眶隔脂肪合理化釋放結(jié)合眼輪匝肌肌瓣翻轉(zhuǎn)填充在凹陷型瞼袋整復(fù)術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

李永峰，張正文，支凌翔

（1.鄭州歐華醫(yī)療美容醫(yī)院，河南 鄭州，450000；2.河南整形美容醫(yī)院，河南 鄭州，450046）

瞼袋整形在美容科中較為常見，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)部分要求進(jìn)行瞼袋整復(fù)治療的患者，其眶鼻溝、下瞼板下緣、下眶緣等下眼瞼區(qū)伴有凹陷畸形，有的是1個(gè)部位出現(xiàn)凹陷，有的2-3各部位均存有凹陷，此類型臨床表現(xiàn)稱為凹陷型瞼袋[1]。凹陷型瞼袋用傳統(tǒng)的瞼袋去除術(shù)是不能矯治的，需采取措施填補(bǔ)凹陷部位的組織缺失，并收緊眶隔以使瞼袋消失[2]。2018年4月至2020年1月我院對(duì)凹陷型瞼袋矯治患者采用眶隔脂肪合理化釋放結(jié)合眼輪匝肌肌瓣翻轉(zhuǎn)填充術(shù)進(jìn)行整復(fù)，獲得了良好的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年4月至2020年1月到我院就診的下瞼眶緣凹陷型瞼袋要求行整復(fù)治療的32例患者的臨床資料，其中有3例男，29例女，年齡38～65歲，平均（46.92±6.14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下眼瞼脂肪袋膨出明顯，伴有瞼頰溝、淚溝凹陷畸形，凹陷程度Barton分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)之間；②年齡30～70歲；③無麥粒腫、角膜炎、結(jié)膜炎等眼部疾病史，無眼部外傷史、手術(shù)史；④自愿接受手術(shù)修復(fù)，簽訂了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有高血壓、糖尿病、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎臟器疾病等不適宜進(jìn)行手術(shù)矯治；②術(shù)前2周內(nèi)服用過阿司匹林、華法林等抗凝藥物；③不配合治療，或術(shù)后不配合隨訪者。

1.2 治療方法

32例患者均進(jìn)行眶隔脂肪合理化釋放結(jié)合眼輪匝肌肌瓣翻轉(zhuǎn)填充術(shù)，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 標(biāo)記手術(shù)區(qū)域

使用亞甲藍(lán)將凹陷區(qū)域的位置、范圍做標(biāo)識(shí)，并順著眶骨緣將皮膚剝離線標(biāo)識(shí)，也以此標(biāo)識(shí)線作為局部脂肪組織填充的基線進(jìn)行定位提醒。同時(shí)用亞甲藍(lán)在下睫毛的下方1-1.5cm，由內(nèi)眥處到外眥處標(biāo)識(shí)切口線，并指導(dǎo)患者平視前方，在其外眥溝續(xù)緣標(biāo)識(shí)除與上瞼緣外側(cè)平行的切口線，長(zhǎng)度1.0cm。

1.2.2 消毒麻醉

患者平臥于手術(shù)床上，常規(guī)鋪巾消毒。先在標(biāo)記的切口線周圍組織采用含1:20 萬腎上腺素的1%利多卡因混合液逐層進(jìn)行局部浸潤麻醉。

1.2.3 手術(shù)過程

①沿著標(biāo)記的切口線將切口皮膚切開，并鈍性分離切口皮下纖維結(jié)締組織，直至眶下緣，以使眼輪匝肌充分暴露。②然后將眼輪匝肌切開以顯露眶隔，往眼輪匝肌深層組織潛行向下剝離形成眼輪匝肌肌瓣，并沿著眼眶邊緣緊貼骨膜向下剝離5-6mm，將淺層肌肉組織推起以形成填充受區(qū)。③在眼輪匝肌切開的地方，將眶隔脂肪黏附的被膜、纖維條索剪開，輕輕按壓眼球以疝出眶隔內(nèi)的脂肪組織。④評(píng)估患者凹陷區(qū)域需要填充的組織量，然后適當(dāng)將多余的脂肪去除備用以形成脂肪瓣，并將脂肪瓣分為內(nèi)側(cè)組、中央組，外側(cè)組。⑤內(nèi)側(cè)組脂肪瓣反折翻轉(zhuǎn)填充于受區(qū)，將其與鼻外側(cè)筋膜縫合。中央組、外側(cè)組脂肪瓣反折翻轉(zhuǎn)填充在受區(qū)后與弓狀緣骨膜縫合固定。⑥將眼輪匝肌肌瓣向內(nèi)向下方翻轉(zhuǎn)，并依據(jù)患者眼輪匝肌的松弛狀況合理調(diào)整肌瓣的懸吊張力，將其與外側(cè)組脂肪瓣的游離緣填充縫合。⑦最后將眼輪匝肌的翻轉(zhuǎn)緣與切口上緣肌肉組織縫合，根據(jù)實(shí)際情況剪除皮瓣多余的皮膚，切口縫合。

1.2.4 術(shù)后處理

在切口處涂抹適量紅霉素眼膏，加壓包扎24 小時(shí)。術(shù)后3 天常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后5-7 天無異常可拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄32例患者術(shù)中出血情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，常見的并發(fā)癥有下瞼外翻、切口感染等。②矯治術(shù)后1個(gè)月，回訪調(diào)查患者對(duì)眼部外形的滿意度。滿意度判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：滿意：瞼袋消失，無凹陷，切口瘢痕不明顯，術(shù)后無并發(fā)癥；基本滿意：凹陷瞼袋較術(shù)前改善≥70%，但未徹底消失，無并發(fā)癥發(fā)生。不滿意：凹陷瞼袋改善＜70%，或存有并發(fā)癥發(fā)生。滿意度=滿意率+基本滿意率。③術(shù)后隨訪3-12個(gè)月，記錄患者瞼袋復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

32例患者手術(shù)時(shí)間32～56 min，平均（40.05±7.10）min。術(shù)中出血量無顯著增加。術(shù)后切口均一期愈合，無感染、血腫、瞼外翻、倒睫、瘢痕增生等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 患者滿意度分析

32例患者對(duì)眼部外形整復(fù)效果均滿意，其中滿意25例，基本滿意7例，總滿意度100.0%（32/32）。

2.3 術(shù)后凹陷瞼袋復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪3 -12 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（8.63±3.11）個(gè)月.32例患者均無凹陷瞼袋復(fù)發(fā)，下眼瞼皮膚緊致，外形平坦。

2.4 典型病例

患者，女，43歲，主訴：眼袋膨出明顯，伴有下瞼淚槽凹陷畸形。要求進(jìn)行眼袋去除、凹陷畸形填充矯治。體格檢查：兩側(cè)下眼瞼皮膚松弛，彈性欠佳，下瞼眶隔脂肪膨出，淚溝顯現(xiàn)，凹陷程度Barton分級(jí)為Ⅱ級(jí)。經(jīng)分析確定進(jìn)行眶隔脂肪合理化釋放結(jié)合眼輪匝肌肌瓣翻轉(zhuǎn)填充術(shù)修復(fù)治療。術(shù)后瞼袋消除，淚溝明顯消失，下眼瞼皮膚松弛取得顯著的改善，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，見圖1、圖2。

3 討論

圖1 術(shù)前（左側(cè)）、術(shù)后（右側(cè)）正位片

圖2 術(shù)前（左側(cè)）、術(shù)后（右側(cè)）側(cè)位片

越來越多研究報(bào)道，維持眼眶內(nèi)脂肪與下眼瞼內(nèi)肌肉組織之間平衡是瞼袋矯治的關(guān)鍵[4-5]。而隨著對(duì)瞼袋整復(fù)研究的不斷深入，瞼袋脂肪膨出伴下眶緣淚溝凹陷問題越來越受到臨床重視。既往臨床中常規(guī)的瞼袋整復(fù)術(shù)只是將眼眶內(nèi)脂肪去除以糾正瞼袋膨出畸形，忽視了眶下緣凹陷區(qū)域的矯治。實(shí)際上，對(duì)于凹陷型瞼袋的矯治，國外有學(xué)者提出將瞼袋膨出的脂肪修剪為帶蒂的脂肪瓣向下牽拉填充到凹陷區(qū)域，其認(rèn)為此種矯治方式、能夠增加下眼瞼組織的張力，使修復(fù)后的瞼袋形態(tài)自然[6]。在國內(nèi)也有學(xué)者嘗試通過保留眶隔脂肪矯治凹陷瞼袋，其雖然能夠有效解決凹陷問題，但應(yīng)用單純脂肪填充可增加眶隔膜的壓力，不利于維持下眼瞼組織結(jié)構(gòu)之間力學(xué)平衡，難以維持長(zhǎng)時(shí)間的矯治效果[7]。而且隨著患者年齡增長(zhǎng)以及眼瞼周圍組織松弛，眶隔內(nèi)填充的脂肪極易再次膨出，導(dǎo)致眼袋復(fù)發(fā)[8]。

為進(jìn)一步提高凹陷型瞼袋矯治效果，我科依據(jù)“去除多余，補(bǔ)充不足，就近取材，合理應(yīng)用”的原則[9]，開展眶隔脂肪合理化釋放結(jié)合眼輪匝肌肌瓣翻轉(zhuǎn)填充術(shù)。筆者在臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)，以往瞼袋整復(fù)手術(shù)的效果不理想主要是由于操作者不能良好地控制眶內(nèi)脂肪切除量，眶內(nèi)脂肪釋放過少瞼袋消除效果不佳，脂肪釋放過多可進(jìn)一步加重眶下凹陷現(xiàn)象[10]，而我們采用的眶隔脂肪合理化釋放結(jié)合眼輪匝肌肌瓣翻轉(zhuǎn)填充術(shù)，將眶隔內(nèi)部分脂肪組織剪除以減輕眼眶內(nèi)的壓力，并利用眶隔脂肪釋放、翻折翻轉(zhuǎn)填充到凹陷區(qū)域以使眶隔脂肪獲得合理化釋放和再利用，進(jìn)而改善下眼瞼凹陷畸形，同時(shí)應(yīng)用組織強(qiáng)度相對(duì)較高的眼輪匝肌翻轉(zhuǎn)覆蓋填充的脂肪，以加強(qiáng)凹陷區(qū)域填充組織的強(qiáng)度，保持眼眶內(nèi)脂肪組織與支持結(jié)構(gòu)之間的平衡，更有助于穩(wěn)定瞼袋矯治效果，推遲瞼袋復(fù)發(fā)時(shí)間[11-12]。我們的研究結(jié)果也顯示，32例患者術(shù)中無明顯出血，術(shù)后切口一期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者下眼瞼皮膚緊致，外形平坦，無瞼袋復(fù)發(fā)，患者對(duì)眼部外形整復(fù)效果均滿意，提示眶隔脂肪合理化釋放結(jié)合眼輪匝肌肌瓣翻轉(zhuǎn)填充術(shù)是安全有效的。

但為保證手術(shù)順利成功，術(shù)中有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①術(shù)前一定要做好切口設(shè)計(jì)，遵循“寧少勿多”的原則，而且術(shù)中在切除皮膚之前可嘗試先縫合一針，指導(dǎo)患者向上看，若瞼球無分離，再將縫線之間的皮膚切開，盡量避免術(shù)后縫合皮膚后皮膚張力過大而引起瞼外翻、瘢痕明顯等并發(fā)癥[13]；②在釋放眶隔脂肪時(shí)切勿過度切開眶隔，而且在釋放脂肪時(shí)盡量輕柔地剝離脂肪包膜，避免損傷脂肪包膜黏附的血管，以提高脂肪移植到凹陷區(qū)域后的存活率[14]；③在縫合切口前需要評(píng)估患者眼球運(yùn)動(dòng)狀況，必要時(shí)可調(diào)整脂肪瓣、眼輪匝肌肌瓣的固定位置及松緊度，避免術(shù)后因眼球運(yùn)動(dòng)被限制而出現(xiàn)復(fù)視[15]。

綜上所述，眶隔脂肪合理化釋放結(jié)合眼輪匝肌肌瓣翻轉(zhuǎn)填充術(shù)治療凹陷型瞼袋效果滿意，既能夠保持眶隔前壁完整性，加強(qiáng)前壁的張力，減少并發(fā)癥發(fā)生，又可保證填充脂肪血供，減少復(fù)發(fā)，值得推廣。