眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術同期聯合不同矯正術式對中重度內眥贅皮合并單瞼患者內眥間距的影響

趙哲媛，李明鳴，張強強，梁 旭

（鄭州大學附屬洛陽中心醫院燒傷整形美容科，河南 洛陽，471003）

眥贅皮指的是人眼部正常內眥被皮膚皺襞所遮蓋的先天性異常表現，主要影響患者外貌美觀度，中重度內眥贅皮可能會造成倒睫、上瞼下墜等狀況[1]。目前臨床矯治內眥贅皮的常用術式包括“Z”成形術[2]、“一”字橫切法[3]、“L”形成形術[4]等，內眥贅皮合并單瞼的患者還可選擇結合眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術調整眼部生長形狀，對整體美觀度提升效果更為顯著。本研究基于此，對近年來于本院接受手術治療的中重度內眥贅皮合并單瞼患者病例資料進行綜合分析，現將眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術與不同矯正術式聯合使用的矯治效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2019年1月～2020年1月于本院就診的105例中重度內眥贅皮合并單瞼患者病例，按照矯治方案不同分為A組（n=50）和B組（n=55）。比較兩組基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

納入標準：①均為先天性內眥贅皮，首次接受手術矯治[5]；②均為單瞼；③內眥贅皮寬度超過1.5mm，淚阜覆蓋面積達到50%以上，屬于中度、重度內眥贅皮；④精神及認知正常，能夠配合完成手術；⑤患者臨床資料保留完整。排除標準：①麻醉過敏者；②心、肺、腎、肝嚴重損傷；③瘢痕體質；④處于妊娠期或哺乳期的女性患者；⑤合并上瞼下垂或眼瞼畸形；⑥合并斜視等其它眼部疾病；⑦合并全身性感染或血液系統疾病。

1.2 治療方案

所有患者均按照常規接受眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術[6]，術前首先對患者瞼部形狀、上瞼皮膚及脂肪生長狀況進行分析，結合患者對手術效果的要求設計重瞼手術方案，確定重瞼切口、長度并以筆標記，局部注射麻醉后，沿切口線切開上瞼皮膚，切開并分離眼輪匝肌，經眶隔外側作一切口，提起眼輪匝肌下組織，由外至內打開眶隔，充分暴露脂肪組織，根據實際情況選擇適當修薄眶隔前壁、眼輪匝肌及內側溢出脂肪，剪除上緣多余皮膚，注意保護內眥血管，確定最佳縫合懸掛點，使用6-0可吸收線縫合固定切口下緣眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜，以打結后睫毛輕微上翹為宜，囑患者坐立睜眼，觀察重瞼手術效果，滿意后使用7-0尼龍線間斷縫合切口，完成手術。

1.2.1 A 組同期行“一”字橫切法矯治術[7]

術前設計：向鼻側牽拉內眥皮膚，將內眥角標為A點，A點沿下瞼緣下方1～2mm向外側延伸5～10mm處設置為B點，放松皮膚自然復位后，將垂直距離上內眥角于皮膚表面的投影點標為C點，自C點向斜上方延伸交內眥皮緣切線于D點，連接C-D-A-B作為手術切口線，見圖1。手術操作流程：常規局麻后將內眥皮膚繃緊，沿切口線切開皮膚、皮下組織，分離切口下方贅皮，松解眼輪匝肌、內眥韌帶及筋膜粘連，剪除多余組織，使用6-0尼龍線對位縫合新內眥角和下瞼處延伸切口，調整皮瓣位置回填凹陷區，將切口兩側皮膚對合平整，使用7-0尼龍線縫合。

1.2.2 B 組同期行改良“Z”成形矯治術[8]，術前設計：將內眥角投影點標為A點，內眥贅皮上方起始點標為B點，內眥贅皮與下瞼交點標為C點，自C點出發做一條線與下瞼緣相距1～2mm且平行于下瞼緣，長度與AB直線長度一致，終點標記為D點，連接A-B-D-C作為手術切口線，見圖2。手術操作：常規局麻后沿切口線切開皮膚、皮下組織，離斷、松解操作同A組，將兩組不對稱皮瓣交錯換位，剪除部分皮瓣組織，使切口對合平整，使用7-0尼龍線縫合銜接處。兩組術后常規包扎、涂藥、冷敷，術后7d拆線，定期復診并持續隨訪至術后6個月。

1.3 觀察指標

（1）內眥贅皮恢復情況：對比兩組術前及術后6個月內眥間距（ICD）、瞼裂長度（HLFL），計算HLFL/ICD值。（2）并發癥：記錄術后6個月內感染、血腫、瘢痕增生等并發癥的發生率。（3）瘢痕評分：應用溫哥華瘢痕量表（VSS）[9]對兩組術后7d、術后1個月、術后3個月、術后6個月的瘢痕嚴重程度進行評估，該量表包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度四個維度，根據瘢痕表現計分，總分15分，分數越高代表瘢痕越嚴重。

1.4 統計學方法

使用統計學軟件SPSS22.0處理數據。計數資料用率表示，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，組間比較行t檢驗。組間不同時間點比較采用重復方差分析。P＜0.05表明差異有統計學意義。

圖1 “一”字橫切法矯治術切口線設計示意圖

2 結果

2.1 內眥贅皮恢復情況

術前，兩組ICD、HLFL、HLFL/ICD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月，兩組ICD均較術前降低，HLFL、HLFL/ICD均較術前升高，兩組術后ICD、HLFL、HLFL/ICD比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組基線資料比較

2.2 并發癥

兩組術后6個月內出現的各類并發癥相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。患者術后早期出現的血腫、感染均于2～3個月內好轉并痊愈。

2.3 瘢痕評分

A組術后7d、1個月、3個月時VSS評分與B組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），A組術后6個月時VSS評分高于B組（P＜0.05），見表4。

2.4 案例分析

患者A，24歲，重度內眥贅皮合并單瞼，術前ICD測量長度為3.41cm，術前設計行“一”字橫切法矯治，術后即刻重瞼形態明顯，術后3個月內眥贅皮明顯改善，視野無遮擋，切口紅腫消退，瘢痕評分1.56分，術后6個月ICD測量長度為2.97cm，見圖3.

患者B，21歲，中度內眥贅皮合并單瞼，術前ICD測量長度為3.25cm，術前設計行改良“Z”成形術矯治，術后即刻瞼裂擴寬，術后3個月內眥呈現明顯銳角，切口無血腫、感染，恢復良好，瘢痕評分1.24分，術后6個月重瞼形狀自然，ICD測量長度為2.89cm，美觀度明顯提升，見圖4。

3 討論

圖2 改良“Z”成形矯治術切口線設計示意圖及手術效果。a.眼皮自然松弛狀態下切口線形狀；b.向鼻側牽拉皮膚，暴露點定位；c.術中沿切口線切開效果；d.切口線縫合操作；e.縫合后切口形狀；f.術后即刻正向位手術效果

眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術除具有縫合固定效果好、術后重瞼形態保持時間較久等優勢，還可矯正輕微上瞼下垂，醫師在縫合過程中調整上緣睫毛翻翹弧度，可起到放大眼部的效果[10]。內眥贅皮合并單瞼的患者眼部內眥間距過寬，瞼裂偏短，內眥圓鈍，眼部常給人以無神感[11]，多數患者對自身的眼部形狀并不滿意，為提升眼部美感、減少中重度內眥贅皮對眼部健康的不良影響，利用眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術結合內眥贅皮矯治術是目前臨床首選的美化方案。部分研究發現，中重度內眥贅皮牽拉張力較大，如果僅實行眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術，重瞼效果可能會因內眥角周邊皮膚組織牽拉發生變形[12]；單實行內眥贅皮矯治術的情況下，患者眼部美化程度并不明顯，手術切口收縮后的眼部形狀難以滿足患者對美觀度的需求[13]，因此同期進行眼輪匝肌-上瞼提肌腱膜縫合重瞼術與內眥贅皮矯治術手術效果較好，維持時間更久，相較分期行使手術，患者無需等待二次恢復，接受度更高[14]。由于不同患者眼部形狀和內眥贅皮嚴重情況并不完全一致，如何選擇內眥贅皮矯治術式，以達到最佳的手術效果，目前臨床仍無統一定論。

表2 兩組內眥贅皮恢復情況比較

表3 兩組術后并發癥發生比較[例（%）]

表4 兩組術后瘢痕評分比較（分）

目前醫學研究普遍認為，內眥韌帶前支上眼輪匝肌錯構、內眥韌帶與皮膚纖維的異常連接是造成內眥贅皮的重要原因[15]，中重度內眥贅皮上眼輪匝肌錯構情況也越嚴重。“一”字橫切法是臨床常用的內眥贅皮矯正術，該方案設計直觀、操作簡便，能夠較好地松解發生錯構的眼輪匝肌，解除內眥韌帶與皮膚纖維的粘連，減少垂直方向上皮膚張力對內眥贅皮的影響，有利于贅皮回縮[16]，該術式可對內眥韌帶進行精確縮短縫合，能夠較好地保護術區真皮層，對各類內眥贅皮均具有較好的矯治效果；本研究所使用的改良“Z”成形術能夠順應重瞼線弧度，內眥皮膚縫合后張力減小，為皮瓣的愈合創造了有利的條件，可減輕術后瘢痕的形成[17]，該術式可以對內眥角附近皮瓣組織進行修建重構，因此適用于蹼狀重度內眥贅皮的矯治，但對術者操作熟練度有較高要求。本研究通過測量內眥間距發現，兩種術式對內眥贅皮均有較好的矯治效果，術后各類并發癥的發生并無明顯差異，此結果表明“一”字橫切法、改良“Z”成形術對內眥贅皮合并單瞼患者的手術效果相近。內眥贅皮合并單瞼患者術后感染、血腫及瘢痕增生等并發癥發生率較高，因此術中應注意做好縫合、消毒工作，盡量減少人為因素對深層組織的破壞，合理設計皮瓣重構位置，充分考慮術后回縮的牽拉張力，同時做好宣教工作，認真指導患者進行自我護理；術后瘢痕增生一般需要6個月以上的時間逐漸成熟消退，如長時間無好轉趨勢，則應根據患者瘢痕增生具體情況選擇針對性治療。有部分研究基于“Z”成形術提出可應用V-Y矯正術治療內眥贅皮[18]，使手術切口與重瞼皺襞融合效果更自然，其操作原則與“Z”成形術相似，均充分考慮到內眥角深部的縫合固定，通過徹底松解眼輪匝肌及周邊纖維束組織，減少縫合過程中眼輪匝肌錯構對切口的牽拉影響，以便于內眥切口的形態維持，且有助于減少術后并發癥的發生，然而本研究所收集的V-Y矯正術病例資料較少，對V-Y矯正術的了解仍處于初步探索階段，基于V-Y矯正術對術后并發癥的控制效果，下一步將圍繞該術式進行進一步對比研究。

瘢痕形成的本質是成纖維細胞的過度增生，細胞外膠質過量沉積，并呈現不規則排列，導致損傷處機化，皮膚表層出現凸起、硬化、疤痕肥厚，皮膚張力過大、活動較多的部位更容易出現疤痕增生。通過觀察患者術后瘢痕的恢復情況，本研究結果顯示，A組術后3個月內瘢痕評分與B組相近，但術后6個月時A組瘢痕評分高于B組，提示B組遠期預后情況或許優于A組。改良“Z”成形術在解剖層次上能夠更好地解決內側眼輪匝肌的錯構，相較其他術式更適用于重度內眥贅皮患者，且術后瘢痕較隱蔽，有助于眼部整體美觀的提升[19]；“一”字橫切法切口暴露面較多，內眥角組織直接剪除導致術后切口附近張力較大，易形成瘢痕，短期內可能恢復情況良好，然而隨著恢復時間的延長，瘢痕也會愈發明顯，本研究結合術中操作經驗總結，要控制張力影響，術中內眥韌帶游離過程中需嚴格控制分離深度，避免損傷深處內眥動脈及淚管組織，切口縫合盡量貼近皮膚邊緣，并將針距控制在2～3mm，同時避免與重瞼術切口重合；但也有部分學者研究表明兩種方案術后瘢痕評分相近[20]。出現差異的原因一方面與術者操作方法及精細度有關，另一方面可能也與患者術后自我護理情況相關。無論采用何種術式進行內眥贅皮矯治，術中操作期間應注意控制切口的暴露面積，根據眼周皮膚紋理走行控制縫合力度，使上緣切口與重瞼切口盡可能保持同一受力方向，減少切口對成纖維細胞和膠原修復的刺激。本研究隨訪時間受限，缺乏對矯治方案遠期療效的探究，下一步將針對術后瘢痕的恢復情況進一步探究確證。

綜上所述，“一”字橫切法與改良“Z”成形術矯治中重度內眥贅皮療效相近，術后并發癥均較少發生，改良“Z”成形術矯治后患者瘢痕恢復情況較好。