重度子癇前期極早產小于胎齡兒臨床特點分析

李婷 朱麗敏 張艷平 孔祥永 徐海賓

（中國人民解放軍總醫院兒科醫學部極早產重癥監護室，北京 100700）

妊娠高血壓是孕婦妊娠20周后的新發高血壓，妊娠期特有的疾病，發病率為5%～8%，包括妊娠期高血壓、子癇前期、重度子癇[1]。妊娠高血壓特別是重度子癇對孕母和胎兒產生很多不利的影響，孕母方面容易導致血壓升高、頭痛頭暈、眼花、抽搐、水腫、大量蛋白尿、昏迷，甚至出現心腎功能衰竭，新生兒方面容易導致早產兒、極早早產兒、低出生體重兒、超低出生體重兒、宮內生長遲緩、小于胎齡兒、胎盤早剝、死胎等[2]。近年來，國內外學者發現高血壓對早產兒血液系統有一定的影響，研究認為妊娠高血壓可導致早產兒白細胞（WBC）計數、中性粒細胞絕對計數（ANC）及血小板（PLT）計數下降，導致該類患兒容易發生感染[3-4]，但妊娠高血壓分娩的早產兒中發生感染的具體情況，是單純妊娠高血壓造成的早產兒血常規異常，還是本身一部分患兒就合并重癥感染，感染的發病率是多少等，還沒有太多的報告[3]。另外，我們在臨床工作中發現由于早產兒胎齡段跨度較大，不同胎齡段早產兒，因為胎齡、出生體重不一樣，同樣的妊娠高危因素，患兒臨床表現不盡相同。比如，晚期早產小于胎齡兒和非晚期早產小于胎齡兒在感染、呼吸、代謝方面就不盡相同[5-6]。所以，結合本院新生兒中心根據胎齡段劃分病房的優勢，我們選取了重度子癇前期極早產小于胎齡兒為研究對象，初步探討這部分患兒的血常規特點、并發癥及預后。同時，目前關于妊娠高血壓的具體發病機制尚不明確[1]，我們希望基于患兒某些結論反推妊娠高血壓的某些可能的發病機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年8月至2018年7月我院極早產重癥監護病房收治的極早產兒952例為研究對象，胎齡范圍為28+1～31+6周。單純因重度子癇剖宮產娩出的患兒共132例，占同期住院患兒的13.9%（132/952），其中小于胎齡兒42例，作為觀察組，占同期住院患兒的4.4%（42/952），占同期重度子癇患兒的31.8%（42/132），男21例，女21例，平均出生體重（1 022±171）g，發生早發型重癥感染23例（55%，23/42）。選取同期健康母親單純因宮縮不能抑制娩出的極早產兒40例作為對照組，其中男23例，女17例，平均出生體重（1 483±217）g，發生早發型重癥感染7例（18%，7/40）。其中重癥感染診斷標準為：患兒出現體溫及血壓不穩定、膚色發花發暗、早期出現硬腫、呼吸窘迫加重、心動過緩或過快等臨床表現，聯合2個或2個以上炎性實驗室指標異常；新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）的分類符合Bell標準；支氣管肺發育不良（BPD）的診斷標準是依據生后28 d或更長時間的氧氣依賴情況，妊娠少于32周的早產兒BPD是依據矯正胎齡36周或出院時需要吸氧濃度進行分級；早產兒視網膜病（ROP）的分類依據是ROP的國際分類[4,7-9]。排除標準：除外合并胎膜早破、胎盤早剝、雙胎妊娠、孕母合并免疫系統疾病等情況的早產兒。

1.2 方法

采集患兒生后6 h內、2～3 d、5～7 d時間段內常見的實驗室指標，包括WBC計數、ANC、血紅蛋白（Hb）、PLT計數、C反應蛋白（CRP）。WBC計數減少定義為＜4×109/L，PLT計數減少定義為＜100×109/L，其中低于＜50×109/L為重度減少。分析兩組患兒發展為重癥感染的例數及顱內出血、肺出血、NEC、BPD、ROP等并發癥情況。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料

兩組患兒在胎齡、性別、窒息發生率、需有創通氣率等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組出生體重低于對照組（P＜0.05）；感染發生率及住院天數均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒主要血常規參數及CRP變化情況

觀察組生后6 h內、2～3 d時的WBC計數、ANC、PLT計數均低于對照組（P＜0.05）；5～7 d時，兩組WBC計數比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組ANC、PLT計數仍低于對照組（P＜0.05）。兩組間CRP水平在6 h內比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組2～3 d及5～7 d時CRP水平高于對照組（P＜0.05）。觀察組Hb水平在6 h內高于對照組（P＜0.05），2～3 d及5～7 d時兩組間Hb水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患兒一般情況比較

表2 兩組患兒生后不同時間段主要血常規參數及CRP水平比較

觀察組生后6 h內有8例患兒WBC計數＜4×109/L，發生率為19%（8/42），WBC計數最低值為1.52×109/L，其中6例系重癥感染，臨床中表現為反應差、膚色改變、血壓不易維持、呼吸困難明顯，出現休克、雙下肢及軀干部位硬腫，呼吸機參數較高且呼吸機需求增高，臨床中給予升級使用抗生素，病情逐步好轉。對照組生后6 h內無1例WBC計數＜4×109/L。

觀察組生后6 h內有2例患兒PLT計數＜100×109/L，其中最低降至30×109/L，均發展為重癥感染。對照組生后6 h內無1例PLT計數＜100×109/L。

2.3 兩組患兒并發癥及結局情況

觀察組BPD發生率明顯高于對照組（P＜0.05），兩組在肺出血、顱內出血、NEC、ROP發生率及結局（死亡/放棄）情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

觀察組發生顱內出血7例，僅1例較為嚴重，為Ⅳ度顱內出血，因擔心預后放棄治療，其余患兒后期復查頭顱超聲提示顱內出血均吸收。對照組發生顱內出血9例，治療過程中均逐步吸收。

表3 兩組患兒并發癥及結局情況比較 [例（%）]

3 討論

妊娠高血壓患兒出生時常伴有血細胞異常，易出現WBC及PLT計數降低，紅細胞增多等情況[1,4,10-11]，具體到重度子癇前期極早產小于胎齡兒的血液系統特點、并發癥及預后等相關報道較少[3,12]。本文重點就其血液系統特點及感染情況展開總結分析和討論。結果顯示重度子癇前期極早產小于胎齡兒重癥感染發生率高，占55%（23/42），高于張宏文等[3]的研究（41.3%），考慮原因可能是本組患兒均為極早產兒，胎齡分布較為集中，且均系小于胎齡兒。妊娠高血壓容易導致患兒WBC、PLT計數減少[2-4]，特別對于極早產兒，本身抵抗力低下，病情變化快，致殘率及病死率高，臨床救治新生兒重癥感染, 每提前1 h，死亡風險將減低10%，而6 h之內的早期治療更是將存活率提高30%以上[13]，故早期識別是高血壓因素為主還是感染因素為主導致的血常規異常，尤為重要。本研究中同樣提示重度子癇患兒WBC計數、ANC、PLT計數明顯下降，較一般的單純高血壓因素引起的變化程度要重。本研究結果顯示觀察組中生后6 h內有8例WBC計數＜4×109/L，發生率為19%（8/42），WBC計數最低值為1.52×109/L，8例中6例系重癥感染，臨床中表現為反應差、膚色改變、血壓不易維持、呼吸困難明顯等，臨床中予以升級使用抗生素，病情逐步好轉。觀察組生后6 h內有2例患兒PLT計數＜100×109/L，其中最低降至30×109/L，均發展為重癥感染。對照組生后6 h內無1例PLT計數＜100×109/L。故早期識別、早期治療，可大大降低致殘率及病死率。

故綜合以上，對于重度子癇前期極早產小于胎齡兒來說，臨床上重癥感染發生率較高，早期WBC計數容易降低至較低水平，其次是PLT計數及ANC容易在早期降低，三者可以作為早期感染識別的敏感指標，同時密切結合臨床表現，而CRP在早期（生后6 h內）變化不明顯。而對照組發生重癥感染時間略晚于觀察組，一般從生后2～3 d逐步出現感染臨床癥狀。

目前認為重度子癇患兒容易發生WBC計數減少、ANC及PLT計數降低的原因為：（1）與重度子癇患兒低體重和小于胎齡兒有關[14]：孕母子癇前期可使早產小于胎齡兒發生率達50%，張宏文等[3]研究結果為36%，本研究結果為31.8%，略偏低，考慮原因為本研究患兒胎齡分布相對集中所致。而低出生體重兒更易發生WBC計數、ANC和PLT計數降低，可能與血液系統發育不成熟有關，同時也可能為孕母重度子癇導致。（2）機體免疫因素：重度子癇的病因機制尚不明確，目前認為可能與機體免疫因素或炎癥反應異常有關[2,15]。母親患有重度子癇，則新生兒的免疫或炎癥反應出現異常，可能是由于血管內皮受損、氧化應激增強等原因所致[4,12]。有研究發現子癇前期母親分娩的嬰兒IL-6、IL-8和TNF-α水平高于血壓正常的母親所生嬰兒，或許這與其容易發生重癥感染有關[1,3,11]。

觀察組BPD發生率明顯高于對照組，兩組在肺出血、顱內出血、NEC、ROP發生率及臨床結局上比較差異均無統計學意義。故重度子癇前期容易導致極早產兒發生BPD，是BPD的高危因素[1]。在研究母親子癇前期對早產兒的臨床影響的研究中，國內外報告了不同的結果[1,3-4,12]，考慮原因與各研究所選的研究對象胎齡等因素有關。

重度子癇是產科重癥之一，嚴重危及孕母和胎兒的安全，嚴重時可導致孕母和胎兒死亡。是近年來剖宮產及早產的主要原因之一，僅次于胎膜早破。而分娩是治療妊娠高血壓子癇的有效措施[16-18]，但容易導致早產和小于胎齡兒的發生，且圍生期病死率增高。目前對子癇的機制尚不明確，普遍認為與滋養細胞和蛻膜病變、血管內皮損傷和氧化應激、過度炎癥反應、胎盤功能受損等原因有關[19-20]。國內外研究熱點顯示血管內皮損傷學說已被認為是導致妊娠期高血壓的中心環節[21]，從而導致重度子癇患兒出現血細胞異常改變，如WBC計數、PLT計數降低。重度子癇孕母CRP有一定程度的升高[22]，而此類患兒臨床中重癥感染的發生率較高，逐步出現CRP升高等。故基于此，我們反推認為炎癥是在一定程度上參與了重度子癇的發生過程。這也進一步證實了重度子癇的過度炎癥反應學說[1]。

綜上所述，重度子癇可導致患兒WBC計數、ANC及PLT計數降低，但在程度上有別于同時合并重癥感染的患兒。重度子癇前期的極早產小于胎齡兒的感染發生率較高，臨床中我們需要早期識別感染表現，及時合理調整治療，提高救治率。同時，從該類患兒的臨床表現中，是否可以反推重度子癇發生的某些機制，還需要進一步思考和驗證。