加味參芪地黃湯對早期氣陰兩虛夾瘀型糖尿病腎病患者血液流變學及腎功能指標的影響

河南省駐馬店市中醫院 河南駐馬店 463000

糖尿病腎?。―iabetic nephropathy，DN）是一種臨床常表現為微量蛋白尿、腎功能損傷等的糖尿病慢性并發癥[1]，據不完全統計[2-3]，我國DN 發病率占糖尿病患者的47%，該病起病較為隱匿，出現明顯癥狀時逆轉已十分困難，因此早發現、早診治對DN 患者預后具有重要意義。目前學者對DN 的發病機制存在爭議，多認為其與血流動力學改變、遺傳、細胞生長因子等有關[4]，西醫治療以對癥支持為主，總體療效不佳[5]。近年來隨著中醫藥在臨床的推廣應用，越來越多的學者證實了中醫藥在DN 治療中的有效性。中醫學將DN 納入“下消”、“水腫”、“消渴”等范疇，認為其病機主要在于本虛標實，本虛為氣陰兩虛，標實是瘀血阻絡，治療應以標本兼顧、益氣滋陰、活血化瘀為主[6]。而參芪地黃湯出自《雜病犀燭》，具有益氣養陰、滋腎健脾之功效[7]。因此本研究旨在觀察加味參芪地黃湯對早期氣陰兩虛夾瘀型DN 患者血液流變學、腎功能指標的影響，現報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 西醫診斷標準參照《糖尿病腎病防治專家共識（2014 年版）》[8]及Mogensen 分期標準[9]；中醫辨證符合《中醫病證診斷療效標準》中氣陰兩虛夾瘀證的辨證標準[10]，主癥為形體消瘦，口干口苦，氣短少言，多汗，喜飲水，尿濁；次癥為乏力疲倦，腰膝酸軟；兼證為肢感麻木或者疼痛，痛處固定不移，唇舌紫暗，舌質暗，或有瘀斑，舌下脈絡青紫或曲張，脈沉而澀或弦。

1.2 納入標準 符合西醫診斷標準；Mogensen 分期為I～III 期；符合氣陰兩虛夾瘀證的中醫辨證標準；年齡35～70 歲；臨床資料完整，簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 1 型糖尿病；合并糖尿病急性并發癥者；合并自身免疫系統、血液系統等嚴重疾病者；合并急慢性感染者；合并心力衰竭、原發性高血壓等其他原因引起的腎損傷；合并肝損害；對本研究應用參芪地黃湯成分過敏者。

2 一般資料

選取2017 年4 月～2019 年11 月河南省駐馬店市中醫院糖尿病科收治的150 例早期DN（氣陰兩虛夾瘀證）患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各75 例。其中觀察組男48 例，女27 例；年齡48～76 歲，平均（55.18±8.64）歲；糖尿病病程4～13年，平均（6.11±1.02）年。對照組男44 例，女31 例；年齡45～69 歲，平均（55.89±8.75）歲；糖尿病病程3～14 年，平均（5..78±1.14）年。兩組一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

3 治療方法

對照組予以控制血糖、營養支持、糾正血脂紊亂、生活指導、維持水電解質平衡等西醫常規治療。觀察組在對照組基礎上采用加味參芪地黃湯，藥方組成為：生黃芪30g，黨參、山藥、澤瀉、生地黃各15g，茯苓12g，山茱萸、葛根、天花粉、麥冬各10g，牡丹皮9g，1劑/d，水煎取汁300mL。分早晚2 次服用。兩組均治療8 周。

4 觀察指標

4.1 血液流變學指標 采用FASCO 系列全自動血流變測試儀（重慶維多科技有限公司）檢測兩組患者治療前后血液流變學指標，包括全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、紅細胞聚集指數。

4.2 腎功能指標 采用AU5800 全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測兩組患者治療前后腎功能指標，包括尿微量白蛋白（urine microalbumin，，mAlb）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）。

4.3 安全性評價 監測兩組治療期間不良反應。

5 中醫證候療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]制定，將患者臨床癥狀按無輕、中、重程度分別計為0、1、2、3分，于治療前后進行評估記錄。顯效：中醫證候積分減少率大于70%，尿微量白蛋白及24h 尿蛋白定量下降＞50%；有效：中醫證候積分減少率大于30%，尿微量白蛋白及24h 尿蛋白定量下降≤50%；無效：未達到以上標準者。

6 統計學處理

結果

1 中醫證候療效

觀察組中醫證候療效總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.000，P=0.014＜0.05），見表1。

表1 2 組中醫證候療效比較

2 血液流變學指標變化

經過不同方法的治療后，兩組患者全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、紅細胞聚集指數均低于治療前（t=49.837、26.972、29.884、15.168、49.373、31.051、21.093、10.576，P＜0.05），觀察組治療后全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、紅細胞聚集指數顯著低于對照組（t=26.316、16.411、26.171、10.651，P＜0.05），見表2。

3 腎功能指標變化

經過不同方法的治療后，兩組患者mAlb、Scr、BUN 水平均低于治療前（t=17.968、15.546、9.926、5.621、9.030、3.456，P＜0.05），觀察組治療后mAlb、Scr、BUN 水平顯著低于對照組（t=4.292、5.850、5.784，P＜0.05），見表3。

4 安全性評價

2 組治療期間均未出現明顯不良反應。

討 論

相關流行病學調查數據顯示[12]，預計到2045 年全球糖尿病患病人數將激增為6.29 億，而DN 為糖尿病最常見的合并癥之一，已成為僅次于腎小球腎炎的終末期腎臟病第二大危險因素?，F代醫學認為DN 的發病機制主要與糖代謝紊亂、血流動力學異常、遺傳、氧化應激等有關[13-14]，其早期病理改變主要為腎小球肥大、通透性增加及腎小管細胞外基質纖維化等，目前臨床治療以降糖、減輕蛋白尿等對癥支持為主，雖能短期內緩解DN 患者的臨床癥狀，但預后并不理想[15]，因此仍需其他方法進行輔助治療以進一步改善患者臨床癥狀、提高腎小球過濾率等。近年來大量研究表明[16-17]，中醫藥在干預DN 尤其是早期DN 患者病情進展方面具有重要作用。

從中醫學角度分析，根據早期DN 患者的發病特點可將其納入“水腫”、“消渴”、“下消”等范疇，病位主要在腎，與心、肝、脾等多個臟腑密切相關?！端貑?五運行大論》中記載：“......腎生骨髓，髓生肝。”造成該病發生的多源于患者飲食不節、情志失調等原因引起的氣陰兩虛，隨著病程的延長累及脾腎，導致脾失健運、腎失氣化，而腎為先天之本，主封藏，腎氣虧虛則封藏失，精微物質不得固藏而流失，進而出現蛋白尿；同時腎主開闔，腎氣虧虛則開闔不利，水液積聚于體內，出現水腫表現?！端貑?痹論》中記載：“病久入深，營衛之行澀，經絡失疏故不通。”DN 的發生與久病肝腎虧虛、氣血瘀阻腎絡等有密切關聯，而瘀血阻絡貫穿DN 發生發展的全過程。由此可見DN 病機主要在于本虛標實，本虛為氣陰兩虛，標實是瘀血阻絡，因此治療宜標本兼顧、益氣滋陰、活血化瘀。本研究所用參芪地黃湯方中生地黃清熱涼血、養陰生津；黃芪升陽補氣、利水消腫、升清降濁 ；黨參補腎健脾、益氣養腎；山藥、山茱萸補益脾胃、補腎澀精；茯苓健脾滲濕；牡丹皮清熱涼血；澤瀉利水滲濕、化濁降脂；麥冬養陰生津，全方具有益氣健脾、養陰生津、活血化瘀之功效。現代藥理學研究證實，地黃中有效成分可通過改善腎小球上皮細胞足突融合、保護線粒體功能進而發揮降糖、減少尿蛋白排泄的作用[18]。山藥具有提高機體免疫功能、改善腎臟局部微環境的作用[19]。山茱萸能夠通過抑制腎小球細胞外基質的合成以延緩DN 病情進展[20]。牡丹皮中丹皮苷等成分能夠有效抑制腎小球基底膜增厚[21]。可見參芪地黃湯能夠顯著改善DN 患者水腫、乏力等臨床癥狀，對降低蛋白尿、降脂降糖、保護腎功能等具有顯著效果[22]。

表2 2 組治療前后血液流變學指標變化比較（）

表2 2 組治療前后血液流變學指標變化比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，ΔP＜0.05。

表3 2 組治療前后腎功能指標變化比較（）

表3 2 組治療前后腎功能指標變化比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，ΔP＜0.05。

本研究結果顯示，觀察組中醫證候療效總有效率明顯高于對照組，可見相較于單純西醫治療，加味參芪地黃湯結合西醫治療早期氣陰兩虛夾瘀型DN 效果更好。有研究發現在早期DN 中，腎臟的血流動力學會發生明顯改變，血液呈現的高凝、高黏性等狀態會對機體的微循環產生一定影響，進而誘發血管內產生大量氧自由基，從而產生應激反應，破壞內皮功能，影響機體微循環[23-24]，本研究中觀察組治療后全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、紅細胞聚集指數顯著低于對照組，觀察組治療后mAlb、Scr、BUN 水平顯著低于對照組，可見加味參芪地黃湯結合西醫可改善早期氣陰兩虛夾瘀型DN 患者血液流變學指標，改善腎功能。

綜上所述，對早期氣陰兩虛夾瘀型DN 患者采用加味參芪地黃湯治療，效果良好，對改善患者血液流變學指標、保護腎功能具有顯著效果，值得臨床應用推廣。此次研究由于時間等限制，觀察指標較少，下一步將進行更全面的探討。