420nm 強脈沖光結合水光注射治療中重度痤瘡的有效性及對GAGS 評分的影響研究

鄭燕萍，朱 凌，吳澤升

（1.中山市博愛醫院皮膚科，廣東 中山，528400；2.中山市博愛醫院整形科，廣東 中山，528400）

痤瘡屬于一種慢性炎癥性皮膚病，好發于青少年，患者多出現粉刺、丘疹、膿皰、囊腫等不良癥狀。中重度痤瘡患者，病情易復發，治愈難度較大，且容易出現炎癥后紅色印痕、色素沉著甚至痤瘡瘢痕 (3%-7%)，對其生活帶來極大困擾，嚴重危害患者身心健康[1-2]。因此，及時采取有效的治療措施，對于緩解患者癥狀，改善面部容貌，提高患者生活質量具有十分重要的作用。420nm強脈沖光通過穿透患者皮膚，可損傷其細菌的細胞膜，從而有效殺滅痤瘡丙酸桿菌[3]，在痤瘡治療應用中很成熟。水光注射主要是利用負壓技術，為皮膚提供相應的營養物質、治療藥物，使其實現精準化的治療，輔助改善患者皮膚屏障、減少色素沉著等問題。但臨床有關兩種治療方式聯合應用效果，研究較少，基于此，本文作者隨機選擇我院2018年1月-2020年1月收治的94例患者，展開以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機樣本抽樣法，我院（2018年1月-2020年1月）收治的中重度痤瘡患者94例，隨機分為對照組、觀察組，各47例，對照組：男性29例、女性18例，年齡17-29歲，平均（23.00±2.12）歲，病程1-9年，平均（5.00±2.12）年，中度痤瘡12例、重度痤瘡35例；觀察組：男性28例、女性19例，年齡18-29歲，平均（23.50±2.11）歲，病程2-8年，平均（5.00±2.11）年，中度痤瘡11例、重度痤瘡36例；兩組患者臨床資料差異不顯著（P＞0.05）。本研究經過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準：①符合痤瘡（Pillsbury）改良分級的Ⅱ-Ⅳ級者；②年齡介于17-29歲之間者；③具有粉刺、丘疹、囊腫等不良癥狀者；④患者自愿參與此研究，且簽署同意書者。

1.2.2 排除標準：面部有傷口、合并皰疹、疣等其他嚴重皮膚疾病者；②具有光過敏史者；③有瘢痕體質的患者；④近期在陽光下進行暴曬者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥具有精神類疾病，無法正常進行溝通交流者。

1.3 方 法

1.3.1 治療儀器及藥物

激光/光子復合彩光工作站（LovelyⅡ 以色列飛頓醫療激光公司），選擇420 手具；水光電子注射儀（得瑪莎 韓國Panace 公司）；注射用透明質酸2.5ml（潤百顏 華熙生物科技股份有限公司 備案號：魯濟械備2014117 號 生產批號:58224106）。

1.3.2 治療方法

治療前對患者面部情況及皮膚類型進行詳細評估，選擇合適參數。對照組：單純使用強脈沖光治療：清潔皮膚，對患者面部痤瘡情況進行拍照記錄存檔，選擇420nm 強脈沖光手具。患者仰臥位，在面部皮損處，涂抹適量的凝膠，將脈寬設置為35-40ms，能量設置為10-13J/cm2進行治療，紅斑重疊小于10%，其皮損的終點反應為：出現輕度的紅斑或痤瘡變暗紅，治療后清洗并冰敷20min。每周治療1 次，連續治療8 周。

觀察組：采用420nm強脈沖光聯合水光注射治療：強脈沖光治療方式與對照組相同，強脈沖光治療后的第4周和第8周分別進行水光注射治療：治療前，清潔皮膚，拍照存檔。面部予涂抹復方利多卡因乳膏，覆蓋保鮮膜，時間60min左右。清除乳膏，常規消毒脫碘，將水光注射儀套上無菌套膜水光槍頭，調試儀器模式為Dose、Veryfast、負壓30%，定點給藥量0.0179～0.0208ml，針長0.8～1.2mm，選擇注射用透明質酸2.5ml，依次對患者下頜、面頰、太陽穴、眼周、額頭等部位進行注射，注射深度約為1.0mm左右，治療中用無菌紗布輕輕按壓皮膚表面滲出液。術后予冷敷20min。兩組患者均囑咐治療后嚴格做好防曬及保濕工作。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療總有效率判定標準

療效指數=（治療前GAGS 評分-治療后GAGS 評分）/治療前GAGS 評分。治愈：患者粉刺、丘疹、囊腫等不良癥狀消失，療效指數在90%及以上。有效：癥狀顯著改善，療效指數介于60%-89%之間。無效：癥狀未發生任何變化，療效指數在19%及以下。治療總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%[4-6]。

1.4.2 血清因子檢測方法

于患者治療前后，抽取其空腹靜脈血，檢測血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8）水平。

1.4.3 皮膚屏障功能判定方法

于治療前后，選擇皮膚檢測儀（生產廠家：安德集團）對兩組患者的表皮含水量、紅斑數量、經皮水分流失量（TEWL）進行測量，連續治療3 次，取平均值。

1.4.4 痤瘡綜合分級判定方法

依據GAGS 評分標準，共包括前額、左右頰、鼻部、胸及上背等6 個區域，采取0-4 分制，最終分值在1-18 分之間為輕度，處于19-30 分之間為中度，處于31-38 分之間為重度，39 分以上為極重[7]。

1.4.5 并發癥發生率

痤瘡結束治療后2 周復診評估，并發癥發生率=紅印發生率+色素沉著發生率+瘢痕發生率。

1.5 統計學分析

采用統計學軟件SPSS22.0對本文研究數據進行分析，以[n（%）]表示計數資料，行正態性檢驗，若符合正態分布，以χ2檢驗，以（±s）表示計量資料，行正態性檢驗，若符合正態分布，以t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率比較

對照組總有效率為82.98%，觀察組為97.87%。觀察組患者痤瘡癥狀改善效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1：

2.2 兩組血清因子、GAGS 評分比較

治療前，兩組血清因子（TNF-α、IL-8）、GAGS評分對比無明顯差異（P＞0.05）；治療后，同組血清因子水平、GAGS評分均較治療前均明顯下降（P＜0.05），且觀察組下降程度更明顯（P＜0.05）。詳見表2：

2.3 兩組皮膚屏障功能比較

治療前，兩組皮膚屏障功能對比，P＞0.05；治療后，觀察組患者皮膚含水量明顯高于對照組，且紅斑數量及經皮失水量明顯減少（P＜0.05）。詳見表3：

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。聯合治療有助于減少紅印、色素沉著及瘢痕的發生。詳見表4。部分患者治療后出現不同程度的炎癥后紅印、繼發性色素沉著，囑其加強防曬，3～6個月后均自然消退；少數出現瘢痕的患者予積雪苷乳膏外用后，3～6個月后都有所改善，其中1例6個月后行點陣激光治療，改善效果明顯。

2.5 觀察組患者治療前后面部情況見圖1、圖2：

3 討論

痤瘡發病機制主要與皮脂腺分泌旺盛、毛囊皮脂腺導管角化異常、細菌增殖、炎癥和免疫反應等因素相關。好發于青少年，青春期人體內的雄激素水平顯著升高，皮脂腺發育加快，產生大量皮脂，增加痤瘡發生的風險[8]。對于中重度痤瘡，既往臨床多應用藥物治療，常予系統性抗生素、維A酸類藥物等，可取得一定療效，但需長期服用，患者極易出現口干、肝臟系統疾病等不良反應，且耐藥性逐漸增強，導致治療效果不佳，有待進一步改善[9-11]。物理療法是臨床上逐漸推廣的一種治療痤瘡疾病有效的方法，具有快速、安全性高、接受度高等優勢，在治療痤瘡疾病中的應用越來越廣，取得良好的效果[12-13]。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]

表2 兩組血清因子、GAGS 評分比較(± s)

表2 兩組血清因子、GAGS 評分比較(± s)

備注：與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05.

表3 比較兩組的皮膚屏障功能(± s)

表3 比較兩組的皮膚屏障功能(± s)

備注：與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05.

圖1 治療前

圖2 治療后

強脈沖光在臨床治療痤瘡上療效肯定。應用420nm強脈沖光治療，可有效穿透患者的皮膚，激發痤瘡丙酸桿菌代謝產物，致使其釋放一定的具有細胞毒性的單態氧，從而對其細菌細胞膜產生損傷，有效殺滅痤瘡丙酸桿菌，且可抑制皮脂腺的分泌，有效緩解患者病情[14-15]。此外，其光子所產生的熱量，可起到擴張毛孔的作用，從而可有效將毛囊內的各種炎癥反應物進行清除，進一步提高治療效果。且熱馳豫的時間更低，不會對其周圍的組織造成損傷，安全性高。TNF-α、IL-8主要由單核-巨噬細胞產生，介導啟動固有免疫應答的關鍵，可有效促進炎癥細胞的趨化、誘導細胞增殖，啟動炎癥級聯反應。有研究發現，痤瘡患者血清TNF-α和IL-8等炎癥遞質參與了痤瘡的發病。本文研究發現，經過治療后，兩組的血清因子水平有明顯的降低，且觀察組的更低，可能是由于聯合治療可對患者FGFR2b產生抑制，從而可有效抑制TNF-α的表達[16]。研究反映了聯合治療可有效殺死細菌，更明顯抑制皮膚炎癥反應，降低GAGS評分，提高臨床治療有效率。

水光注射治療可以保持皮膚的完整性，為表皮輸送基底營養，激活細胞，修復受損組織，刺激皮膚自愈能力。注射的透明質酸通過補充水分，修復皮膚屏障而促進皮膚色素的代謝。研究發現，治療后觀察組的表皮含水量明顯高于對照組，且紅斑數量、經皮水分流失量比對照組的低，說明合并水光治療，可以改善皮膚屏障功能，減少水分丟失，提高表皮含水量，減輕炎癥性紅斑。中重度痤瘡的不良并發癥，輕則炎癥后紅色印痕、色素沉著，重則留下萎縮性瘢痕，影響面容，困擾患者。我們在治療結束后2周復診隨訪發現，觀察組的不良并發癥發生率明顯比對照組低。說明420nm聯合水光治療可以促進激光術后及炎癥后皮膚的修復自愈，減少紅印、色素沉著及瘢痕的形成。

表4 兩組的并發癥比較[n（%）]

臨床上，利用強脈沖光選擇性光熱作用來治療疾病，同時治療不當也可能出現灼傷、紫癜、色素沉著等并發癥。因此，Ⅲ、Ⅳ型深色皮膚的痤瘡患者治療時應注意從較低能量開始，適當延長脈寬，避免灼傷皮膚，術后嚴格防曬避免色素沉著。光熱作用也極易帶走皮膚水分，激光后易出現皮膚干燥，因此聯合組在激光后聯合水光注射玻尿酸治療，正好增加皮膚水分，起到更佳的保濕修復作用，研究結果也說明了聯合治療可增加表皮含水量。痤瘡炎癥性紅印及色素沉著在臨床較為常見，往往后期要采取其他的光電輔助治療。我們發現在水光注射過程中，在皮損比較集中的位置，適當增加注射深度及密度，可促進局部皮膚修復，明顯淡化紅印及色素沉著。而少數出現瘢痕均為膿腫、囊腫數量較多的重度痤瘡患者，說明皮膚炎癥反應過度，修復不及時，可能留下不可逆的并發癥，因此我們倡導中重度痤瘡應早期積極聯合治療，盡快抑制炎癥，避免瘢痕形成。

綜上所述，420nm強脈沖光聯合水光注射治療中重度痤瘡，不僅可有效殺死細菌，明顯抑制炎癥反應，降低GAGS評分，而且可促進患者皮膚屏障功能修復，降低不良并發癥的發生。聯合治療安全性較高，臨床療效佳，值得推廣。