膝關節骨關節炎患者單髁置換術前血脂水平與術后功能活動的相關性

李雷疆，鄧迎杰，方銳，廖軍，任曉強

膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)病因復雜，體質量升高、高齡、關節過度應用及損傷等可能參與KOA的發生[1]。KOA治療方案是根據患者情況選擇藥物、關節鏡等治療，雖可緩解患者癥狀，但在改善膝關節功能活動方面效果不顯著[2-3]。單髁置換術具有微創、術后恢復快等優點，可改善患者膝關節功能，但仍有部分患者術后膝關節功能恢復較差[4-5]。既往臨床常研究KOA患者血清及關節液中生化指標改變以觀察其關節功能所受影響[6]。但研究顯示，KOA也屬于代謝性疾病，關節中各組成部分受到脂肪細胞因子調節，脂質是代謝綜合征重要組成部分[7]。故推測血脂水平可能參與KOA發生、發展。現觀察KOA患者術前血脂水平及術后關節功能恢復情況，并分析二者相關性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月—2019年6月新疆醫科大學附屬中醫醫院骨二科(關節外科)單髁置換術治療KOA患者84例臨床資料， 按患者膝關節功能活動恢復程度分組；將優、良等級患者納為恢復優良組；將中、差等級患者納為恢復不良組。2組患者性別、年齡、病程、體質量指數、合并基礎病、家族史、病變部位、分期及術前膝關節屈曲角度等資料比較， 差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①所有患者均符合“骨關節炎診療指南(2018年版)”[8]中KOA的診斷標準，患者均有不同程度的關節疼痛、腫脹、活動受限等癥狀，且患者手術假體均選擇Oxford活動平臺單髁；②患者臨床資料、影像學資料均完整；③膝關節內側間室病變，外側間室軟骨、韌帶及半月板均正常；④膝關節活動度≥110°、內翻畸形<15°、屈曲畸形<10°；⑤不從事體育運動或重體力勞動。(2)排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器病變；②合并類風濕性關節炎，或肥胖；③合并膝關節周圍骨折或關節創傷疾病史；④合并心腦血管疾病、中樞神經系統疾病等；⑤合并精神疾病或認知功能障礙；⑥既往存在血脂異常史，或近3個月內使用過影響血脂的藥物。

1.3 單髁置換術 患者取平臥屈膝位，行硬膜外麻醉，選擇髕骨內側緣向關節線遠端3 cm處做旁正中切口(6～8 cm)；切除部分髕骨下脂肪墊。于脛骨上放置脛骨截骨導向器，行脛骨垂直截骨、切除脛骨平臺，確定脛骨假體尺寸。股骨截骨：在髁間窩前內側角前方1 cm處安裝髓內定位桿，放入脛骨模板，安放股骨鉆孔導向器，切除股骨后髁，研磨股骨髁，確定股骨假>體尺寸。安裝假體試模、做軟組織平衡測試；沖洗骨面，調和骨水泥，安裝脛骨、股骨假體。放止血帶，沖洗傷口，放置負壓引流，關節切口。術后給予常規預防感染處理。

表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 膝關節功能活動評價：參照美國紐約特殊外科醫院膝關節功能量表(HSS)[9]標準，評估KOA患者術前、術后6個月的膝關節功能活動情況，該量表共包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩定性(10分)等6項內容，滿分100分，分數越高，表示患者膝關節功能活動恢復越好；其中優≥85分，良70～84分，中 60～69分，差≤59分。

1.4.2 血脂水平檢測：術前1 d采集患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，離心分離血清，采用酶檢測法測定血清總膽固醇(TC)，采用磷酸甘油氧化酶法測定血清三酰甘油(TG)，采用選擇性抑制法測定高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，采用直接勻相法測定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量，試劑盒均購自北京永輝生物科技有限公司，各項指標操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結 果

2.1 2組膝關節功能活動恢復比較 單髁置換術KOA患者84例經HSS量表評估結果顯示，術后功能活動恢復優、良、中、差分別為26例(30.95%)、33例(39.29%)、20例(23.81%)、5例(5.95%)。恢復優良組患者59例，優良率為70.24%，HSS評分為>(82.39±7.31)分；恢復不良組患者25例，恢復不良率為29.76%，HSS評分為(62.64±4.26)分。

2.2 2組術前血脂水平比較 膝關節功能活動恢復不良組患者術前TC、TG、LDL-C水平均高于恢復優良組，HDL-C水平低于恢復優良組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者術前血脂水平比較

2.3 術前血脂水平與功能活動恢復(HSS評分)的相關性 HSS評分與術前HDL-C水平呈正相關(r=0.710，P=0.000)，與TC、TG、LDL-C水平呈負相關(r=-0.478、-0.460、-0.768，P均=0.000)。

2.4 術前血脂水平對術后功能活動影響的Logistic回歸分析 將KOA患者術后膝關節功能活動恢復情況作為因變量(1=恢復不良組，0=恢復優良組)，將術前血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平作為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，術前TC、TG、LDL-C高水平，HDL-C低水平是KOA患者術后膝關節功能活動恢復不良的影響因素(P<0.01)，見表3。

表3 KOA患者術前血脂水平對術后功能活動影響的Logistic回歸分析

2.5 術前血脂水平預測術后功能活動恢復不良的價值分析 將KOA患者術后膝關節功能活動恢復情況作為狀態變量(1=功能活動恢復不良，0=功能活動恢復良好)，將術前血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)水平作為檢驗變量，繪制ROC曲線(見圖1、2)，結果顯示，術前TC、TG、HDL-C、LDL-C預測KOA患者術后膝關節功能活動恢復不良的曲線下面積分別為0.791、0.751、0.934、0.960，均有一定預測價值，且以HDL-C、LDL-C檢測價值較好，見表4。

表4 術前血脂水平預測術后功能活動恢復不良的價值分析

3 討 論

單髁置換術是近年治療KOA的新型術式之一，具有創傷小、手術時間短及術后恢復快等優點，可保留KOA患者正常本體感覺及膝關節穩定性，在掌握手術適應證前提下，其手術效果較好[10]。但隨著研究不斷深入，仍有部分KOA患者經單髁置換術治療后膝關節功能恢復不佳，活動仍受限[11]。因此，探尋單髁置換術治療KOA術后功能活動恢復不佳的影響因素成為臨床研究難點。

圖1 術前TC、TG、HDL-C、LDL-C水平預測KOA患者術后功能活動ROC曲線圖

研究顯示，KOA是一種多因素導致的復雜疾病，KOA患者體內與代謝綜合征患者具有高度相似的細胞因子環境，故KOA也可歸類為代謝綜合征范疇[12]。而血脂作為代謝綜合征重要因素之一，血脂水平異常往往伴有脂聯素的降低，可導致促炎細胞因子活化，可能在KOA發生及發展中起到重要作用[13]。但目前關于血脂與KOA疾病的發生及發展研究并不多見，尤其是血脂水平與KOA患者單髁置換術后膝關節功能活動恢復的關系研究更少。血脂是血漿中脂肪及類脂的總稱，是生命細胞的基礎代謝必須產物，正常情況下人體血脂水平穩定，當因各種原因引起血脂紊亂，有害代謝產物升高，將誘發各種疾病[14]。肖延成等[15]研究顯示，KOA患者常伴不同程度的脂類代謝異常，血脂可能通過炎性介質的產生、微循環障礙等參與KOA的發生及發展。但目前關于此類研究并不多見，為探究二者的關系，本研究進行觀察分析，結果顯示，恢復不良組患者術前TC、TG、LDL-C水平高于恢復優良組，且HSS評分與術前TC、TG、LDL-C水平呈負相關，提示KOA患者經單髁置換術后功能活動恢復不良與術前TC、TG、LDL-C水平升高有關，與上述研究結果相似。進一步做Logistic回歸分析結果顯示，術前血脂TC、TG、LDL-C水平升高是KOA患者術后功能活動恢復不良的風險因子，提示TC、TG、LDL-C水平與KOA患者術后功能活動恢復情況有關。分析其原因可能為，TG參與人體能量代謝，可儲能及供能，還可保護內臟，正常情況下，血漿中的TG保持著動態平衡，一旦該項指標水平異常升高，則提示參與某種疾病的發生與發展，提示機體脂代謝異常，進而影響KOA術后恢復[16]。血清TC濃度可作為脂代謝的重要指標，其水平異常升高，提示脂代謝異常，可能產生炎性介質，影響KOA術后功能恢復[17-18]。LDL-C在血液中常以脂蛋白的形式存在，可激活滑膜細胞，引起白介素-6、白介素-8、單核細胞趨化蛋白1等炎性因子的產生及釋放，形成骨贅，導致滑膜炎性反應形成，進而參與KOA的病理過程[19]。最后繪制ROC曲線圖發現，TC、TG、LDL-C預測KOA患者術后膝關節功能活動的曲線下面積較大，均有一定預測價值，可能對指導早期干預有一定積極意義。

除上述3種主要血脂指標外，HDL-C也是血脂重要指標之一，可將機體肝外組織的膽固醇運送到肝臟，進而防止游離膽固醇在肝外組織細胞上沉積，常被用于冠心病的診斷，HDL-C水平升高對防治及延緩動脈粥樣硬化發展具有重要意義[20]。張艷等[21]研究顯示，關節炎好發于肥胖人群，因脂肪組織過量后易釋放游離脂肪酸，導致脂類代謝紊亂，如TC、TG、LDL-C升高，HDL-C下降。因此推測血脂HDL-C降低參與KOA疾病的發生及發展，但目前關于該項指標與KOA患者術后功能活動恢復的關系研究較少。本研究結果顯示，恢復不良組術前HDL-C水平低于恢復優良組，且KOA患者功能恢復與術前HDL-C水平呈正相關，提示KOA患者經單髁置換術后功能活動恢復不良可能與HDL-C水平降低有關；進一步做Logistic回歸分析結果顯示，術前TC、TG、LDL-C升高與HDL-C降低是KOA患者術后功能活動恢復不良的危險因素，初步證實HDL-C水平降低可能會增加KOA患者術后功能活動恢復不良的風險，但目前關于HDL-C與KOA術后功能恢復的具體關系機制尚未闡明，具體結論尚待證實。最終繪制ROC曲線圖發現，HDL-C用于預測KOA患者術后膝關節功能活動不佳的AUC為0.934，預測價值高，故認為術前HDL-C水平檢測也可作為預測KOA術后功能活動恢復的指標。但本研究納入樣本量少，且屬于回顧性分析，所得資料可能與實際情況有所偏差；加之本研究并未對TC、TG、LDL-C、HDL-C指標之間的相關性進行研究，關于各項指標之間是否會相互作用、相互影響尚不清楚，以及聯合檢測對預測KOA患者術后功能活動恢復情況的價值尚不明確，還需在未來展開大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗證。

綜上所述，KOA患者單髁置換術前血脂水平對術后功能活動的恢復有一定影響，考慮可將術前血脂水平檢測結果用于預測KOA患者術后功能活動恢復不良風險，可能對早期風險預測與干預指導有積極意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

李雷疆：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；鄧迎杰：實施研究過程，分析試驗數據；方銳：設計研究方案，論文終審；廖軍：數據收集，進行統計學分析；任曉強：實施研究過程，數據收集