Y-V 成形術(shù)與Z-成形術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮的Meta 分析

邵起可，張雪麗，李翼彬，李俊岑，盧尚兵

（1.四川漢密爾頓美容醫(yī)院，四川 成都，610000；2.成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都，610031；3.米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院美容整形外科，四川 成都，610000）

內(nèi)眥贅皮是遮擋于內(nèi)眥前方的皮膚皺襞，不同患者的內(nèi)眥贅皮形態(tài)及程度各不相同，嚴(yán)重者可影響眼部美觀并造成眼部功能障礙。隨著對(duì)內(nèi)眥贅皮成因、分類及解剖的認(rèn)識(shí)不斷加深，其矯正術(shù)式也由單純皮膚切除發(fā)展到推進(jìn)法、皮瓣法兩大類。收集文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，近年來Y-V 成形術(shù)、Z-成形術(shù)及其衍生術(shù)式的應(yīng)用和發(fā)展不斷增多，但是，該兩種術(shù)式的術(shù)后有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后瘢痕嚴(yán)重程度、眼部美學(xué)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率等，卻存在不少爭議[1-5]。因此，本研究搜集國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于Z-成形術(shù)、Y-V 成形術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床醫(yī)生決策，提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究為病例對(duì)照研究或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，患者均為先天性內(nèi)眥贅皮。（2）實(shí)驗(yàn)組為Y-V成形術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮，對(duì)照組為Z-成形術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮，兩組同期伴有或不伴有重瞼成形術(shù)。（3）術(shù)后的有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、切口瘢痕評(píng)分、眼部美學(xué)指標(biāo)（眼裂長度、眼裂角度、眼裂角傾斜角度）等為評(píng)價(jià)指標(biāo)。（4）患者均知情并自愿參與。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期眼部手術(shù)史；（2）外傷、創(chuàng)傷導(dǎo)致的內(nèi)眥贅皮；（3）瘢痕體質(zhì)；（4）妊娠、哺乳期女性；（5）嚴(yán)重全身各系統(tǒng)疾??；（6）存在麻醉、手術(shù)禁忌證。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 pubmed、embase 數(shù) 據(jù)庫，檢索詞為" epicanthus OR Canthoplasty OR epicanthoplasty OR epicanthal ”，”Z-plasty OR Z-flap”，”Y-V plasty OR Y-V advancement procedure OR V-Y plasty OR V-Y advancement procedure”。在中國知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索，檢索詞為：“內(nèi)眥贅皮”，“Z 成形術(shù)”，“Y-V 成形術(shù)或V-Y 成形術(shù)”。

1.3 文獻(xiàn)資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

排除重復(fù)文獻(xiàn)后，由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀摘要，排除低相關(guān)性文獻(xiàn)。然后再次閱讀初篩文獻(xiàn)全文并納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。每一項(xiàng)試驗(yàn)質(zhì)量，以Cochrane Handbook5.0 推薦使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]為評(píng)價(jià)依據(jù)。兩者意見不統(tǒng)一時(shí)，由第三方介入商討，做出決定。評(píng)價(jià)結(jié)果見表 3

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

采用Review Manager 5.3 軟件，選取術(shù)后有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、切口瘢痕評(píng)分、眼部美學(xué)指標(biāo)（眼裂長度、眼裂角度、眼裂角傾斜角度）等效應(yīng)量進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用合并均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間（CI）。對(duì)納入研究結(jié)果間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究結(jié)果間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2≤50%，P≥0.10），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若各研究結(jié)果間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2＞ 50%，P＜0.10），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。對(duì)存在異質(zhì)性的各結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)納入文獻(xiàn)情況，探討其異質(zhì)性來源。采用漏斗圖分析納入研究的發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本納入情況

截止到 2021年 1月 4 日，本研究通過計(jì)算機(jī)檢索到相關(guān)文獻(xiàn)194篇，經(jīng)多位評(píng)價(jià)者篩選后，對(duì)其中符合要求的5篇研究予以納入。研究總計(jì)388 例患者，776只單眼。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果見表2，納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)見表3 。

2.3 處理結(jié)果

2.3.1 患者術(shù)后有效率的meta 分析結(jié)果

在納入術(shù)后有效率相關(guān)系的3 篇文獻(xiàn)中，Y-V成形術(shù)組共納入對(duì)象132 例，其中治療有效的患者121例；Z-成形術(shù)組共納入對(duì)象 129例，其中治療有效的患者102例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=0%，P＞0.1，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，合并 OR（95%CI）為3.57（1.57～8.13），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.04，P＜0.05）?？烧J(rèn)為Y-V成形術(shù)組矯正內(nèi)眥贅皮的有效率高于Z-成形術(shù)組，見圖2。

2.3.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的meta 分析結(jié)果

在納入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)系的3 篇文獻(xiàn)中，Y-V成形術(shù)組共納入對(duì)象132 例，其中存在并發(fā)癥的患者6例；Z-成形術(shù)組共納入對(duì)象 129例，其中存在并發(fā)癥的患者19例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=49%，P＞0.1，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，合并 OR（95%CI）為 0.27（0.11～0.72），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.64，P＜0.05）?？烧J(rèn)為Y-V成形術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于Z-成形術(shù)組，見圖3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

表2 納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)列表

續(xù)表2 納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)列表

表3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

圖2 患者術(shù)后有效率的meta 分析結(jié)果

圖3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的meta 分析結(jié)果

2.3.3 患者術(shù)后瘢痕評(píng)分的meta 分析結(jié)果

在納入瘢痕評(píng)分相關(guān)系的3篇文獻(xiàn)中，均采用溫哥華瘢痕量表（VSS）進(jìn)行評(píng)分。Y-V成形術(shù)組共納入對(duì)象142 例；Z-成形術(shù)組共納入對(duì)象145例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=94%，P＜0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并 MD（95%CI）為-0.08（-0.32～0.17），兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.63，P＞0.05），見圖4。

2.3.4 患者術(shù)后眼裂長度的meta 分析結(jié)果

圖4 患者術(shù)后瘢痕評(píng)分的meta 分析結(jié)果

圖5 患者術(shù)后眼裂長度的meta 分析結(jié)果

圖6 患者術(shù)后眼裂角度的meta 分析結(jié)果

圖7 患者術(shù)后眼裂角傾斜角度的meta 分析結(jié)果

在納入眼裂長度相關(guān)系的4 篇文獻(xiàn)中，Y-V成形術(shù)組共納入對(duì)象150 例；Z-成形術(shù)組共納入對(duì)象177例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=99%，P＜0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并 MD（95%CI）為0.21（-0.03～0.45），兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.70，P＞0.05），見圖5。

2.3.5 患者術(shù)后眼裂角度的meta 分析結(jié)果

在納入眼裂角度相關(guān)系的3篇文獻(xiàn)中，Y-V成形術(shù)組共納入對(duì)象142例；Z-成形術(shù)組共納入對(duì)象 145例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=96%，P＜0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并 MD（95%CI）為-2.99（-5.98～ -0.00），兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.96，P＞0.05），見圖6。

2.3.6 患者術(shù)后眼裂角傾斜角度的meta 分析結(jié)果

在納入眼裂角傾斜角度相關(guān)系的3篇文獻(xiàn)中，Y-V成形術(shù)組共納入對(duì)象142例；Z-成形術(shù)組共納入對(duì)象145例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=94%，P＜0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，合并MD（95%CI）為-2.99（-5.98～-0.00），兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.90，P＞0.05），見圖7。

3 討論

3.1 研究質(zhì)量

本次納入研究文獻(xiàn)5篇，研究類型為病例對(duì)照研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。部分研究數(shù)據(jù)存在較高異質(zhì)性，這可能與研究類型、研究病程、手術(shù)操作者的熟練程度、隨訪時(shí)間點(diǎn)等不同有關(guān)。同時(shí)，也可能因患者內(nèi)眥贅皮的類型及程度不同而產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。另外，本次研究總納入388 例患者，776只單眼，可能因文獻(xiàn)檢索不全以及數(shù)據(jù)樣本量少而產(chǎn)生選擇性偏倚。

3.2 術(shù)后患者有效率及并發(fā)癥發(fā)生率的meta 分析

內(nèi)眥贅皮分為先天性和后天性，以先天性內(nèi)眥贅皮居多。先天性內(nèi)眥贅皮可分為上瞼型、瞼板型、眉弓型和下瞼型。臨床上還根據(jù)內(nèi)眥贅皮覆蓋淚阜的程度可分為輕度、中度、重度[7]。了解內(nèi)眥贅皮的分型和分度，對(duì)手術(shù)方法的選擇有很重要的指導(dǎo)意義。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者對(duì)比了Z-成形術(shù)和Y-V成形術(shù)，并認(rèn)為Z-成形術(shù)的術(shù)后效果優(yōu)于Y-V成形術(shù)[4,8]。但也有學(xué)者認(rèn)為，Y-V成形術(shù)操作易行，并發(fā)癥少，瘢痕可隱藏，視覺上切口恢復(fù)較快[9]。本次研究納入文獻(xiàn)均為先天性內(nèi)眥贅皮，術(shù)前均行臨床分型以及分度。在納入與術(shù)后有效率、并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)系的3篇文獻(xiàn)中，輕度75例，中度161例，重度26例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果示：Y-V成形術(shù)組矯正內(nèi)眥贅皮的有效率高于Z-成形術(shù)組（Z=3.04，P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于Z-成形術(shù)組（Z=2.64，P＜0.05）。其原因可能為：盡管Z成形術(shù)、Y-V成形術(shù)均可重塑內(nèi)眥局部解剖關(guān)系，但Y-V成形術(shù)在矯正輕中度內(nèi)眥贅皮過程中，更能充分離斷眼輪匝肌，并去除眼輪匝肌對(duì)內(nèi)眥部皮膚的牽拉，有利于更大程度調(diào)整內(nèi)眥[10]。對(duì)于內(nèi)眥間距過寬的求美者，Y-V成形術(shù)更為適合，除此之外，在該術(shù)式的基礎(chǔ)上還可采用內(nèi)眥韌帶折疊術(shù)縮短內(nèi)眥間距，延長眼裂長度，減少內(nèi)眥回縮等并發(fā)癥發(fā)生[11]。郭騰[12]等采用Y-V成形術(shù)聯(lián)合三點(diǎn)式小切口重瞼術(shù)治療單瞼合并內(nèi)眥贅皮患者122例,隨訪12個(gè)月,患者切口愈合良好,內(nèi)眥切口較隱蔽,瘢痕不明顯,瞼皺襞弧度與內(nèi)眥部銜接自然。孫宗良[13]等采用改良Y-V成形術(shù)去除內(nèi)眥贅皮，術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，術(shù)后所有患者較術(shù)前內(nèi)眥間距平均縮短7.84%,瞼裂橫徑平均增加4.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上研究均表明，對(duì)于輕、中度的內(nèi)眥贅皮，Y-V矯正術(shù)聯(lián)合重瞼形成術(shù)可使眼部整體形態(tài)更佳。

3.3 術(shù)后患者瘢痕評(píng)分及眼部美學(xué)指標(biāo)的meta 分析

內(nèi)眥贅皮術(shù)后的瘢痕增生是最常見的并發(fā)癥，影響術(shù)后效果與滿意度。本次納入瘢痕評(píng)分相關(guān)系的3篇文獻(xiàn)中，術(shù)后瘢痕均采用溫哥華瘢痕量表（VSS）進(jìn)行評(píng)分。Y-V成形術(shù)組共納入對(duì)象142 例；Z-成形術(shù)組共納入對(duì)象 145例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2=94%，P＜0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，合并 MD（95%CI）為-0.08（-0.32～0.17）。為探討異質(zhì)性的來源，分別移除各項(xiàng)研究，未發(fā)現(xiàn)有顯著影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的研究。這可能與各研究的隨訪時(shí)間、術(shù)者操作熟練程度、內(nèi)眥贅皮程度不同等相關(guān)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：兩組間術(shù)后瘢痕評(píng)分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.63，P＞0.05）,術(shù)后眼部美學(xué)指標(biāo)（眼裂長度、眼裂角度、眼裂角傾斜角度）差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,這可能與本次納入的研究主要為輕、中度內(nèi)眥贅皮相關(guān)。有研究認(rèn)為[8,14]：在矯正輕、中度內(nèi)眥贅皮患者時(shí)，Z-成形術(shù)與Y-V成形術(shù)并無明顯區(qū)別，當(dāng)矯正重度內(nèi)眥贅皮患者時(shí)，Y-V術(shù)式的缺點(diǎn)則為明顯。Wang H.等認(rèn)為：Z-成形術(shù)以及改良Z-成形術(shù)在設(shè)計(jì)的具體細(xì)節(jié)上雖有不同，但基本原理都是通過鄰位皮瓣間交叉互換位置，解決某一軸線方向上皮膚相對(duì)不足的問題，從而減小切口處皮膚張力，減輕瘢痕程度[15]。ZHAO等[16]通過過改良Y-V成形術(shù)，將手術(shù)切口延伸至睫毛根部，從而使得手術(shù)瘢痕更為隱蔽，局部切口張力小，不易形成瘢痕，使其與內(nèi)眥部延續(xù)自然，瞼裂橫徑變大。但對(duì)于重度內(nèi)眥贅皮患者，一旦皮膚去除量較多，切口張力就會(huì)增大，加重瘢痕程度[8]。因此，應(yīng)慎重選擇。

綜上所述，Z-成形術(shù)和Y-V成形術(shù)治療內(nèi)眥贅皮各有其優(yōu)缺點(diǎn)，雖然已廣泛用于臨床，但術(shù)后切口瘢痕仍無法避免，如何減輕、隱藏瘢痕依然是值得探討的問題。除此之外，由于不同患者的內(nèi)眥贅皮類型、形態(tài)、程度不同，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況，設(shè)計(jì)出適合患者的最優(yōu)手術(shù)方案。