畢 釗，宋現(xiàn)讓，陳 鵬，謝 麗，蔣 偉，宋興國，叢斌斌，王永勝

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟南 250000；

2.山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院）乳腺外科一病區(qū)，山東 濟南 250000；

3.山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院）檢驗科，山東 濟南 250000；

4.山東省莒縣人民醫(yī)院產(chǎn)科二病區(qū)，山東 日照 276599

新輔助治療（neoadjuvant therapy，NAT）目前已成為局部晚期乳腺癌患者的標準治療模式及大多數(shù)Ⅱ～Ⅲ期人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性及三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）患者的優(yōu)選治療模式。腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)完全緩解（axillary pathological complete response，apCR）的定義為腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）中沒有腫瘤殘余并證實與生存獲益相關(guān)［1］，基于多項研究結(jié)果，NAT及靶向治療的有效應(yīng)用，使得NAT后apCR率能達到30%～63%［2-3］。

NAT最主要的臨床獲益是腫瘤降期，從而使不可手術(shù)的患者獲得手術(shù)機會，或讓原本不適合保乳手術(shù)的患者獲得保乳機會，除了能提高保乳率，還具有體內(nèi)藥敏試驗的效果，能夠指導(dǎo)后續(xù)輔助治療［1］。既往美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦臨床淋巴結(jié)陽性（clinically node positive，cN+）患者NAT后無論淋巴結(jié)療效如何，腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND）仍是標準治療。近年來接受NAT的初始cN+患者ALN轉(zhuǎn)陰后，前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）替代ALND的可行性已被證實，依據(jù)Z1071和SENTINA的試驗結(jié)果，初始cN+患者如果NAT后達到y(tǒng)cN0，使用聯(lián)合示蹤劑、檢出＞2枚陰性前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN），可使NAT后SLNB假陰性率降低到10%以下。NAT后更可能達到apCR的患者，其接受SLNB后假陰性的發(fā)生率將顯著降低［3-5］。考慮到NAT可使部分初始cN+患者ALN降期轉(zhuǎn)陰從而避免ALND，準確預(yù)測NAT后apCR的研究受到越來越多的關(guān)注。

包括穿刺病理學(xué)分級和分子分型等在內(nèi)的臨床病理學(xué)特征已經(jīng)被證實能夠預(yù)測NAT后apCR［2-3］。近來，炎癥免疫相關(guān)指標，例如中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）和血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）等，已經(jīng)獲得越來越多的關(guān)注［6-8］。作為簡單、客觀且廉價的實驗室指標，炎癥免疫相關(guān)指標的預(yù)測價值已在其他類型的癌種中得到驗證，然而很少有研究將這些指標用于預(yù)測NAT后apCR。本研究旨在整合臨床病理學(xué)特征及實驗室指標來預(yù)測乳腺癌NAT后apCR率，從而為NAT后腋窩處理模式的合理選擇提供支持。

1 資料和方法

1.1 患者資料

回顧性分析2016年4月—2020年4月山東省腫瘤醫(yī)院乳腺外科連續(xù)收治的416例接受NAT的浸潤性乳腺癌患者（cT1-4N1-3M0）的資料。NAT前，所有患者均接受完整評估，腫瘤大小由影像學(xué)和觸診測量評估，可疑陽性ALN行細針抽吸細胞學(xué)檢查。激素受體（hormone receptor，HR）陽性定義為免疫組織化學(xué)檢測有＞1%的表達率，HER2陽性定義為免疫組織化學(xué)染色3+或原位雜交陽性。據(jù)此將本研究患者分為HR+/HER2-、HER2+和TNBC亞型。入組患者術(shù)前均接受完整療程的蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物治療。HER2+患者接受了抗HER2靶向治療（曲妥珠單抗）。主要研究終點為apCR，即ALN中無任何腫瘤細胞殘余。排除標準為炎性乳腺癌、術(shù)前行腋窩手術(shù)和放療、遠處轉(zhuǎn)移患者。

1.2 研究方法

收集入組患者NAT前的臨床病理學(xué)特征及實驗室指標，臨床病理學(xué)特征包括年齡、臨床腫瘤分期、臨床淋巴結(jié)分期、穿刺病理學(xué)分級及分子分型，實驗室指標包括單核細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血糖、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體、NLR及PLR水平，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

臨床腫瘤分期、臨床淋巴結(jié)分期、穿刺病理學(xué)分級和分子分型定義為分類變量，年齡及實驗室指標定義為連續(xù)變量。連續(xù)變量的cutoff值通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析的約登指數(shù)（靈敏度+特異度-1）來確定，依據(jù)cut-off值將連續(xù)變量分為高水平和低水平亞組。通過單因素和多因素分析確定與NAT后apCR相關(guān)的影響因素，同時基于影響因素構(gòu)建NAT后apCR的預(yù)測模型，繪出logistic模型對NAT后apCR預(yù)測的ROC曲線，計算曲線下面積（area under curve，AUC）及cut-off值。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確測定法檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理學(xué)特征

入組的416例患者中位年齡為49歲（25～70歲）。依據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版TNM分期指南［9］，初始臨床淋巴結(jié)分期為cN1、cN2和cN3患者分別為198例（47.6%）、108例（26.0%）和110例（26.4%）。HR+/HER2-、TNBC和HER2+乳腺癌患者分別為185例、59例和172例。腫瘤浸潤淋巴細胞和BRCA基因突變數(shù)據(jù)因隊列中部分缺失而無法獲取，416例患者的臨床病理學(xué)特征見表1。

表1 416例患者的臨床病理學(xué)特征Tab.1 The clinicopathological characteristics of 416 breast cancer patients

2.2 NAT后apCR情況

416例患者中，NAT后37.3%（155/416）達到apCR。根據(jù)ROC曲線，兼顧靈敏度與特異度，分別選取48.5歲為年齡cut-off值、0.55 mg/L為D-二聚體cut-off值、2.80 g/L為纖維蛋白原cut-off值、6.45 mmol/L為血糖cut-off值、206.5×109/L為血小板cut-off值、4.015×109/L為中性粒細胞cut-off值、5.616為NLR cut-off值和188.95為PLR cut-off值，依據(jù)cut-off值將受試者分為高水平和低水平亞組。NAT后apCR與影響因素的相關(guān)性見表2。單因素logistic分析發(fā)現(xiàn)，年輕患者、穿刺病理學(xué)分級3級、HER2+/TNBC患者、低血糖水平和低NLR水平亞組NAT后更容易達到apCR（P均＜0.05）。多因素logistic分析顯示，年齡（OR=0.528，95% CI：0.343～0.814）、穿刺病理學(xué)分級（OR=1.846，95% CI：1.187～2.872）、分子分型（OR=2.791，95%CI：1.780～4.377）和NLR水平（OR=0.302，95%CI：0.105～0.867）是NAT后apCR的獨立影響因素（表3）。基于這些影響因素，我們構(gòu)建了NAT后apCR的logistic預(yù)測模型：logit(P)=0.613×穿刺病理學(xué)分級+1.027×分子分型-0.638×年齡-1.196×NLR水平-0.244（模型檢驗χ2=54.478，P＜0.001）。

表2 NAT后apCR的單因素logistic分析Tab.2 The univariate logistic regression analyses of apCR after NAT

表3 NAT后apCR的多因素logistic分析Tab.3 The multivariate logistic regression analysis of apCR after NAT

利用所得的回歸方程，繪制logistic模型預(yù)測NAT后apCR的ROC曲線，計算預(yù)測概率的約登指數(shù)并選擇其最大的切點為cut-off值，該ROC曲線中預(yù)測NAT后apCR的cut-off值為0.364，繪制的logistic模型預(yù)測NAT后apCR的AUC為0.702，該模型中各變量在預(yù)測NAT后apCR的AUC分別為0.426（年齡）、0.598（穿刺病理學(xué)分級）、0.633（分子分型）和0.574（NLR水平），表明多因素聯(lián)合預(yù)測能較大程度地提升單因素的預(yù)測能力。

同時，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，apCR與臨床淋巴結(jié)腫瘤負荷無關(guān)，cN1、cN2和cN3患者NAT后apCR分別為40.4%（80/198）、37.0%（40/108）和31.8%（35/110），雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.327），但臨床腋窩轉(zhuǎn)移腫瘤負荷較高的患者NAT后apCR有降低趨勢。

3 討 論

由于NAT療效的差異，準確評估NAT療效有助于預(yù)測患者的生存結(jié)局。NAT后apCR被認為是患者長期生存獲益的指標，NAT后達到apCR的患者生存率得到顯著改善，具有更好的5年總生存率和無病生存率［10-12］。同時，基于Z1071研究，NAT后SLNB替代ALND已被納入NCCN指南及St.Gallen專家共識［13-14］，理想情況下，外科醫(yī)師能夠預(yù)測哪些患者的治療反應(yīng)較好，并為NAT后SLNB選出最有可能達到apCR的患者。本研究基于多因素分析結(jié)果構(gòu)建的logistic預(yù)測模型顯示，年齡低于48.5歲、穿刺病理學(xué)分級3級、TNBC或HER2+、低水平NLR患者更容易達到apCR。

既往研究結(jié)果證實，傳統(tǒng)的臨床病理學(xué)特征預(yù)測NAT療效具有十分重要的價值，利用美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)構(gòu)建的Olga預(yù)測模型將年齡、腫瘤分子分型、穿刺組織分級、組織學(xué)類型及初始ALN分期作為NAT后apCR的獨立預(yù)測指標［15］。同時，山東省腫瘤醫(yī)院乳腺外科以NAT前原發(fā)腫瘤超聲影像大小與術(shù)后腫瘤實際大小對比作為乳房原發(fā)腫瘤反應(yīng)的計算依據(jù)，對Olga預(yù)測模型進行改良和驗證，發(fā)現(xiàn)年齡、分子分型及乳房原發(fā)腫瘤反應(yīng)為apCR的獨立預(yù)測因素［16］。除了上述傳統(tǒng)的臨床病理學(xué)特征，作為簡單、客觀且廉價的實驗室指標，炎癥免疫相關(guān)指標已經(jīng)被廣泛用于預(yù)測pCR的研究，總的來說，炎癥免疫相關(guān)指標的降低提示炎癥免疫系統(tǒng)活性降低，治療效果更好［6-8］。但是目前的研究主要集中于炎癥免疫指標與乳房原發(fā)腫瘤的相關(guān)性，而對于這些指標能否預(yù)測apCR的研究較少。

炎癥免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的腫瘤微環(huán)境在腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮重要作用。淋巴細胞被認為是腫瘤抑制細胞，能夠?qū)е录毎劳觥⒁种颇[瘤增殖；而中性粒細胞能夠促進腫瘤細胞增殖和血管生成，刺激腫瘤細胞遠處轉(zhuǎn)移［17-18］。當機體抗腫瘤免疫系統(tǒng)與炎癥免疫系統(tǒng)失衡時，腫瘤細胞產(chǎn)生的腫瘤相關(guān)炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素（interleukin，IL）-3、IL-6等會升高，這些炎癥介質(zhì)會導(dǎo)致中性粒細胞增多、血小板增多和淋巴細胞減少，相應(yīng)的NLR和PLR水平也會升高，因此，低NLR和PLR水平患者有更高的抗腫瘤活性、更好的預(yù)后和療效［19］。換言之，NLR和PLR水平能夠穩(wěn)定反映機體免疫應(yīng)答狀態(tài)［20］。與乳房原發(fā)腫瘤細胞類似，ALN中腫瘤細胞治療效果也會受炎癥免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)。本研究中，與NLR低水平亞組相比，高水平亞組患者apCR率更低（OR=0.302），意味著NLR水平也可作為NAT后apCR的預(yù)測因素。

NAT后apCR率的顯著提高，預(yù)示著部分初始cN+患者NAT后可選擇性避免ALND，提示我們可依據(jù)NAT后的療效，選擇個體化手術(shù)治療。對于初始cN1且NAT后為ycN0者，尤其是年輕、穿刺病理學(xué)分級3級、TNBC或HER2+、低NLR水平患者，可考慮對檢出＞2枚陰性SLN者選擇SLNB替代ALND；對于初始cN2-3患者，因腫瘤負荷較大，且相關(guān)研究較少，應(yīng)謹慎處理，仍建議行ALND。這種腋窩降階梯處理模式的轉(zhuǎn)化，部分基于全身治療對局部區(qū)域控制的療效，部分基于腫瘤負荷，其可行性還需等待前瞻性臨床試驗對總生存和局部區(qū)域復(fù)發(fā)結(jié)果的驗證［21］。

綜上所述，除了傳統(tǒng)的臨床病理學(xué)特征，作為簡單、廉價、客觀的實驗室指標，NLR水平也可以作為NAT后apCR的預(yù)測指標。整合NAT前臨床病理學(xué)特征及NLR水平可以進一步幫助預(yù)測NAT后apCR，進而基于NAT療效選擇個體化的腋窩降階梯手術(shù)處理。