胰腺全系膜切除在胰十二指腸切除術中應用價值

張迪　李建國　葉劍鵬　王國勝

【摘要】目的 探討胰腺全系膜切除在壺腹周圍癌及胰頭癌行胰十二指腸切除術中的臨床意義及應用價值。方法 回顧性分析2014年1月至2020年12月就診于漳州正興醫院行胰十二指腸切除術的壺腹周圍癌及胰頭癌患者49例，收集并統計分析相關臨床資料。結果? 49例患者中，18例為胰頭癌，16例為十二指腸乳頭癌，膽總管下端癌有7例，壺腹癌8例，根據術式分為，胰腺全系膜切除組（31例）與標準淋巴結清掃組（18例），兩組患者均無圍手術期死亡，在手術時長、術中出血、術中輸懸浮紅細胞，平均住院日方面均無統計學意義，胰腺全系膜切除組術后并發癥發生率高（69% VS 51%， P>0.05），兩組淋巴結陽性患者中陰性淋巴結檢出數目具有統計學意義，在淋巴結檢出總數目中胰腺全系膜切除組高于標準淋巴結清掃組，兩組差異具有統計學意義。結論? 壺腹部周圍癌及胰頭癌患者行胰十二指腸切除術中應用胰腺全系膜切除術式是安全可行的， 但在遠期預后需要更深入的研究證實。

【關鍵詞】胰腺全系膜切除，壺腹部周圍癌，胰頭癌，胰十二指腸切除術，標準淋巴結清掃

【中圖分類號】R574.51? ?【文獻標識碼】A? ?【文章編號】2026-5328（2021）11--02

胰十二指腸切除術（Pancreatoduodenectomy，PD）作為腹部外科范疇的大手術之一，至1909年被提出并應用在胰頭癌治療中，雖然其手術切除率提高至5%-30%[1-2]，但患者術后遠期生存情況并沒有相應的改善[3]。究其緣由，主要是大多數患者未能達到真正意義上的R0切除。而近期報道的胰腺全系膜切除（total mesopancreas excision，TMpE）使R0清除率得到顯著提高，提示TMpE是胰頭癌治療領域內可行的新理念及新方式。本文通過回顧性研究，探討TMpE在行PD手術的壺腹周圍癌及胰頭癌患者中應用效果，以期進一步明確其臨床意義及價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2019年1月漳州正興醫院收治并符合納入標準的胰十二指腸切除術患者49例，其中31例行TMpE，18例患者行標準淋巴結清掃，其中男性30例，女性19例，男女比例1.57：1，年齡38～79歲，平均年齡（56.9士9.9）歲，術后病理中16例為胰頭癌，16例為十二指腸乳頭癌，7例為膽總管下端癌，8例為壺腹癌。術前均行B超、CT或MRI檢查，均發現壺腹周圍占位性病變的直接或間接征象，未見明顯血管侵犯及遠處轉移。

1.1.1納入與排除標準

納入標準：

1、病理確診為壺腹周圍癌及胰頭癌;

2、就診各項資料完整且積極配合治療;

3、肝功能為child A級，雖為child B級但經積極處理后為child A級。

排除標準：

1、合并其他影響預后的惡性腫瘤;

2、無自主意識，生活不能自理及依從性差者;

3、合并嚴重基礎疾病預計短期內可能死亡者（嚴重心肺功能不全、惡性高血壓、嚴重糖尿病并腎功能不全尿毒癥、肝功能為child C級）。

1.2手術方法

本研究中手術均由高年資主任醫師主刀完成，淋巴結描述采用JPS淋巴結（第3版 1993年）分組及分站標準。

胰腺全系膜切除組（TMpE組）切除范圍為：腹腔干起始處上方2cm為上界，腸系膜下動脈起始水平為下界，腸系膜下靜脈為左側界，下腔靜脈與腹主動脈之間為右側界，后界為腹主動脈及下腔靜脈表面，前界切除包括胰腺上下方的結腸中靜脈右側的橫結腸系膜前葉、胃網膜右動脈側的大網膜、部分小網膜及門靜脈、肝固有動脈、肝動脈周圍的淋巴脂肪組織圖一。具體手術步驟：（1）取仰臥位，氣靜復合麻醉后，常規消毒鋪巾，取右肋緣下反L型切口或雙肋緣下屋頂式切口，逐層進腹。（2）作Kocher手法，切開十二指腸外側腹膜，分離十二指腸及胰頭的后方，使之與IVC分離，顯露右腎靜脈、右側生殖靜脈圖二，向左繼續游離直至左腎靜脈和腹主動脈顯露，于左腎靜脈處向上游離顯露腸系膜上動脈起始部，向下繼續游離下腔靜脈和腹主動脈，直至腸系膜下動脈水平。圖三（3）剝離右側大網膜及橫結腸系膜前葉于胰頸下緣游離出腸系膜上靜脈，清掃周圍的脂肪淋巴組織。逆行剝離膽囊床，骨骼化清掃肝十二指腸韌帶，在膽囊管上方切斷肝總管，沿肝固有動脈分離和結扎胃右動脈和胃十二指腸動脈，向上沿肝總動脈游離，顯露肝總動脈起始部及腹腔干圖四。（4）離斷胃竇部，于門靜脈和腸系膜上靜脈連線處離斷胰頸將胰頭及鉤突部完整游離，自腹腔干起始部上方2cm處開始、以左生殖靜脈和腸系膜上靜脈右側及下腔靜脈左側為界向下清掃淋巴組織至腸系膜下動脈水平，于屈氏韌帶遠端15cm處離斷空腸，行消化道重建。（5）檢查無活動性出血，大量溫熱滅菌注射用水沖洗腹腔后逐層縫合切口。

標準淋巴清掃組（標準組）手術步驟：（1）取仰臥位，氣靜復合麻醉后，常規消毒鋪巾，取右肋緣下反L型切口或雙肋緣下屋頂式切口，逐層進腹。（2）作Kocher手法，切開十二指腸外側腹膜，將十二指腸降部、水平部及胰腺頭部游離出來。（3）切開胃結腸韌帶，在胰腺下緣游離SMA，清掃14a及14b，逆行剝離膽囊床，在膽囊管上方切斷肝總管，清掃12b1及12b2，分離出肝總動脈及肝固有動脈，清掃8a。（4）離斷胃竇部，在腸系膜上靜脈左側切斷胰腺，于屈氏韌帶遠端15cm處離斷空腸，標本完整去除，清掃13組淋巴結，行消化道重建。（5）檢查無活動性出血，大量溫熱滅菌注射用水沖洗腹腔后逐層縫合切口。

1.3術后觀察

術中胰腺切緣均送冰凍病理，同時將切取下來的新鮮組織置于10%福爾馬林中浸泡后送病理科行HE染色，術后淋巴結均由病理科醫生切取。收集全部病例手術時長、術中出血量，術后并發癥、住院時間，切緣浸潤情況，淋巴結數目。采用電話隨訪方式，以2020年12月1日或死亡為終點。

1.4統計方法

所有數據均采用SPSS23.0統計學軟件處理，若觀測資料為計量資料，組間比較采用t檢驗，若為計數資料，則采用卡方檢驗。

2 結果

2.1術中情況

所有患者術中均無遠處轉移，術中冰凍切緣均陰性，總體手術時間為340.49±79.6min;術中出血量427.7±204.7ml;12例患者術中輸紅細胞，其中TMpE組7例，標準組5例，平均輸紅細胞量142.3±232.4ml。

對比TMpE組與標準組中手術時間、術中出血量、術中輸紅細胞情況（表2.1），結果無統計學意義（P>0.05）。

2.2術后情況

患者總體住院時間33.0±11.4天，28例患者出現程度不同的并發癥，其中TMpE組13例（46.42.0%，胃癱 1例，胰漏3例，膽漏4例，出血 2例，腹腔感染3例），標準組15例（53.57%，胰漏7例，出血1例，膽漏2例，腹腔感染5例），兩組住院時間（34.1±11.4 VS 30.6±11.4 P>0.05）。

2.3淋巴結情況

兩組淋巴結陽性構成無統計學意義，且淋巴結陽性患者中，陽性淋巴結數無顯著差異，但陰性淋巴結檢出數具有差異顯著。在陰性淋巴結患者中，淋巴結檢出數差異有統計學意義，總淋巴結檢出數也有顯著差異，TMpE組較標準組均高。此外，壺腹癌患者中2例發現16組淋巴結陽性，1例十二指腸乳頭癌患者發現16組淋巴結陽性。

2.4 隨訪資料

截止隨訪，41例（83.6%）獲得完全隨訪;另有7例不完全隨訪， 其中TMpE組占4例，標準淋巴清掃組占3例;TMpE組死亡3例，其中1例胰頭癌術后1月死因不詳，1例胰頭癌術后8個月死于惡性腹水，1例壺腹周圍癌術后6個月死因不詳。標準淋巴結清掃組死亡3例，均在術后9個月內死于腫瘤復發，其中1例為十二指腸乳頭癌患者、2例為胰頭癌患者。

3 討論

壺腹部周圍癌系指Vater壺腹周圍的惡性腫瘤，主要起源于膽總管下端、Vater壺腹部、胰管開口、十二指腸乳頭及其周圍黏膜，發病原因可能與遺傳、環境、不良生活習慣如吸煙、飲酒等，慢性膽胰疾病相關，其中胰頭癌因其生物學及預后關系，臨床上常將其單列，壺腹部周圍癌及胰頭癌的發病率雖然只占消化道惡性腫瘤的5%[4-5]，但因其惡性高，進展快，且易復發，導致預后較差，目前唯一治愈方法就是手術治療，隨著“胰腺系膜”這一概念的提出，壺腹部周圍癌的手術方式也有了新的理念。

胰腺系膜是由德國學者 Gockel等[6]在本世紀初首次闡述，他們將胰頭后面、腹主動脈及下腔靜脈前面、 SMA右側的結締組織定義為胰腺系膜，該組織內富含神經、血管、淋巴管，具有引流淋巴液及支配胰腺神經分泌功能。但在解剖學范疇內“胰腺系膜”仍被質疑，但該區域是腫瘤殘留及局部復發的高發區仍是客觀的事實，因此相關學者[7]認為可以將該區域軟組織定義為“胰腺系膜”。這一概念被用于臨床實踐最早報道是在2012年，由法國學者Adham和 Singhirunnusorn共同完成，研究結果表明[8]行TMpE患者在 R0切除率可提高至80.7%，在本研究中39例患者所有切緣表面均未見腫瘤細胞殘留，但缺乏對腫物三維空間的病理檢查，且國內外對壺腹周圍癌癌及胰頭癌R0切除的不同定義，在R0切除率的具體研究有待后續研究的進一步支持。

在TMpE切除范圍方面，本研究主要采用國內學者吳文廣等[9]規定的切除范圍主要不同是并未進一步將系膜細分成前后，而研究結果證實，TMpE組與標準淋巴結清掃組在手術時長（346.5±86.7 VS327.0±61.8，P>0.05）、術中出血（437.0±201.7 VS 406.7±218.9，P>0.05）、術中輸懸浮紅細胞（127.8±237.9 VS 175.0±226.1，P>0.05），平均住院日（34.1±11.4 VS 30.6±11.4，P>0.05）方面均無統計學差異，但在淋巴結檢出總數目（25.1±7.5 VS 16.8±6.6，P<0.05）差異具有統計學意義。雖然TMpE組術后并發癥發生率較標準淋巴結清掃組高，但在住院期間采用有效的干預措施均能得到較好的改善，且在隨后的隨訪期間，TMpE組也未在發現不良并發癥。另外，淋巴結陽性患者中陽性淋巴結檢出數目在TMpE組和標準淋巴結清掃組分別為2.7±1.4、2.0±1.0，結果無統計學差異，但在陰性細胞數中，TMpE組明顯較高，而有關報道認為[10]，有效地清除癌腫周圍更多的淋巴結，可使患者術后獲益。此外，本研究在2例壺腹癌患者及1例十二指腸乳頭癌患者發現16組淋巴結陽性，如該患者單純行標準淋巴結清掃，16組淋巴結就會遺漏，從而使術后短期內就可能復發，甚至遠處轉移，是否16組淋巴結的臨床或者亞臨床轉移與壺腹腺癌及十二指腸乳頭癌術后高復發存在相關性，需要進一步病例支持。因此，本研究認為，十二指腸乳頭癌、膽總管下段癌乃至壺腹癌只要存在周圍組織浸潤的情況下，均建議行TMpE以期降低術后的復發，獲得更好的預后。

4問題與展望

介于胰腺系膜這一概念在解剖學上仍存在爭議，胰頭背部的軟組織界限也沒有特別明確的界限，同時，針對壺腹周圍區域的淋巴結流情況也沒有系統、明確的研究。因此，TMpE在臨床實踐中的范圍及邊界主要是根據術者自己的理解及認識來進行選擇，切除范圍沒有具體的統一和規范。如何有效的清掃淋巴結，合適的切除范圍至關重要，結合已有國內的報道，目前對TMpE切除范圍的前后界相對明確，而在其余界限雖各有不同，但大致相近，其中上界以腹腔干起始處上方為主，主要不同點為1cm或2cm存在爭議，其次也有學者將肝動脈水平下方作為上界，而下界以IMA為準，不同在于起始水平處或起始水平2-3cm處，左側界：SMV、腹腔干和SMA右側、左側生殖靜脈和SMV，右側界：下腔靜脈與腹主動脈之間、十二指腸左側。由此可見，國內學者行TMpE術式時強調對SMA和腹腔干右側軟組織的清掃，整塊切除胰頭背部軟組織，這與國內外各種指南在切除范圍方面提倡的標準清掃不矛盾，但TMpE多涉及16組淋巴結清掃，而16組淋巴結多被認為是第3站淋巴結，這就意味著擴大清掃，結合既往源于關于擴大清掃的研究表明，在患者遠期生存及預后均沒有取得良好的正面結果，但這不意味著直接否認TMpE，具體有待進一步證實其與既往擴大切除或清掃有何異同，也需前瞻性研究評價TMpE的遠期效果。此外，與標準淋巴結對比中，主要不同點是標準淋巴結清掃對區域內淋巴結較為重視，而TMpE是將區域內軟組織的切除其中所有神經、血管及淋巴結。

作為一個新興的概念，TMpE在PD手術中應用仍有許多新的問題亟需解決，例如目前已有的研究主要是回顧性單中心研究，且樣本量不足，主要研究方面也是針對手術所用時長、出血情況、術后并發癥發生及R0切除率，在局部復發、術后遠期生存率無明確資料，這就對外科醫生提出了更高的期許，成立多個中心合作甚至國內外合作，大樣本前瞻性隨機對照研究評估局部復發情況及遠期隨訪結果。但總的來說，TMpE的實施為接受PD手術患者帶來了新的理念，理論上是存在生存期的獲益，但其最終臨床應用價值仍待進一步研究支持。

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