞洲版及國際版更貼近我國實(shí)際，同時(shí)兼顧國際干眼的前沿發(fā)展，更便于臨床醫(yī)生的使用以及研究方向的提煉。

盡管眼科醫(yī)師據(jù)此對(duì)干眼的診斷有了一定的規(guī)范，但在實(shí)際工作中，仍然存在一些問題。如遠(yuǎn)視散光度數(shù)欠矯或近視散光度數(shù)過矯后造成人為的遠(yuǎn)視散光，其引起的癥狀與干眼的大部分癥狀是相似的，但低度遠(yuǎn)視散光由于借助調(diào)節(jié)的關(guān)系視力仍然很好，甚至達(dá)到1.5，部分眼科醫(yī)師往往忽略了其屈光不正的存在，片面地診斷為干眼癥。

本文選取了4個(gè)臨床工作中遇到的比較特殊的案例，希望通過對(duì)不同的干眼癥狀與體征以及診斷結(jié)果進(jìn)行分析，為廣大眼科醫(yī)師提供一些干眼癥的早期診斷和預(yù)防參考。

案例1

患者楊某某，男性，31歲，系南寧市安吉大道蘇蘆村人，從南寧醫(yī)科大一附院轉(zhuǎn)至南寧愛爾眼科醫(yī)院。在3個(gè)多月前為他診治的醫(yī)師盧某某訴說，經(jīng)過將近4個(gè)月的治療，“干眼癥”不但沒有好轉(zhuǎn)反而加重，眼睛脹痛，不能看書、不能睡覺，伴有嚴(yán)重的精神衰弱，現(xiàn)已辭職回家休養(yǎng)。筆者出于職業(yè)的敏感以及幾十年的經(jīng)驗(yàn)，初步判斷其所謂的“干眼癥”是屈光不正引起的。經(jīng)過檢影驗(yàn)光，配了一副遠(yuǎn)視、散光的眼鏡后，患者的痛苦癥狀完全消失。

案例2

患者陳某某，系一家建筑工程設(shè)計(jì)院的工程師。主訴戴眼鏡很不舒服，看書閱讀超過幾分鐘就感覺眼睛痛，之前曾在市內(nèi)某大型視光中心驗(yàn)光配鏡，但未能解決問題。筆者后續(xù)了解到，該患者確實(shí)在其所述中心配過眼鏡，據(jù)工作人員反映“患者很挑剔，更換了幾副眼鏡，結(jié)果還是戴不了”。眼科醫(yī)院也懷疑患有“干眼癥”轉(zhuǎn)來我院就診，通過檢影驗(yàn)光后，結(jié)果仍然是因近視、散光度數(shù)過矯引起的，通過重新配鏡圓滿解決問題。最后，患者對(duì)“看得清晰而且戴得舒服的，才是好眼鏡”這一觀點(diǎn)表示認(rèn)可。

案例3

2017年7月10日上午，筆者接待了高二學(xué)生黃某某。主訴因有近視，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后配了3副眼鏡都不能用，不戴又看不見，戴了眼睛脹痛難忍，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“干眼癥”視力疲勞、神經(jīng)衰弱。患者十分痛苦且擔(dān)憂第二年的高考。經(jīng)過驗(yàn)光檢查后，發(fā)現(xiàn)舊鏡近視、散光度數(shù)過矯，散光軸位也有偏差，造成人為的遠(yuǎn)視及遠(yuǎn)視散光，引起眼部脹痛、視力疲勞等，重新驗(yàn)光給予正確處方配鏡后，取得了意想不到的效果，該患重塑信心，迎接第二年的高考。

案例4

在一次朋友聚會(huì)上，筆者發(fā)現(xiàn)某醫(yī)藥公司約50歲左右的老總，雙眼結(jié)膜充血，如同瘋牛眼一樣，眼角有白色分泌物，出于職業(yè)的關(guān)系，筆者向其了解病史，訴說醫(yī)院診斷為干眼癥，“醫(yī)不好，戴眼鏡也沒有用”。隨后，筆者邀請(qǐng)其來醫(yī)院驗(yàn)光檢查，結(jié)果是低度遠(yuǎn)視散光，經(jīng)戴鏡矯正后癥狀好轉(zhuǎn)。

以上典型病例，大多因?yàn)榍獠徽绕涫沁h(yuǎn)視散光或是近視散光過矯后長(zhǎng)時(shí)間的不當(dāng)用眼導(dǎo)致視疲勞，進(jìn)而引起淚腺、瞼板腺分泌紊亂和淚膜穩(wěn)定性降低的結(jié)果。筆者認(rèn)為，此類病例借助驗(yàn)光技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，通過配鏡就能處理好。關(guān)于“什么是干眼癥？”“干眼癥的診斷和治療”則值得業(yè)內(nèi)同仁進(jìn)一步探討。