“十三鬼穴”治療抑郁癥的臨床文獻評析

福建中醫藥大學 福建福州 350122

抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且具有高發病率、高復發率、高自殺率及高致殘率等特點[1]，現已成為一種全球常見病，有超過2.64 億名患者[2]。抑郁癥的發病原因尚不清楚，發病機制復雜，針灸作為治療抑郁癥的一個有效手段越來越受到關注。“十三鬼穴”是指十三個治療神志疾病的經驗效穴，首次記載于唐代孫思邈的《備急千金要方》，包括人中、少商、隱白、大陵、申脈、風府、頰車、承漿、勞宮、上星、會陰、曲池、海泉穴位（其后歷代對穴位、操作和適應癥有不同的描述和發揮，本次研究以孫氏記載為準）。隨著抑郁癥患者在全球范圍內的不斷增加，“十三鬼穴”的現代應用也被重新重視。為挖掘“十三鬼穴”治療抑郁癥的前景，本研究對近幾十年來國內公開發表的有關“十三鬼穴”治療抑郁癥的臨床文獻做下列評析。

資料與方法

1 納入及排除標準

1.1 納入標準“十三鬼穴”治療抑郁癥的臨床研究文獻，包括“十三鬼穴”治療抑郁癥合并其他疾病的文獻；繼發或伴隨抑郁癥狀，以抑郁癥為研究對象的臨床文獻。

1.2 排除標準 經驗介紹性文獻、綜述性文獻和總結分析類文獻；臨床個案報道；重復發表的臨床文獻；動物實驗。

2 檢索策略

以“十三鬼穴”“鬼穴”“鬼門”“鬼門十三針”“鬼門十三穴”“抑郁癥”“郁病”“抑郁癥狀”“抑郁障礙”“郁證”“郁癥”“百合病”“梅核氣”“奔豚”作為檢索主題詞，檢索收錄于中國知網數據庫（1979 年1 月—2020 年1 月）、萬方數據庫（1990 年1 月—2020 年1 月）和維普數據庫（1989 年1 月—2020 年1 月）有關十三鬼穴治療抑郁癥的臨床文獻。并根據以上檢索所獲得文獻的參考文獻進行再次擴大檢索，確定無漏檢。

3 研究方法

根據文獻納入與排除標準，檢索臨床文獻。通過逐一閱讀，以Microsoft Excel 形式提取相關信息，包括文獻發表時間、診斷標準、納入標準、干預措施、對照設計、治療頻次、觀察時間、刺激“十三鬼穴”的具體操作和療效情況，并結合 CNKI 自帶計量可視化功能分析納入文獻和引證文獻發表情況、關鍵詞頻率及相互關系。

結果

按上述檢索方法，共檢索到文獻399 篇，根據納入及排除標準逐步篩選后得出符合納入標準文獻15篇[3-17]（見圖1），其文獻基本特征如下。

1 納入文獻及其引證文獻的發表時間、類型特征

上述15 篇臨床文獻，發表時間集中在 2007 年—2020 年。2007 年以前未見相關臨床文獻；2007—2010 年以前發表臨床研究1 篇；2010—2015 年以前發表臨床研究4 篇；2015—2020 年1 月，發表臨床研究10 篇，其中包含4 篇學位論文[10，12，13，15]

利用CNKI 計量可視化功能統計納入文獻的引證文獻，結果顯示其發表時間集中在2007—2020 年。2007—2010 年以前發表引證文獻2 篇；2010-2015 年以前發表引證文獻27 篇；2015—2020 年1 月，發表引證文獻65 篇，見圖2。

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 納入文獻、引證文獻發表篇數

2 文獻互引網絡分析結果

利用CNKI 計量可視化功能對信息顯示設定為“顯示所選文獻刊名及參考引證文獻的被引頻次”，節點過濾中被引頻次設定為10，其中頻次大于50 的文獻中未出現本次納入的文獻，見圖3。

圖3 納入文獻互引網絡分析

3 針刺“十三鬼穴”治療抑郁癥的病證特征

針刺“十三鬼穴”可用于治療原發性抑郁癥，還用于腦卒中后抑郁[5，12，14]、腦卒中焦慮抑郁共病[6]、產后抑郁癥[8，9]、抑郁癥認知功能障礙[7，11]、甲基苯丙胺依賴者抑郁癥狀[16]、中風后抑郁[10]、百合病[13]的治療。2 篇臨床文獻還從中醫證型的角度，研究了針刺十三鬼穴對心脾兩虛型郁證[15]、肝郁氣滯型抑郁癥[17]2 種證型抑郁癥的臨床治療。

4 研究方法學特征

在研究方法上，均未采用盲法研究：1 篇文獻[3]未設置對照組，主要觀察治療效應：13 篇文獻[4-10，12-17]采用了隨機對照研究。

在診斷和納入標準上，臨床文獻多采用《中國精神障礙分類與診斷標準CCMD-3》、中藥新藥臨床研究指導原則（試行）、《中醫病證診斷療效標準》中關于“郁病”的診斷標準。在療效的評價方面，以臨床總有效率作為結局指標最常見，其中12 篇文獻[3，5，6，8-10，12-17]采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。所有文獻均對數據進行了統計學分析，對照研究中還簡要地將實驗結果概括為組間比較差異具有統計學意義。從療效上來看，選取十三鬼穴中的部分穴位或全部穴位治療抑郁癥都取得比較滿意的療效，總有效率在80.00%以上。其中，1 篇文獻[14]對患者進行了治療后1 月、3月隨訪評定并加以記載。另外，所有文獻未對不良反應或事件進行報道。

5 穴位頻次分析

納入文獻中使用“十三鬼穴”中各個穴位作為主穴的頻次分析：應用頻次較高的穴位依次為人中、上星、承漿、風府、勞宮、大陵、隱白。其中人中的使用頻次最高，為15 次，使用頻率為100%。見表1。

表1 “十三鬼穴”中各個穴位作為主穴的使用頻次及頻率

納入文獻中使用十三鬼穴中各個穴位作為配穴的頻次分析：應用頻次較高的穴位依次為少商、大陵、申脈、會陰、曲池。見表2。

表2 “十三鬼穴”中各個穴位作為配穴的使用頻次及頻率

6 治療手段特征

在治療手段上，有15 篇臨床文獻報道針刺“十三鬼穴”結合常規藥物治療有良好療效，其中10 篇文獻[3-8，10-13]直接毫針針刺，1 篇文獻[13]配合中藥、1 篇文獻[14]聯合開天門、1 篇文獻[15]配合溫針灸、1 篇文獻[16]配合電針、1 篇文獻[17]聯合認知療法。另外，1 篇文獻[9]采用按摩“十三鬼穴”配合情志護理。

7 操作方法和治療時間

操作方法主要是針刺。操作多取1～1.5 寸毫針進行針刺，運用平補平瀉的手法行針。個別文獻對針刺的方法有一定要求，其中1 篇文獻[14]強調針刺風府應朝下頜方向刺入15mm、上星平刺15mm、少商和隱白淺刺3mm。1 篇文獻[17]提出人中斜向上刺0.3 寸，少商、隱白淺刺0.1 寸，大陵、申脈、風府、頰車、承漿、間使、曲池直刺0.5～0.8 寸，上星平刺0.5 寸，會陰直刺0.3 寸，海泉點刺。1 篇文獻[16]采用水溝、承漿向上斜刺0.3～0.5 寸，上星平刺0.5～0.8 寸，其他穴位直刺0.3～0.8 寸。3 篇文獻[6，10，14]強調遵循單穴單取，雙側穴位以男子從左至右，女子由右至左快速進針。男子從左起針，女子從右起針。在留針時間上，多為30min，3篇文獻[5，6，14]提出進針后以得氣為止，可不留針。其中1 篇文獻[16]聯合了電針，連續脈沖波，刺激頻率2Hz，刺激強度以不引起受試者不適感覺為度，電流范圍在10～30mA 之間。

治療頻次以1 次/d 最為常見，4 篇文獻[3，5，13，16]為隔日1 次，2 篇文獻[6，12]為每周5 次，周末休息2d。療程以4 周為主，5 篇文獻[3，5，10，12，17]為2 周、6 周，或10 次為1 個療程，共治療2-3 個療程。療效的評定多為療程結束后，僅有1 篇文獻[14]對患者進行了治療后1 月、3 月隨訪。

討 論

1 “十三鬼穴”治療抑郁癥的機制探討

抑郁癥屬于中醫的郁證范疇，郁證是由于情志不暢，氣機郁滯所引起的一類病證，其病變從五臟到氣血津液均可涉及。《素問·生氣通天論》曰：“陰陽者……神明之府也”，《素問·陰陽應象大論》曰：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，陰陽平衡是人體一切生命活動正常運行的根本。“十三鬼穴”遍布四肢、軀干、頭面等部位，涉及人體的9 條經絡（包括手太陰、手厥陰、足太陰、足少陰、任脈5 條陰經和手陽明、足太陽、足陽明、督脈4 條陽經），可以調理全身氣血運行，使臟腑功能正常，平衡一身之陰陽以達到安神定志而達到治療神志病的作用；另外，“十三鬼穴”還有開竅醒神、寧心安神等作用[18]。

關于“十三鬼穴”中的單個穴位，如人中[19]、大陵穴[20]等都有學者進行相應的機制研究，但還遠不夠為十三鬼穴作為一個針灸組方臨床治療抑郁癥的運用提供有力的理論支持。考慮到針灸能夠進行多靶點、整體調節的優勢，后續的研究可以考慮運用功能性磁共振成像（fMRI）技術從針刺治療后大腦的不同區域（如杏仁核、腹外側前額葉皮層[21-23]）的功能活動以及連接組學的改善方面進行深入研究，探索可能具有的潛在認知調節機制，同時可能為研究十三鬼穴治療其他神經心理類疾病模型提供理論基礎。

2 納入文獻特征分析

2007—2020 年發表的15 篇臨床文獻及其引證文獻，發表數量大體呈逐年上升的趨勢。納入文獻的性質也從單純的臨床報道向隨機對照的臨床研究發展，可見“十三鬼穴”治療抑郁癥受到更多研究者的關注。但是結合納入文獻互引網絡分析結果，該研究領域未出現有較大影響力的文獻；在臨床，抑郁癥的針灸治療常取心經經穴、五輸穴、任脈及督脈上的穴位，而這些穴位與“十三鬼”穴的組成多有重合。考慮到其中單穴或個別穴位配伍在臨床的廣泛使用，本次研究只納入以十三鬼穴為取穴理論依據的臨床研究。“十三鬼穴”自古以來就是治療神志疾病的經驗效穴，而抑郁癥又是神志疾病的一個重要組成部分，“十三鬼穴”在其運用較為廣泛，其理論依據還需要后續研究者進行更深入的整理研究。

早期的文獻以臨床報道或醫案為主，未納入本次評析，近年的臨床研究多為隨機對照實驗，設計更加嚴謹，有利于更加真實地反映臨床療效。納入文獻均未采用盲法研究，這可能與針刺操作本身的特殊性有關；文獻在疾病診斷和納入標準、療效的評價方面差異較大，在評價過程中可能存在主觀因素的影響，這些因素可能會造成不同學者研究結果出現差異、臨床療效難以比較。如何根據研究目的，盡量排除主觀因素干擾，設置更加科學合理的評價指標，從而能夠更加客觀準確的反映臨床效應，這值得后續研究者們認真思考。

考慮到“十三鬼穴”中個別穴位的位置特殊，在臨床操作有一定的難度，10 篇文獻[3，6，7，10，12-16]未取會陰穴和海泉穴，并且研究設計多在“十三鬼穴”的組方內進行主配穴或根據證型另行辨證取穴[3，10，12]；在進針和出針順序上，3 篇文獻[6，10，14]強調遵循古法；在留針時間上，納入文獻多為30 分鐘，3 篇文獻提出以得氣為止，可不留針。以上特征說明，本次研究納入的文獻在取穴、操作方法上差異較大。而關于“鬼穴”的操作順序及方法，《備急千金要方·卷十四·風癲第五》中有詳細記載：“凡針之體，先從鬼宮起，次針鬼信……未必須并針，止五六穴即可知矣……男從左起針，女從右起針。若數處不言，便遍穴針也”。在具體的研究設計中，部分醫者根據臨床經驗、圍繞疾病的病因病機進行了相應的調整或取舍。關于“十三鬼穴”的使用是選取單個“鬼穴”，數個“鬼穴”，單個、數個“鬼穴”為主穴再進行相應配穴，或全套“鬼穴”配伍，以及其補瀉手法、進出針的順序及放血療法等應是后續研究者進行試驗設計時不可回避的重點。

本次研究納入的文獻顯示，除了對“十三鬼穴”的進行單純毫針針刺，另有配合電針、溫針或進行穴位按摩等方式。另外，Jian Lv[24]的團隊采用激光對“十三鬼穴”進行刺激，通過功能磁共振（fMRI）研究其對大腦的激活情況，這些試驗都說明現代醫者在研究經典的基礎上，不斷以現代科學技術來探索和發展著“十三鬼穴”理論。

針刺“十三鬼穴”的操作具備一定特殊性及復雜性，其穴位多位于對疼痛刺激極為敏感的部位，治療中患者常覺疼痛，從而具有一定程度的安全風險和操作難度，需要患者乃至家屬的配合及支持。在上述文獻研究中，均未見不良反應或事件報道，并且僅有1篇文獻進行1 月、3 月的隨訪。鑒于抑郁癥的高復發率特點，建議其后的研究進行長期的隨訪觀察，包括對其安全性和不良反應給予更大的關注度，從而使研究結果更加科學可靠，才能得到國內外同行的進一步認可。

總結

總體來說，針刺“十三鬼穴”在治療抑郁癥方面具有臨床效應好，無副作用等優點，但仍缺乏足夠的循證醫學依據，研究結果仍然存在爭議，后續需要更多設計良好的多中心大樣本隨機對照研究進行支持。并且，中醫臨床的研究應該更多的關注和發掘經驗效穴，才能夠在提高臨床療效的同時，進一步推動傳統中醫學理論的繼承和發揚。