阿爾茨海默病臨床前期患者步行+詞語記憶雙重任務下步行能力與認知功能的相關性研究

孫翠云，朱奕，吳含，鐘倩，高雅新，馬錦輝，周秋敏，沈瀅，Ali Nawab，吳希希，彭麗君，余濱賓，王彤

阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是臨床最常見的神經退行性疾病，可嚴重影響老年人的生命健康及生活質量，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔。目前，AD研究領域面臨的窘境是缺乏能有效延緩或逆轉其病理生理過程的藥物［1-2］，所幸的是，有研究表明早發現、早干預AD的部分危險因素可達到有效預防AD發生的效果［3］。因此，應將AD的治療重點轉向具有轉化為癡呆的高風險人群。輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）指認知功能受損程度高于個體相應年齡的認知功能減退，但不影響日常生活能力［4］。主觀認知下降（subjective cognitive decline，SCD）指個體主觀上認為自己與先前正常狀態相比有認知能力下降，但客觀神經心理學測驗結果正常［5-6］。MCI和SCD作為AD的臨床前期，是預防和治療AD的重要關口［7］。雙重任務指同時執行姿勢任務和認知任務［8］。研究表明，雙重任務步態檢測認知功能較為敏感，尤其針對認知障礙癥狀不明顯的患者［9］。雙重任務消耗（dualtask costs，DTC）指由于同時執行兩項任務引起的注意力資源減少［10-11］。筆者所在課題組前期采用DTC對AD臨床前期MCI和SCD患者認知功能進行評估，并發現MCI患者較認知正常（normal cognition，NC）者步行+詞語記憶雙重任務下的DTC更大［12］，而本研究重點探討了AD臨床前期患者步行+詞語記憶雙重任務下步行能力與認知功能的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷與排除標準

1.1.1 MCI診斷標準 采用BONDI等［13］提出的MCI相關定義，即滿足以下條件之一且不符合癡呆診斷標準：（1）校正年齡、性別、受教育年限后，至少有同一個認知域（記憶、語言、執行功能）中的兩個神經心理檢查測試損傷程度均大于1個標準差；（3）校正年齡、性別、受教育年限后，每一個認知域（記憶、語言、執行功能）中均有1個神經心理檢查測試損傷程度大于1個標準差；（3）社會功能活動問卷（Functional Activities Questionnaire，FAQ）評分≥9分。

1.1.2 SCD診斷標準 采用韓瓔［7］提出的SCD診斷標準：（1）與以前正常狀態相比，自我感覺認知能力持續下降，且與急性事件無關；（2）標準化的認知測試正常（校正年齡、性別、受教育年限）。

1.1.3 NC標準 （1）無認知功能受損主訴；（2）神經心理學測評未達到MCI標準。

1.1.4 排除標準 （1）年齡＜55周歲或＞85周歲者；（2）血管性癡呆者；（3）改良Hachinski缺血量表評分＞4分者；（4）伴有失明、失聰、重度語言障礙等不能配合認知功能檢查者；（5）既往6個月內有藥物或酒精依賴史者；（6）合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能疾病、精神疾病、糖尿病足、骨關節等運動系統疾病或平衡功能障礙而影響步行者。

1.2 一般資料 2019年6—10月，通過報紙、新媒體等形式招募到95例受試者，根據納入與排除標準最終納入73例受試者，分別為MCI組18例、SCD組30例、NC組25例。本研究經南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準（倫理批號：2019-SR-105），所有受試者入組前簽署知情同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 收集三組受試者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質量、受教育時間及基礎疾病（包括高血壓、糖尿病及腔隙性腦梗死）。

1.3.2 步行能力評估方法 步行能力評估設備為德國Zebris Medical GmbH公司生產的2 m長電子步道 （Zebris FDM-2）［14-15］，采樣頻率為100 Hz，地點在江蘇省人民醫院鐘山康復分院三維步態分析實驗室。數據采集前，所有受試者在實驗人員指導下在步道上進行步行練習。數據采集過程中，所有受試者由實驗人員陪同以確保安全，所有受試者先以自己平常走路的速度步行，然后由實驗人員讀給受試者5個中文詞語，并要求受試者步行過程中說出這5個詞語，完成步行+詞語記憶雙重任務；上述單任務、步行+詞語記憶雙重任務下步行均重復3次取平均值。步行速度由電子步道自帶的分析軟件（Zebris FDM）通過足觸地和離地的位置和時間點計算出步幅和步態周期時間后進一步計算。DTC=〔（單任務下步行速度-雙重任務下步行速度）/單任務下步行速度〕×100%［16］。記錄每例受試者單任務下步行速度及步行+詞語記憶雙重任務下步行速度、DTC。

1.3.3 認知功能評估方法 采用聽覺詞語學習測驗華 山 版（Auditory Verb Learn Test-Huashan Version，AVLT-H）、連線測試A-B（Trail Making Test A-B，TMT A-B）、動物詞語流暢性測驗（Animal Fluency Test，AFT）和波士頓命名測驗（Boston Naming Test，BNT）評估受試者認知功能，以上量表均由經過專業培訓的同一實驗人員采用統一標準盲法評定。其中AVLT-H［17］包括即刻回憶、短延遲回憶、長延遲回憶、線索回憶及再認等主要內容，本研究主要提取長延遲回憶和再認，長延遲回憶和再認均為每詞正確計1分，滿分12分，評分越高提示記憶能力越好。TMT A-B［18］主要評估患者定視轉移能力、協調能力及記憶能力，用時越短提示執行功能越好。AFT［19］是一種測定語言流暢性的方法，要求受試者在1 min內盡可能多地說出動物名字，AFT的表現包括意識性提取與自動提取記憶成分，是語言功能篩查的常用方法。BNT［20］是目前最常用的診斷命名障礙的方法之一，可提高AD早期識別的靈敏度和特異度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，并進行事后多重檢驗（方差齊時采用LSD法，方差不齊時采用Tamhane法）；非正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析或Spearman秩相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組受試者一般資料比較 三組受試者性別、年齡、身高、體質量、受教育時間及基礎疾病比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 三組受試者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among the three groups

2.2 三組受試者單任務下步行速度及步行+詞語記憶雙重任務下步行速度、DTC比較 三組受試者單任務下步行速度及步行+詞語記憶雙重任務下步行速度、DTC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；MCI組患者步行+詞語記憶雙重任務下DTC高于NC組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組受試者單任務下步行速度及步行+詞語記憶雙重任務下步行速度、DTC比較Table 2 Comparison of walking speed under single task，walking speed and DTC under walking+word memory dual task

2.3 相關性分析 在MCI和SCD患者中，單任務下步行速度僅與長延遲回憶評分呈正相關（P＜0.05）；步行+詞語記憶雙重任務下步行速度與長延遲回憶評分、AFT評分呈正相關，與TMT-A用時、TMT-B用時呈負相關（P＜0.05）；步行+詞語記憶雙重任務下DTC與TMT-A用時、TMT-B用時呈正相關，與AFT評分呈負相關（P＜0.05），見表3。

表3 MCI和SCD患者單任務下步行速度及步行+詞語記憶雙重任務下步行速度、DTC與認知功能指標的相關性分析Table 3 Correlation analysis of walking speed under single task，walking speed and DTC under walking+word memory dual task and cognitive function indexes in patients with MCI and SCD

3 討論

既往研究表明，雙重任務下步行速度減慢是MCI發展為癡呆的危險因素［21-22］。但本研究結果顯示三組受試者單任務下、步行+詞語記憶雙重任務下步行速度比較差異無統計學意義，分析其原因可能與認知功能改變過程中中樞變化先于運動功能或可觀察到的行為變化有關［23］；亦或是與單任務、步行+詞語記憶雙重任務難度較小有關［24］。雙重任務測試中不同認知任務對MCI患者有不同影響，如認知需求增加對區分MCI患者和NC有更好的敏感性［25］。筆者所在課題組前期研究發現，不同認知任務對MCI患者的影響不同，其中步行+記憶故事雙重任務下DTC最高［11］。本研究結果顯示，MCI組患者步行+詞語記憶雙重任務下DTC高于NC組，提示步行+詞語記憶雙重任務下DTC可能用于區分MCI和NC，但無法區分SCD與MCI及SCD與NC，分析其原因可能為SCD患者認知功能介于NC和MCI，處于過渡期。

近年研究表明，DTC能夠用于評價高級腦功能對步行的影響，可反映步行的運動控制中的認知成分［26］。本研究結果顯示，步行+詞語記憶雙重任務下步行速度與長延遲回憶評分、AFT評分呈正相關，與TMT-A用時、TMT-B用時呈負相關；步行+詞語記憶雙重任務下DTC與TMT-A用時、TMT-B用時呈正相關，與AFT評分呈負相關，提示步行+詞語記憶雙重任務下步行速度、DTC與AD前期患者記憶、執行及語言功能有關，亦提示步行+詞語記憶雙重任務可作為認知評估量表的一種補充，不僅能夠反映AD臨床前期患者的步行能力，還能夠反映患者的認知功能減退程度。分析其原因為詞語記憶任務涉及記憶任務，而步行控制與前額葉的活動密切相關［27］。近年來腦功能影像學研究表明，MCI患者DTC與默認網絡（default mode network，DMN）內的靜息態功能連接呈正相關［28］，而DMN內的靜息態功能連接增強又與患者認知功能損傷程度呈正相關［29］。本研究結果提示臨床應重視AD臨床前期患者語言功能損傷，這也是近年來MCI診斷標準中包含兩項語言測試的原因［13］。

綜上所述，步行+詞語記憶雙重任務下DTC可能用于區分MCI和NC，且步行+詞語記憶雙重任務下步行速度、DTC與AD臨床前期患者記憶、執行及語言功能有關，可用于AD臨床前期認知障礙的篩查。但本研究中步行+詞語記憶雙重任務下步行速度、DTC與AD前期患者記憶、執行及語言功能的關系仍較弱，需更大樣本量、設計更嚴謹的研究進一步證實；此外，還應進一步探索DTC與AD臨床前期患者腦功能活動變化的關系。

作者貢獻：朱奕、沈瀅、王彤進行文章的構思與設計，論文的修訂；孫翠云、吳含、鐘倩、高雅新、周秋敏、Ali Nawab、吳希希、余濱濱進行研究的實施與可行性分析；孫翠云、鐘倩、彭麗君進行數據收集、整理、分析；孫翠云、馬錦輝進行結果分析與解釋；孫翠云、朱奕撰寫論文；王彤負責文章的質量控制及審校；朱奕、王彤對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。