頭針聯合Lokomat 下肢機器人治療腦梗死患者下肢運動功能障礙療效觀察

陳菲，許靜，郭翠英，楊少東，賀建強

1 山西中醫藥大學 山西太原 030024

2 山西省針灸醫院 山西太原 030012

腦梗死，又稱為“缺血性腦卒中”，指腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，從而迅速出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征[1]。本病具有高發病率、高致殘率和高死亡率的特點，多數患者遺留不同程度的運動、感覺、語言、吞咽、認知等諸多方面的功能障礙，其中運動功能障礙的存在嚴重影響患者的生活質量[2-3]。針灸對缺血性腦卒中具有良好的療效，本研究從傳統針灸學與現代康復醫學相結合的角度出發，采用頭針聯合Lokomat 下肢機器人治療腦梗死后下肢運動功能障礙患者60 例，取得較好的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 腦梗死診斷標準參照《中國腦血管病防治指南與共識》[4]。

1.2 納入標準 ①符合腦梗死診斷標準，經頭顱MRI或CT 確診；②年齡45～75 歲；③首次發病，病程＜6個月；④生命體征平穩，認知功能正常；⑤單側肢體癱瘓，患側Brunnstrom II、III 期；⑥自愿參與研究，配合檢查及治療的患者，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重的心肺等重要臟器功能不全者；②嚴重下肢皮膚、血管關節病變、有骨折風險，并發下肢深靜脈血栓等；③其他原因導致的下肢運動障礙，如脊髓損傷、截肢、類風濕性關節炎、關節畸形及神經肌肉的病變等。

2 一般資料

選取2018 年11 月—2020 年1 月山西針灸醫院康復科、腦病科符合納入標準的腦梗死住院患者60例，按就診順序隨機分為對照組和治療組，每組各30名。2 組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

3 治療方法

3.1 基礎治療 所有患者均根據相關的腦血管病預防指南予控制血壓、調節血糖、調脂穩斑、改善循環等西醫基礎治療。

3.2 對照組 采用Lokomat 下肢機器人訓練（Lokomat Pro 下肢機器人，瑞士Hocoma 公司，型號：L60255）：首先調節機器人裝置：根據患者小腿長度調節系數，根據下肢的肌力設置引導力，減重量的調整要以病人步行過程中雙下肢在支撐相不出現膝關節彎曲，不感覺下肢沉重及邁步相不出現足趾拖曳為標準，一般初始減重為30%，速度為1.5-1.7km/h，病人訓練時將由1 名治療師全程參與，調整病人訓練參數，并保證病人安全。每次訓練40min，每周5 次，連續4周為1 個療程，共3 個療程。

3.3 治療組 Lokomat 下肢康復機器人訓練的同時進行頭針治療，下肢康復機器人訓練同前，頭針針刺依據《頭針穴名國際標準化方案》[5]，選取癱瘓對側頂顳前斜線及頂顳后斜線。操作方法：選用華佗牌針灸針（0.35mm*40mm，蘇州醫療用品廠有限公司，批號：212190612），常規消毒后，在對側頂顳前、后斜線上1/5 處各刺一針。操作時，針尖與頭皮呈30 度左右夾角快速刺入頭皮，當針達到帽狀膜膜下層時，指下感阻力減小時再將針體與頭皮平行緩慢進針，刺入1 寸，留針40min，每日1 次，每周5 次，連續4 周為1 個療程，共3 個療程。

4 觀察指標

①平衡功能：采用Berg 平衡量表為依據來評估2 組患者在治療前后的平衡情況，總分56 分，平衡功能與分數成正比。②下肢運動功能：采用簡式下肢Fugl-Meyer 評分法評估患者下肢運動功能。滿分34分，每個項目0-2 分，評分越高表明肢體運動功能越好。③步行功能：采用功能性步行分級評估患者步行能力，級別越高提示步行能力越強。④日常生活能力：采用改良Barthel 指數評價患者日常生活能力，滿分100 分，分數越高表示病人生活自理能力越強。

5 統計學方法

表1 2 組患者一般資料對比

結果

1 2 組患者治療前后BBS 比較

2 組治療前BBS 顯著統計學差異（P＞0.05），具有可比性。組內比較：2 組治療后與同組治療前比較，BBS 升高，且治療8 周較4 周，12 周較8 周BBS 均進一步提高（P＜0.05）；組間比較：治療4 周，治療組BBS略高于對照組，但無顯著性差異（P＞0.05）；治療8、12周后，治療組BBS 均優于對照組（P＜0.05）。見表2。

2 2 組患者治療前后FMA 比較

2 組治療前FMA 無顯著統計學差異（P＞0.05），具有可比性。組內比較：2 組治療后與同組治療前比較，FMA 升高，表明運動功能改善，且治療8 周較4 周，12周較8 周FMA 均升高（P＜0.05）；組間比較：治療后各期治療組FMA 高于對照組（P＜0.05），表明治療組療效優于對照組。見表3。

3 2 組患者治療前后FAC 比較

2 組治療前FAC 無統計差異（P＞0.05），具有可比性。組內比較：2 組治療后與同組治療前比較，FAC升高，且治療8 周較4 周，12 周較8 周FAC 均升高（P＜0.05），提示較長期治療可進一步可提升患者步行功能；組間比較：治療后各期治療組FAC 高于對照組（P＜0.05）。見表4。

4 2 組患者治療前后MBI 比較

2 組治療前MBI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。組間比較：2 組治療后與同組治療前比較，MBI 提高（P＜0.05），且治療8 周較4 周、12 周較8 周MBI 進一步提高（P＜0.05）。組間比較：治療后治療組各期MBI 高于對照組（P＜0.05），表明治療組療效優于對照組。見表5。

討 論

腦梗死以猝然昏仆，半身不遂，不省人事等為主癥，腦梗死運動功能障礙屬祖國醫學“偏枯”范疇，其病機總屬正虛標實：肝腎不足則經脈失于濡養，痰瘀阻滯則筋脈不通，故而發為“偏枯”。華岫云曾言“真中雖風從外來，亦由內虛，而邪得以乘虛而入。”[6]王清任亦云：“若元氣足，則有力；元氣衰，則無力…無氣則不能動，不能動，名曰半身不遂。”[7]

《素問·脈要精微論篇》認為“頭為精明之府、諸陽之會”，頭部匯集了人體陽氣，手足六陽經、手少陰和足厥陰經都位于頭部，陰經與陽經亦交匯于頭面。多條頭穴線與頭部經脈及督脈交叉重疊，其中，頂顳前斜線斜穿足太陽經與足少陽經，其上1/5 主治下肢癱瘓；頂顳后斜線斜穿督脈、足太陽經與足少陽經，其上1/5 主治對側下肢與軀干感覺異常[8]。針刺頭穴可活血化瘀，疏通經絡，調節五臟六腑，達到治愈疾病的目的[9]。現代研究[10-12]表明頭穴針刺可直接擴張血管、增加血氧飽和度，縮短血管的再通時間、縮小梗死灶，加快梗死部位側支循環的建立，增強中樞外周神經傳導功能，改善腦組織電生理活動及微循環，激發機體損傷部位的自我調節與修復，從而加速卒中患者肢體的恢復，提高運動功能。其機制涉及改善血液流變學、改善腦循環、抗自由基損傷、抗炎、促神經干細胞增殖分化及抗細胞凋亡等多個層面[13]。頭針理論為傳統經絡理論與現代顱腦功能解剖的結合，操作安全，綠色經濟，對偏癱患者肢體運動功能障礙有較好療效[14-15]。

表2 2 組治療前后BBS 比較（）

表2 2 組治療前后BBS 比較（）

注：與治療前比較1），P＜0.05；與治療4 周比較2），P＜0.05；與治療8 周比較3），P＜0.05。

表3 2 組治療前后FMA 比較（）

表3 2 組治療前后FMA 比較（）

注：與治療前比較1），P＜0.05；與治療4 周比較2），P＜0.05；與治療8 周比較3），P＜0.05。

表4 2 組治療前后FAC 比較

表5 2 組治療前后MBI 比較（）

表5 2 組治療前后MBI 比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與治療4 周比較，2）P＜0.05；與治療8 周比較，3）P＜0.05。

下肢機器人可依據患者偏癱的實際情況，調整相關參數，在治療師的預設模式下，患者能夠進行精準的負重訓練、步行訓練，在減重狀態下，患者重心處于身體中心線，軀干和骨盆運動穩定，步行、步速、步寬趨于正常，也有助于偏癱患者正確步態的建立[16]。下肢康復機器人可提供長期、穩定地定量運動輸入，通過實時反饋訓練信息，得患者能夠同步觀察自己的步行行為，參與評估、互動，提高了病人的主動性和注意力，還能夠客觀評價康復效果，是一種能夠改善卒中患者行走能力的有效手段[17-18]。但Lokomat 機器人造價較高，難以全面推廣[19]，亦有研究[20]表明Lokomat 下肢康復機器人忽略了踝關節的參數設置及踝部肌肉用力反饋情況，若患者踝關節控制差，足下垂，則需治療師專人予以糾正，增加治療師的工作。

頭針留針屬“靜”，為被動治療手段之一，下肢機器人則要求患者參與任務導向性實踐，協助患者進行互動式訓練，屬“動”，頭針聯合Lokomat 下肢機器人訓練，“動靜結合”，進一步提高臨床療效。下肢機器人訓練時，各種神經沖動不斷到達大腦皮層，皮層在頭針的刺激下又提高了各種神經沖動的敏感性，從而誘發患者產生相應的運動，二者相互激發，促進神經功能重塑[21]。

研究結論顯示：頭針聯合Lokomat 下肢機器人組FMA、BBS、FAC 及MBI 指標均優于單純機器人組，這表明頭針聯合Lokomat 下肢機器人康復訓練療效更佳，是改善腦梗死患者下肢運動功能的有效途徑之一，且治療12 周后，腦梗死患者的平衡、步行、下肢運動功能及日常生活能力仍進一步提高，明顯優于4 周、8 周，這表明較長期的康復治療對腦梗死患者具有重要的臨床意義。但本研究樣本量少，無法明確患者遠期維持效果，今后可擴大樣本量，并進一步增加追蹤隨訪，觀察遠期療效。