高頻彩色多普勒超聲在皮瓣修復術前淺表供皮區血供監測及皮瓣設計中的評估價值

趙 方，張 莉，曲媛君

（河南省南陽市中心醫院，河南 南陽，473000）

隨著皮瓣整形修復技術的發展，越來越多的穿支皮瓣被應用于臨床，而術前皮瓣設計和篩查對皮瓣修復效果和供皮區的保護均有重要意義[1]。特別是近年來的“微創醫學”和“精準醫學”理念的推廣應用，使臨床對皮瓣的要求更高[2]。目前臨床多通過解剖手段對皮瓣血供進行評估，指導皮瓣設計，由于個體差異和血管網變異等因素，往往造成供皮評估欠準確，影響皮瓣供給和修復效果[3]。高頻彩色多普勒超聲作為臨床常用的無創檢查手段，對血管的評價具有較高靈敏度[4]，但對于高頻彩色多普勒超聲應用于淺表供皮區皮瓣的血供監測，指導皮瓣設計的研究尚少，為此，本文將探討高頻彩色多普勒超聲對皮瓣修復術前淺表供皮區血供監測及皮瓣設計中的評估效果，旨在為臨床提供安全、精準的監測評估方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年11月擬在南陽市某三甲醫院接受淺動脈穿支皮瓣修復的43例患者為研究對象。其中乳腺癌29例，口腔癌14例；術前經病理或影像學檢查確診為乳腺癌或口腔癌；男10例，女33例；年齡29～69歲，平均（52.7±5.2）歲；乳腺癌中浸潤性導管癌11例，導管原位癌8例，浸潤小葉癌9例，小葉原位癌7例，髓樣癌4例；口腔癌中鱗狀細胞癌7例，腺樣囊性癌5例，粘液表皮樣癌2例；腫瘤TNM分期，T2N0M0 12例，T2N1M0 10例，T3N0M0 11 例，T3N1M0 6 例，T3N2M0 4 例。均設計腫瘤切除術同期皮瓣軟組織修補術，預設計下腹部穿支皮瓣為供皮區，預計供皮面積4.8cm×6.4cm～9.7cm×8.9cm，均在術前應用高頻彩色多普勒超聲對供皮區血管進行監測評估。本研究經醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 監測方法

術前采用美國GE公司生產的LOGIQS8型高頻彩色多普勒超聲儀對下腹皮瓣供區血管進行監測和標記，由固定的有經驗超聲科醫生和手術臨床醫生共同監測和對血管辨認，并用記號筆在皮膚上做血管走向和缺失標記，探頭頻率為9～12MHz，深度30～35mm，多普勒取樣角度＜60°，探頭探尋到連續動脈血流信號后，分別向遠端分支探尋血管走向，根據走向和層次位置辨別血管分支，同時準確記錄血管數量、走向、管徑、缺如情況及收縮期峰值速度等，與臨床醫生共同討論，設計皮瓣。皮瓣設計原則以超聲檢測血供情況為依據，一般遵循：①選擇血管徑較粗，穿支數量較少的一側；②若兩側血管徑和穿支數量相當，則優先選擇血流量較大、血流速度較快的一側。

1.3 手術方法

采用同期手術，分為2組同時進行，一組行腫瘤切除和周圍淋巴結清掃術，另一組行腹壁淺動脈穿支皮瓣制備和分離。腫瘤切除術遵循“無瘤”原則，向周圍擴大清掃，切除時盡量向血管遠端分離，保留優質血管及分支，以備皮瓣修復吻合所用。皮瓣制備組根據術前CDUS監測結果指導設計皮瓣方案，在腹股溝韌帶中點沿韌帶走向做一4cm左右切口，分離組織后可見腹壁淺動脈，動作要輕柔，防止損傷動脈，同時應根據術前CDUS監測的血管分支數量、位置及走向依次分離，觀察動脈搏動情況，注意保護各交通支，記錄各交通支位置及數量，利用游標卡尺測量各主要血管（一般管徑＞0.5mm以上）管徑，準確記錄，與術前CDUS監測情況作比較，根據腫瘤切除部位軟組織缺損情況及穿支走向，對術前根據CDUS監測結果所設計皮瓣方案進行細化調整設計，結扎遠端血管后掀起深筋膜皮瓣，斷蒂移植與腫瘤缺損創面，進行逐個血管顯微吻合，觀察各動靜脈血供情況，確認血運良好后，運用美容縫合技術縫合皮瓣，并關閉供皮區創面。術后保持頭高制動仰臥位，避免移植皮瓣及周圍組織受壓，密切觀察皮瓣顏色、溫度、皮紋改變，每日運用CDUS監測皮瓣血運，避免血栓形成、皮瓣積液等并發癥，及時給與抗感染、抗凝、抗痙攣治療，促進創面愈合和皮瓣成活。

1.4 評價指標及隨訪

術后3個月進行隨訪，檢查腫瘤切除情況，評價移植皮瓣存活情況及存活質量，包括受皮區外觀、皮瓣顏色、切口瘢痕情況，以及供皮區切口瘢痕情況，了解患者對整形修復效果及瘢痕程度滿意度等。將術前CDUS監測所得淺表供皮區血管數量與術中實際數量比較，主要營養動脈管徑與術中解剖測量值進行比較，統計術前CDUS監測血管檢出率、監測靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值等。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，檢出血管數量、血管檢出率、監測靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值等用百分比（%）表示；主要營養動脈管徑以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本組43例接受淺動脈穿支皮瓣修復的患者中，乳腺癌皮瓣修復29例，口腔癌皮瓣修復14例；均實施腹壁淺動脈皮瓣修復。3例術后2d出現動脈血管危象，經CDUS監測發現吻合口處出現栓子形成，經溶栓治療后2例恢復正常，1例行清除血栓后再次吻合修復，最終所有皮瓣均存活。術前根據CDUS監測結果，預測供皮面積為4.8cm×6.4cm～9.7cm×8.9cm，術中實際供皮面積為4.9cm×6.7cm～10.05cm×9.1cm。

2.2 術前CDUS 監測靈敏度、特異度等情況

本組43例接受淺動脈穿支皮瓣修復的患者，術前在淺表供皮區CDUS監測中共監測到159支穿支血管，其中動脈92支，靜脈67支，其中28支穿支血管初測只有點狀信號，后經連續掃查及位置推測確定，每條血管有1～4條穿支。術前CDUS監測的監測靈敏度為84.21%，特異度為100%，陽性預測值為100%，、陰性預測值均為45.45%。見表1。

表1 術前CDUS 監測結果與術中探查實際情況比較

2.3 術前CDUS 監測淺表供皮區主要營養血管管徑與術中實際測量值比較

術前CDUS監測供區主要營養血管管徑與術中實際解剖測量值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 術前CDUS 監測淺表供皮區主要營養血管管徑與術中實際測量值比較（±s ）

表2 術前CDUS 監測淺表供皮區主要營養血管管徑與術中實際測量值比較（±s ）

2.4 術后隨訪情況

術后移植皮瓣血供良好，無皮瓣壞死現象，43例移植皮瓣均存活，隨訪3～15個月，患者腫瘤未復發、轉移，患者對移植皮瓣瘢痕及供皮區瘢痕效果均能接受。

3 討論

目前手術切除是臨床治療乳腺癌及口腔癌的主要治療手段，但由于保證治療的“無瘤”效果，往往導致軟組織缺失面積較大，不僅增加患者創傷，而且對切除局部部位功能和外觀造成嚴重影響，因此在保證腫瘤治療效果的同時，盡可能的修復缺損組織，對促進局部功能恢復、美容效果及患者身心健康均具有重要意義。隨著顯微外科的發展，皮瓣移植修復在大面積軟組織缺損治療中發揮著重要作用，而術前皮瓣監測及設計是保證皮瓣質量和移植修復效果的關鍵。

腹部處于人體中下部，且位置較為隱蔽，與口腔或乳腺原發病灶部位較遠，部位平整且面積較大，可滿足不同需求面積的組織修復，是軟組織皮瓣修復的優良供區，張敬良等[5]學者曾稱腹部為軟組織皮瓣修復良好的“泳褲供區”，對其在美容整形修復領域的重要作用給予高度肯定。我們在臨床實際應用過程中認為腹部淺表穿支皮瓣在軟組織缺損整形修復中的優點有以下幾點：（1）下腹部面積大、血供豐富，利于皮瓣設計和移植，有效保證受皮區血液供應和皮瓣存活。（2）下腹部位置較隱蔽，術后瘢痕形成不明顯，對整體美容效果影響較小，且并發癥較少。（3）皮瓣動靜脈穿支豐富，還有脂肪層的淺靜脈，利于吻合，同時還可根據受皮區需要對皮瓣進行顯微削薄，明顯減少術后皮瓣臃腫，利于局部功能恢復。（4）在皮瓣切取時僅涉及腹壁肌肉，皮瓣僅位于腹壁深筋膜淺面，供皮后無腹腔感染或腹壁疝風險。（5）皮瓣切取可選擇余地大，可根據病灶部位軟組織缺損大小及血供特點設計皮瓣，應用較靈活。（6）皮瓣供給部位距原發病灶部位較遠，在皮瓣切取移植過程中有效避免腫瘤種植，有效降低腫瘤復發風險。因此，近幾年下腹部淺表穿支皮瓣受到較多學者的青睞，成為主要皮瓣供區之一。但有良好供皮區只是修復重建成功的基礎條件之一，正如Salibian等[6]學者所言，修復重建工作總是面臨眾多持久的挑戰，而以供區損傷最小化，換取受區皮瓣存活率和修復效果最大化是不變的基本原則，如何遵守原則并戰勝挑戰，術前供皮區穿支血管定位，以及其與周圍組織和皮瓣中走向和分布，是皮瓣設計和盡可能減少個體差異和解剖差異對手術不確定性的保障，因此術前對供皮區監測和評估尤為重要。

高頻彩色多普勒超聲儀是目前臨床廣泛應用的一種檢查方法，具有操作簡單、無創性、費用低廉等優點，對深部組織及血管和血流峰值速度的監測具有一定優勢，Mueller等[7]報道顯示，多普勒超聲在頭頸部帶蒂血管游離皮瓣重建中的良好效果，但Prantl等[8]報道指出多普勒超聲檢查在皮瓣監測中存在一些缺陷。本研究將多普勒超聲監測應用于淺表供皮區皮瓣評估，以指導皮瓣設計，收到良好效果，本研究結果顯示，術前CDUS監測供區皮瓣的監測靈敏度為84.21%，特異度為100%，陽性預測值為100%，、陰性預測值均為45.45%，明顯高于王棟等[9]研究的57%的靈敏度和25%的陰性預測值，分析原因，可能與研究樣本量和供皮區不同有關，但兩研究的特異性和陽性預測值均為100%，說明CDUS監測在皮瓣供區監測中具有良好應用價值。同時本研究結果還顯示，術前CDUS監測供皮區主要營養血管管徑與術中實際測量值一致，差異無統計學意義，隨訪結果顯示，所有皮瓣均存活，供皮區和受皮區均無明顯并發癥，患者對瘢痕形成和整形效果均滿意，局部功能恢復效果良好，也證實了CDUS監測在皮瓣評估中的積極作用，與Shintani等[10]報道結果一致。

在本研究臨床應用中，CDUS監測的確存在一些缺陷：（1）對于管徑＜0.5mm的血管，CDUS監測不易探測到血流信號，容易造成遺漏。（2）對于較肥胖患者，腹部脂肪層較厚，影響營養血管及穿支定位準確性。（3）受超聲醫生臨床經驗和超聲探頭大小的限制，在髂腹區旋髂淺動脈和腹壁淺動脈外側支不易辨認，在臍周區腹壁下動脈穿支和淺動脈外側支不易辨認。（4）CDUS監測圖像為平面圖，缺乏立體直觀信息，導致臨床醫生不易理解。（5）CDUS監測針對腹壁淺動脈主干展現較好，而對于血管穿支及其走向的監測往往信號較弱，容易產生偏離。針對于上述缺陷，作者認為應通過以下幾點進行改善：（1）針對CDUS監測較細血管和穿支走向是信號弱的問題，臨床應根據具體情況選擇多種監測方法相結合，如提-壓監測法、輕觸法等，以提高檢測準確度。（2）對于部分血管難以辨認和定位的問題，臨床應相對固定CDUS監測人員，選取臨床經驗豐富的超聲技師作為皮瓣監測首席技師，盡可能減少因臨床經驗差別造成的監測誤差。（3）對于CDUS監測圖像缺乏立體感，臨床醫師不易理解的問題，在CDUS監測時臨床醫師與超聲技師同時在場，現場在超聲圖像中進行分析討論，及時對臨床醫師的疑問進行解答和補充監測，為皮瓣設計提供全面資料。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲可精確評估淺表供皮區血供情況，對移植皮瓣主要營養血管的選擇檢測具有較高靈敏度和特異性，可作為術前皮瓣設計的重要參考手段，臨床應根據實際情況，采取相應措施和方法彌補其缺陷，以提高臨床應用價值。