穿刺聯合階梯式顱內減壓技術治療高血壓腦出血致腦疝患者的體會

孫許林　郭琪　李浩然　劉杰　宮國

【摘要】目的：探討穿刺聯合階梯式顱內減壓手術治療高血壓腦出血致腦疝患者的體會。方法：選取我院治療的36例高血壓腦出血致腦疝患者，隨機分為兩組，每組各18例。參照組給予常規手術治療，研究組給予穿刺聯合階梯式顱內減壓技術治療。探討此手術方式對患者預后及術中并發癥的發生率的影響。結果：經治療觀察組患者預后評分高于對照組患者，術中腦膨出的發生率明顯低于對照組，P<0.05。結論：對高血壓腦出血致腦疝患者采用穿刺聯合階梯式顱內減壓技術治療，改善患者預后。

【關鍵詞】穿刺聯合階梯式顱內減壓技術;高血壓腦出血;腦疝

【中圖分類號】R722.15+1 ??【文獻標識碼】A?? 【文章編號】2026-5328（2021）11--01

高血壓腦出血導致腦疝是由于出血的不斷增加，顱內壓急劇增高，使腦組織向顱內壓低的部位移動，出現腦疝，腦干功能急性障礙，導致患者昏迷甚至死亡，故需急癥開顱清除血腫去骨瓣減壓手術，但術中快速減壓后急性腦膨出是神經外科的難題之一，其病情兇險、治療效果差、死亡率和致殘率極高。有文獻統計，患者的死亡率可達40-70%。本次探討穿刺聯合階梯式顱內減壓技術在治療高血壓腦出血致腦疝患者的體會，現總結如下。

1資料與方法

一般資料

選取2020年5月-2021年5月在我院治療的36例高血壓腦出血致腦疝患者，隨機分為兩組，每組各18例。參照組男9例，女9例，患者年31～70歲，平均年齡（50.23±0.65）歲;研究組男10例，女8例，患者年齡33～68歲，平均年齡（50.30±0.41）歲。兩組在一般資料比較中，結果均無統計學差異，P>0.05，具有可比性。經頭部CT證實，其中基底節區出血23例，丘腦出血6例，腦皮層出血5例，小腦出血2例。出血量按多田公式計算均大于50 ml。入院時GCS評分5～8分者25例，<5分者11例。術前單側瞳孔散大28例，單側瞳孔縮小2例，雙側瞳孔散大6例。

入組標準：（1）高血壓腦出血，CT示血腫位于大腦半球或小腦半球（2）一側瞳孔或雙側瞳孔散大（3）GCS評分≤8分。

1.1方法

對照組給予常規治療，研究組給予穿刺聯合階梯式顱內減壓技術治療。

研究組給予穿刺聯合階梯式顱內減壓手術治療。為了更短的時間內減輕腦疝損傷，利用術前準備時間，給予局麻下手術，此步操作時間短，手術過程中出血量少，對患者的損傷小，治療安全性更高。

具體內容如下：

第一步，入室后，依照CT標記血腫體表穿刺位置，局麻下，鋼錐錐顱，有突破感后，植入腦室引流管至血腫腔內，5ml注射器抽吸，清除部分血腫，并觀察血腫性狀，有無新鮮出血，并記錄抽吸血量，即可觀察散大瞳孔的變化。抽吸后隨即拔除穿刺管，縫合穿刺點。第二步，全麻成功后給予常規開顱，去除骨瓣及蝶骨嵴前1/3的骨質和顳底骨質，邊緣平中顱窩底，骨窗約在14cm×16cm大小，同時靜脈注射20%甘露醇250ml，靜脈推注呋塞米40mg，硬膜張力下降后，選擇側裂處弧形剪開硬腦膜，放射狀剪開部分硬腦膜，每個切口長度0.5-1cm，額下回近側裂處植入腦實質型顱內壓監測探頭記錄顱內壓變化。第三步，待顱內壓降低后，放射狀剪開剩余硬腦膜，顯微鏡下分離側裂清除血腫和失活腦組織。第四步，顱內壓控制不滿意時，逐步切除顳葉和（或）額葉非功能區腦組織至顱內壓<20mmHg后減張縫合硬腦膜。并在側裂處置硬膜下引流管至顱底，去除骨瓣，常規關顱。

1.3觀察指標

（1）觀察研究組局麻穿刺抽吸部分血腫即可的瞳孔變化;（2）對比兩組并發癥的發生率：術中急性腦膨出、遲發血腫的發生率;（3）采用格拉斯哥預后評分（GOS）評估預后。

1.4統計學方法

所有結果的統計學分析使用SPSS 22.0軟件進行，使用均數±標準差（（）表示符合正態分布的計量資料，使用獨立樣本t檢驗進行組間比較;使用中位數（最小值-最大值）表示偏態分布的計量資料，使用秩和檢驗進行組間比較;使用重復測量方差分析進行多組間、多個時間點的計量資料比較;設定當P<0.05時，認為有統計學差異。

2結果

研究組統計從患者入室到穿刺抽吸部分血腫所需時間為6-12分，平均為9.4±0.3分鐘，兩組患者從入室到開顱顯露血腫為42-62分鐘，平均為54.36±0.5，節省的時間平均為42.7±0.6分鐘。局麻穿刺抽吸血腫即可觀察散大的瞳孔是否回縮，18例中患者中有13例瞳孔回縮，比例為72.22%，有5例瞳孔未回縮（27.78%）。

術后6月，對兩組患者進行隨訪，統計數據進行分析。研究組良好預后12例，良好預后率為66.67%，對照組良好預后6例，良好預后率為33.33%，階梯減壓組的好轉率明顯高于傳統減壓組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

術中腦膨出的發生率：對照組為8例（44.44%），研究組為1例（5.56%）;研究組術中腦膨出發生率低于對照組，P<0.05，差異有統計學意義。而遲發性血腫的發生率：對照組為3例（16.67%），研究組為1例（5.56%），4例患者均為口服阿司匹林患者，量小，無占位效應，均未再手術治療。P>0.05，無統計學意義。

3討論

高血壓腦出血導致腦疝患者是神經外科的急重癥之一。腦疝導致顱內壓調節障礙，腦干及其鄰近的重要的神經、血管受壓，表現出相應的特異癥狀，嚴重威脅患者生命。手術治療目的是及時清除血腫，盡早減輕周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓，降低致殘率、致死率。傳統的開顱血腫清除去骨瓣減壓術，取下骨瓣，剪開硬腦膜時，高顱壓狀態突然釋放使骨窗部位腦組織的順應性增大，局部的壓力梯度突然降低，導致出血點再次出血，血腫擴大，腦組織進一步疝出骨窗，造成皮層腦組織嵌頓，缺血;腦干的網狀結構、丘腦、Wills環等受到二次損傷，側裂靜脈及Labbe靜脈受壓，影響靜脈回流，加重腦組織膨出。

綜上所述，穿刺聯合階梯式顱內減壓技術治療高血壓腦出血致腦疝患者，優化流程，局麻穿刺引流部分血腫，減少腦疝時間，利于改善患者預后，臨床效果明顯，值得進一步推廣。

參考文獻：

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