有限內(nèi)固定加外固定治療脛骨遠端骨折的效果

Pilon 骨折是在臨床中較為常見的一種骨折類型，其主要是指受到高能量的損傷，并累及負重關(guān)節(jié)面，使脛骨遠端發(fā)生骨折[1]。Pilon 骨折十分容易合并出現(xiàn)軟組織受損，且其損傷范圍通常比較大，會嚴重影響患者的肢體負重功能，降低患者的生活質(zhì)量[2]。在臨床中所有的下肢骨折當(dāng)中，Pilon 骨折的發(fā)病比率約占到1%，在臨床當(dāng)中所有的脛骨骨折當(dāng)中約占到3%～10%左右，且其中有約20%屬于開放性骨折[3]。因為Pilon 骨折在臨床當(dāng)中的致殘率比較高，且患者的軟組織損傷情況、骨折移位及骨缺損情況都會影響手術(shù)治療效果，所以在臨床中有較大的治療難度[4]。使用何種方式對Pilon 骨折患者進行治療在臨床當(dāng)中也存在一定的爭議。本次選取2017 年12 月—2019 年1 月我院急診收治的Pilon 骨折患者90 例，分別使用切開復(fù)位內(nèi)固定及有限內(nèi)固定加外固定支架，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月—2019 年1 月我院急診收治的Pilon 骨折患者90 例。符合臨床中對Pilon 骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合手術(shù)治療指征。年齡范圍：20～60 歲。

對照組45 例，年齡范圍：20～60 歲，平均年齡（41.5±2.1）歲，其中男性患者29 例，女性患者16 例，致傷原因：交通事故：21 例，重物砸傷：14 例，墜落致傷：10 例，RuediAllgower 分型：Ⅱ型：31 例，Ⅲ型：14 例。研究組45 例，年齡范圍：20～60歲，平均年齡（41.7±2.3）歲，其中男性患者32 例，女性患者13 例，致傷原因：交通事故：28 例，重物砸傷：5 例，墜落致傷：12 例，RuediAllgower 分型：Ⅱ型：33 例，Ⅲ型：12 例。觀察并比較兩組的一般資料，不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），患者及其家屬均知情并同意此次研究，研究獲取倫理委員會核準(zhǔn)及許可。

1.2 方法

1.2.1 對照組 切開復(fù)位內(nèi)固定。在選擇切入點時主要依據(jù)患者的骨折情況和軟組織情況進行決定。使用切開復(fù)位內(nèi)固定治療的45 例患者當(dāng)中，主要為脛骨外側(cè)柱骨折的患者有18 例，在手術(shù)時選擇經(jīng)外側(cè)入路；主要為內(nèi)側(cè)柱骨折的有11 例，在手術(shù)時選擇前內(nèi)側(cè)入路；主要為后踝骨及脛骨中間柱骨折的患者有13 例，在手術(shù)時選擇后外側(cè)入路；多處復(fù)雜骨折的患者有3 例，手術(shù)時選擇聯(lián)合切口方式治療，需要注意切口間的皮膚寬度＞7 cm。在選擇內(nèi)固定材料方面，依據(jù)患者的粉碎程度、骨皮質(zhì)連續(xù)性、骨質(zhì)狀況來進行決定。

1.2.2 研究組 有限內(nèi)固定加外固定支架。合并出現(xiàn)腓骨骨折的患者，首選使用小腿后外側(cè)切口，將腓骨進行復(fù)位，再使用重建鋼板來進行固定，使得肢體長度得以恢復(fù)。通過小切口，手法復(fù)位與克氏針撬撥相結(jié)合來使得脛骨下端的關(guān)節(jié)面得以復(fù)位，對關(guān)節(jié)骨折使用螺釘來進行固定。復(fù)位關(guān)節(jié)面之后，假如干骺位置的骨質(zhì)缺損面積較大時，取自體髂骨來進行植骨治療。將患肢踝關(guān)節(jié)置于功能位，將多功能單邊“T”型外固定支架放置在患肢小腿的前內(nèi)側(cè)位置，在近側(cè)使用密質(zhì)骨螺釘2 枚來鉆入到骨質(zhì)的近端的位置，在遠側(cè)使用松質(zhì)骨螺釘2 枚來放置到跟骨位置上，將支架進行固定并安裝，同時確認患肢的力線正確與否。手術(shù)后的3 周～4 周之后，定期將萬向關(guān)節(jié)進行放松，使得踝關(guān)節(jié)得以活動。

兩組在手術(shù)過后，均將患肢抬高并使其消腫，常規(guī)使用抗生素來進行抗感染治療，對切口的愈合情況進行密切觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 針對兩組的治療有效率進行觀察及對比 兩組患者的平均隨訪時間為（12.3±1.5）個月，依據(jù)兩組治療后的踝關(guān)節(jié)臨床癥狀及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況來對治療效果進行評估，評估內(nèi)容包括：顯效：經(jīng)治療后，患者的踝關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常活動，且沒有發(fā)生任何情況的關(guān)節(jié)強直、畸形、疼痛及腫脹等。有效：經(jīng)治療后，患者的踝關(guān)節(jié)在活動方面略微受到稍微限制，患者的踝關(guān)節(jié)正常活動范圍與正常范圍相比＜75%，且踝關(guān)節(jié)未疼痛及腫脹，但是患者在進行高強度的運動后，踝關(guān)節(jié)會發(fā)生輕微的疼痛。無效：經(jīng)治療后，患者的踝關(guān)節(jié)外觀或者影像檢查圖像顯示，踝關(guān)節(jié)的活動范圍與正常范圍相比＜50%以及出現(xiàn)跛行[6]。

1.3.2 針對兩組治療前、治療后不同時間點下的踝—后足（AOFAS，ankle hindfoot scale）評分進行觀察及對比 AOFAS 評分范圍：0～100 分，得分越高提示患者的踝—后足功能恢復(fù)情況更好[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 進行所有研究數(shù)據(jù)進行整合及分析，計數(shù)類的相關(guān)數(shù)據(jù)以（%）表示，行χ2檢驗檢測；計量類的數(shù)據(jù)以（）表示，行t檢驗；P＜0.05 時，提示檢驗結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療有效率

研究組治療有效率高于對照組（P＜0.05），具體見表1。

2.2 兩組治療前、治療后不同時間點下的AOFAS 評分

治療后研究組不同時間點下的AOFAS 評分均高于對照組（P＜0.05），具體見表2。

3 討論

Pilon 骨折通常擁有較高的粉碎程度，且會嚴重的損壞關(guān)節(jié)面，患肢的穩(wěn)定性較差，使患者的預(yù)后治療效果很難得到保證，是骨科臨床當(dāng)中的一項難題[8]。目前臨床中針對合并軟組織損傷嚴重的Pilon 骨折患者，通常先通過保守治療來使得急性期的組織條件得到改善之后再進行外科治療手術(shù)，從而降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，降低影響手術(shù)復(fù)位的效果[9]。

使用形式不同的石膏外固定及骨牽引來對Pilon 骨折患者進行治療，很難將骨折進行復(fù)位，且骨折端十分容易發(fā)生再移位[10]。與此同時，骨牽引會使得壓縮干骺端空隙顯著增加，假如不給予患者進行植骨，則骨折難以愈合。石膏外固定會對關(guān)節(jié)的活動產(chǎn)生限制作用，使得關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬，發(fā)生骨營養(yǎng)不良[11]。使用切開復(fù)位使用鋼板螺釘進行內(nèi)固定，雖然遵循了臨床中解剖復(fù)位及堅持固定的AO 原則，但是因為Pilon 骨折自身軟組織的條件比較差，而且在手術(shù)過程中會廣泛的剝離軟組織，使得骨折的局部血供被破壞[12]。

表1 兩組的治療有效率

表2 兩組治療前、治療后不同時間點下的AOFAS 評分（分，）

表2 兩組治療前、治療后不同時間點下的AOFAS 評分（分，）

本次研究結(jié)果提示，研究組治療有效率高于對照組（P＜0.05）；治療后研究組不同時間點下的AOFAS 評分均高于對照組（P＜0.05）。有限內(nèi)固定加外固定支架的治療優(yōu)點主要包括以下幾個方面：第一，在手術(shù)過程中通過小切口復(fù)位，不會嚴重的損傷局部軟組織，使得局部血供得到最大程度的保留[13]。第二，這種手術(shù)方式是骨科臨床當(dāng)中一種重要的微創(chuàng)術(shù)式，簡單單純的內(nèi)固定或者使用外固定支架進行固定都存在各自的缺點[14]。但是結(jié)合固定不僅能夠有效的復(fù)位骨折，且更利于保留患肢的血供，使得保護血運及骨折復(fù)位之間的平衡達到穩(wěn)定，符合臨床中的AO 治療與BO 治療理念[15-16]。同時結(jié)合固定還能夠有效的避免了放置過多的內(nèi)置物，降低對切口愈合的影響。

綜上所述，給予Pilon 骨折患者使用有限內(nèi)固定加外固定支架急診治療，可顯著提高臨床治療有效率，使患者的踝—后足（AOFAS）評分顯著升高，更為顯著地改善患者的踝—后足功能。